護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告

護(hù)理平安與不良事件報(bào)告廣東省婦幼保健院

阮景病人平安是醫(yī)療的根本原那么是質(zhì)量管理的核心

全球面臨患者安全問(wèn)題的挑戰(zhàn)2004年WHO—患者平安世界聯(lián)盟患者平安國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀近年來(lái)關(guān)于患者平安問(wèn)題已成為世界各國(guó)醫(yī)院質(zhì)量管理主要關(guān)注的焦點(diǎn)，患者平安是全世界醫(yī)院共同面對(duì)的問(wèn)題，受到各個(gè)國(guó)家與世界衛(wèi)生組織的廣泛關(guān)注?；颊咂桨矅?guó)內(nèi)外現(xiàn)狀

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在美國(guó)、加拿大、新西蘭、澳大利亞、英國(guó)等國(guó)，住院患者發(fā)生醫(yī)療事故的比例在2.9%～16.6%，其中導(dǎo)致患者死亡占3%～13.6%，2.6～16.6%導(dǎo)致患者永久傷殘，而這些事故中的27%～51%是應(yīng)該可以預(yù)防的?；颊咂桨驳膰?guó)際趨勢(shì)—美國(guó)據(jù)美國(guó)哈佛大學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：

4%的住院患者遭受某種不良事件的傷害，70%的不良事件導(dǎo)致暫時(shí)性功能失能，14%的異常事件導(dǎo)致死亡。每年約44,000－98,000的美國(guó)人因?yàn)獒t(yī)療行為死亡十大死因第8位(高于乳癌,交通事故,艾滋病)國(guó)家花費(fèi):290－380億美元/年

(摘自InstituteofmedicineUS1999)美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)鑒聯(lián)合會(huì)〔簡(jiǎn)稱(chēng)JCAHO)于每年六月會(huì)公布下年度病人平安之目標(biāo)，且每年會(huì)針對(duì)前一年所列的目標(biāo)及建議評(píng)值醫(yī)院整體遵循程度?；颊咂桨驳膰?guó)際趨勢(shì)—美國(guó)患者平安的國(guó)際趨勢(shì)—英國(guó)英國(guó)衛(wèi)生部在2000年報(bào)告估計(jì)，住院患者中不良事件發(fā)生率約10%，一年約發(fā)生不良事件850000件，英國(guó)僅由此而延長(zhǎng)住院發(fā)生的費(fèi)用一年達(dá)20億英鎊，國(guó)家衛(wèi)生部門(mén)支付訴訟索賠額每年約4億英鎊。2000年6月英國(guó)國(guó)家健康照護(hù)機(jī)構(gòu)(NationalHealthService)也發(fā)表一份類(lèi)似的調(diào)查報(bào)告〞AnOrganizationwithaMemory〞指出1999年當(dāng)年，至少有400名英國(guó)人死于醫(yī)療所造成的傷害，同時(shí)將近10,000人曾因藥物而產(chǎn)生嚴(yán)重反響或后遺癥。英國(guó)政府在2001年7月正式成立國(guó)家病患平安機(jī)構(gòu)(NationalPatientSafetyAgency)負(fù)責(zé)全國(guó)醫(yī)療不當(dāng)事件的信息收集及分析，并由教育訓(xùn)練推廣與改善活動(dòng)來(lái)降低醫(yī)療損失?；颊咂桨驳膰?guó)際趨勢(shì)患者平安——世界性重要議題醫(yī)療過(guò)失、事故發(fā)生率1999年美國(guó)相關(guān)調(diào)查說(shuō)明其他人員〔其中30%-50%事故中，有2%由護(hù)士引起〕患者平安——世界性重要議題衛(wèi)生部2007年對(duì)全國(guó)696所醫(yī)院的調(diào)查發(fā)生護(hù)理過(guò)失的類(lèi)別給藥錯(cuò)誤（包括劑量錯(cuò)誤、途徑錯(cuò)誤）

操作失誤發(fā)生壓瘡管道脫出病人跌倒墜床服務(wù)態(tài)度不好引發(fā)糾紛等患者平安——國(guó)內(nèi)關(guān)注2006年國(guó)際護(hù)士節(jié)主題

衛(wèi)生部醫(yī)院管理年核心內(nèi)容

2009年衛(wèi)生部醫(yī)院管理年

保證安全的護(hù)士配置，保障患者的生命安全保障醫(yī)療安全

患者安全目標(biāo)

