社區(qū)獲得性肺炎

社區(qū)獲得性肺炎目錄010203040506070809定義病原學特點分類發(fā)病機制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷鑒別診斷治療CONTENT一、定義肺炎:指終末氣道，肺泡和肺間質的炎癥。病因:病原微生物、理化因素，免疫損傷、過敏及藥物。細菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一。社區(qū)獲得性肺炎(CAP):是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(含肺泡壁，即廣義上的肺間質)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內發(fā)病的肺炎。一、定義國內多項成人CAP流行病學調查結果顯示：肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國成人CAP的重要致病原。其次:流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌。二、成人CAP病原學特點肺炎鏈球菌藥物耐藥率大環(huán)內酯類藥物63.2%～75.4%阿奇霉素88.1%～91.3%克拉霉素88.2%口服青霉素24.5%～36.5%二代頭孢菌素39.9%～50.7%注射用青霉素1.9%三代頭孢菌素13.4%二、成人CAP病原學特點肺炎支原體藥物耐藥率紅霉素58.9%～71.7%阿奇霉素54.9%～60.4%二、成人CAP病原學特點注：我國肺炎支原體對大環(huán)內酯類藥物耐藥率高，但仍對多西環