護(hù)理不良事件

構(gòu)建良性平安文化

——個(gè)人觀看待不良事件存在的缺陷傳統(tǒng)觀點(diǎn)：管理者持“個(gè)人觀〞看待與解決不良事件，是由個(gè)人原因如遺忘、粗心大意等引起，防范對(duì)策為點(diǎn)名批評(píng)、通報(bào)、懲罰等存在弊端：個(gè)人問(wèn)題與整個(gè)系統(tǒng)平安隔裂，不良事件的隱瞞，不能分享經(jīng)驗(yàn)構(gòu)建良性平安文化

——個(gè)人觀看待不良事件存在的缺陷將個(gè)體行為與組織系聯(lián)系割裂開(kāi)來(lái)，忽略了“最好的人也會(huì)犯錯(cuò)”

“相同的錯(cuò)誤多次發(fā)生”僅僅指責(zé)當(dāng)事人，形成“責(zé)備文化”氛圍阻礙了更為安全行為的追求阻礙了系統(tǒng)對(duì)差錯(cuò)的防范構(gòu)建良性平安文化

——用系統(tǒng)觀看待不良事件構(gòu)建良性平安文化

——用系統(tǒng)觀看待不良事件犯了錯(cuò)誤的人是否該受罰傳統(tǒng)觀念：衛(wèi)生行業(yè)的人不應(yīng)該犯錯(cuò)誤，犯了錯(cuò)誤就是可恥的，犯錯(cuò)誤的人應(yīng)該受到處分?，F(xiàn)代觀念：批評(píng)和責(zé)備個(gè)人對(duì)整個(gè)系統(tǒng)的改進(jìn)沒(méi)有任何積極作用，錯(cuò)誤會(huì)此起彼伏，不利于同樣錯(cuò)誤的預(yù)防。醫(yī)務(wù)人員能不能犯錯(cuò)誤的問(wèn)題傳統(tǒng)觀念：醫(yī)務(wù)人員是不應(yīng)該犯錯(cuò)誤的，也是不允許犯錯(cuò)誤的現(xiàn)代觀念：人都是有缺點(diǎn)的，是人就會(huì)犯錯(cuò)誤的，不管他們受到多么好的訓(xùn)練，他們都會(huì)犯錯(cuò)誤，醫(yī)務(wù)人員也不例外。病人平安是否就是提醒人們更加小心的問(wèn)題傳統(tǒng)觀念：病人平安就是提醒人們更加小心。現(xiàn)代觀念：醫(yī)務(wù)人員是世界上最小心的人，在95%的情況下錯(cuò)誤不是因?yàn)椴恍⌒幕虿粔蜃⒁舛l(fā)生的，而是系統(tǒng)本身存在的問(wèn)題。

構(gòu)建良性平安文化

——用系統(tǒng)觀看待不良事件護(hù)理平安反思“錯(cuò)誤的原因主要在于系統(tǒng)的問(wèn)題而非人的非正常行為。〞“人們犯錯(cuò)誤在所難免，意料之中，即使是在最理想的組織里。〞美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所1999年11月發(fā)表著名的報(bào)告：“錯(cuò)誤人人皆有——構(gòu)建一個(gè)更平安的保健系統(tǒng)〞孰能無(wú)錯(cuò)創(chuàng)立更加平安的醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)構(gòu)建良性平安文化

——用系統(tǒng)觀看待不良事件由于護(hù)理效勞復(fù)雜性，多種因素影響護(hù)理過(guò)失的發(fā)生率，即有人為因素，又有系統(tǒng)因素。因此，當(dāng)出現(xiàn)護(hù)理過(guò)失事件時(shí)，必須綜合考慮這兩方面因素，運(yùn)用個(gè)人觀、系統(tǒng)觀兩種方法對(duì)護(hù)理過(guò)失事件進(jìn)行分析和處理。構(gòu)建良性平安文化

——用系統(tǒng)觀看待不良事件人儀器、設(shè)備環(huán)境工作流程、管理體系不良事件不良事件的發(fā)生是復(fù)雜多因素作用的結(jié)果構(gòu)建良性平安文化

——用系統(tǒng)觀看待不良事件事故的發(fā)生是多重錯(cuò)誤或疏漏接連發(fā)生的結(jié)果執(zhí)行錯(cuò)誤放置錯(cuò)誤核對(duì)錯(cuò)誤擺藥錯(cuò)誤構(gòu)建良性平安文化

——用系統(tǒng)觀看待不良事件重大傷害事件僅為冰山一角潛在10-30件中、輕度傷害以及300-600件隱患事件

不良事件報(bào)告系統(tǒng)構(gòu)建思路如何減少乳酪上存在的漏洞如何找到冰山下隱藏的事件注：由本圖的相關(guān)性可以看出醫(yī)療錯(cuò)誤及醫(yī)療不良事件不代表就是醫(yī)療過(guò)失，因此應(yīng)建立通報(bào)系統(tǒng)以解決系統(tǒng)設(shè)計(jì)及人為誤失的局部認(rèn)識(shí)不良事件報(bào)告系統(tǒng)醫(yī)療錯(cuò)誤醫(yī)療不良事件無(wú)傷害事件跡近錯(cuò)失醫(yī)療過(guò)失可預(yù)防性無(wú)法避免的

警訊事件醫(yī)療異常事件分類(lèi)圖認(rèn)識(shí)不良事件報(bào)告系統(tǒng)

從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)是病人平安的第一步不以懲罰為手段的異常事件報(bào)告系統(tǒng)是建立平安醫(yī)療體系的第一步。美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所報(bào)告不良事件——世界關(guān)注

報(bào)告不良事件——世界關(guān)注構(gòu)建良性平安文化

——用系統(tǒng)觀對(duì)待不良事件SHEL模式對(duì)平安防范作用〔日本〕S：護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力H：護(hù)理工作場(chǎng)所E：臨床環(huán)境L：相關(guān)當(dāng)事人及他人應(yīng)用SHEL模式，了解事故原因及事故發(fā)生的影響因素，制定防止事故發(fā)生的對(duì)策，降低事故發(fā)生。報(bào)告不良事件——國(guó)內(nèi)關(guān)注

報(bào)告不良事件——國(guó)內(nèi)關(guān)注重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故國(guó)家強(qiáng)制性上報(bào)不良事件以醫(yī)療內(nèi)部登記報(bào)告制度為主報(bào)告不良事件——國(guó)內(nèi)關(guān)注報(bào)告不良事件——國(guó)內(nèi)關(guān)注目前我國(guó)醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)建設(shè)情況

不良事件報(bào)告系強(qiáng)制性報(bào)告系統(tǒng)自愿報(bào)告系統(tǒng)重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度醫(yī)療過(guò)失事故報(bào)告系統(tǒng)醫(yī)院內(nèi)部護(hù)理不良事件自愿報(bào)告系統(tǒng)區(qū)域性∕全國(guó)性不良事件自愿報(bào)告系護(hù)理平安管理理念的轉(zhuǎn)變2006年醫(yī)療質(zhì)量檢查后，理念轉(zhuǎn)變由質(zhì)量控制為主轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)防為主“對(duì)病人平安來(lái)說(shuō)，醫(yī)療過(guò)失的報(bào)告是非常重要的，通過(guò)報(bào)告可以使各醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享經(jīng)驗(yàn)，互相學(xué)習(xí)〞。JCI高級(jí)參謀海倫·侯森博士建立不良事件報(bào)告制度第一階段：成立質(zhì)控科，制定不良事件報(bào)告制度，通過(guò)不良事件分析改進(jìn)提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量在院內(nèi)大規(guī)模的宣傳不良事件報(bào)告的好處及重要性，如可以提前預(yù)警事故的苗頭，減少投訴和糾紛，防止同類(lèi)錯(cuò)誤的再犯在辦公自動(dòng)化系統(tǒng)中設(shè)置不良事件報(bào)告流程，制作網(wǎng)絡(luò)的報(bào)告表格，建立不良事件報(bào)告制度反思：2007年1-6月份不良事件報(bào)告的例數(shù)較少人犯了過(guò)失，誰(shuí)都想隱瞞。大家還沒(méi)有消除思想上的顧慮無(wú)論是自愿報(bào)告，還是強(qiáng)迫報(bào)告，報(bào)告了以后會(huì)不會(huì)有什么懲罰報(bào)告系統(tǒng)出問(wèn)題，在將事件反響當(dāng)時(shí)科室時(shí)沒(méi)有隱去報(bào)告人報(bào)別人科室的多，醫(yī)療、護(hù)理不良事件少建立不良事件報(bào)告制度第二階段修定制度，改進(jìn)報(bào)告流程，簡(jiǎn)化不良事件報(bào)告表格填寫(xiě)時(shí)間建立報(bào)告不良事件獎(jiǎng)勵(lì)制度對(duì)報(bào)告人采取保密不是惡意觸犯制度，不追究當(dāng)事人責(zé)任將不良事件報(bào)告納入科室主任、護(hù)士長(zhǎng)績(jī)效考核工程中建立不良事件報(bào)告制度大力宣傳，讓院內(nèi)每個(gè)員工都有知曉不良事件報(bào)告制度每?jī)芍芤淮蔚闹袑痈刹奎c(diǎn)評(píng)上月發(fā)生的不良事件情況，通過(guò)一系列的措施，讓每個(gè)員工理解不良事件報(bào)告的概念，方式和管理文化請(qǐng)香港護(hù)理專(zhuān)家向護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理骨干講解不良事件報(bào)告促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)，以及香港同行的經(jīng)驗(yàn)，加深理解達(dá)成共同認(rèn)識(shí)當(dāng)事人或其他人員報(bào)告質(zhì)控科現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查質(zhì)控科提出改進(jìn)意見(jiàn)相關(guān)科室改進(jìn)不良事件院內(nèi)處理流程

建立不良事件報(bào)告制度本卷須知：報(bào)告流程必須簡(jiǎn)化取消科主任和護(hù)士長(zhǎng)審批環(huán)節(jié)要求現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，調(diào)查結(jié)果真實(shí)，不得調(diào)查最終處理權(quán)由科室主管完成保護(hù)報(bào)告人對(duì)所有事件必須有分析、跟蹤與落實(shí)對(duì)于共享的意見(jiàn)直接傳閱時(shí)征求當(dāng)事人意見(jiàn)，否那么，另行方式和流程傳閱局部問(wèn)題直接提出改進(jìn)建議，需要多部門(mén)協(xié)調(diào)的問(wèn)題召開(kāi)相關(guān)部門(mén)協(xié)調(diào)會(huì)建立不良事件報(bào)告制度第三階段改進(jìn)鼓勵(lì)性的不良事件報(bào)告系統(tǒng)方便快捷的報(bào)告方式：在KOA上網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；修訂不良事件報(bào)告制度，對(duì)于不良事件進(jìn)行分類(lèi)保護(hù)報(bào)告人：除處理部門(mén)外，其他人不知道報(bào)告者是誰(shuí)；根據(jù)事件的不同類(lèi)型給予不同的獎(jiǎng)勵(lì)；當(dāng)事人上報(bào)增加獎(jiǎng)勵(lì)幅度對(duì)重大不良事件隱瞞不報(bào)者給予處分降低醫(yī)療缺陷的處分級(jí)別。不良事件的分類(lèi)按事件的嚴(yán)重程度分4個(gè)等級(jí)〔中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)分類(lèi)〕：警告事件----非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。不良事件----在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。未造成后果事件----雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害隱患事件----由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。不良事件發(fā)生頻率的冰山示意圖隱患事件未造成后果事件不良事件警戒事件不良事件的報(bào)告跟進(jìn)流程不良事件報(bào)告的分析不良事件的名稱(chēng)；不良事件主要情況；相關(guān)人關(guān)系；發(fā)生部門(mén)；嚴(yán)重程度分析；發(fā)生時(shí)間；原因分析；共性的問(wèn)題；改進(jìn)的措施。每半年小結(jié)，每年大總結(jié)，每月周會(huì)匯報(bào)〔特別是警示作用的問(wèn)題〕改變護(hù)理管理理念處理原那么：對(duì)事，不對(duì)人。人誰(shuí)無(wú)過(guò)？過(guò)而能改，善莫大焉。沒(méi)有人愿意成心犯錯(cuò)。絕大多數(shù)過(guò)失產(chǎn)生的根本原因是潛伏在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)與系統(tǒng)過(guò)程中的患者平安“隱患〞。先從流程與系統(tǒng)層面尋找問(wèn)題、解決問(wèn)題、預(yù)防問(wèn)題再次發(fā)生。重視每一件小事，透過(guò)小事預(yù)防大問(wèn)題。不良事件---警示作用從教訓(xùn)中吸取經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故隱患或危險(xiǎn)狀況，提醒醫(yī)務(wù)人員在工作中注意防范，減少同類(lèi)不良事件的再次發(fā)生率。

不良事件報(bào)告在護(hù)理質(zhì)量管理中的作用流程再造警示作用發(fā)現(xiàn)隱患加強(qiáng)溝通信息共享質(zhì)量管理報(bào)告作用不良事件報(bào)告在護(hù)理質(zhì)量管理中的作用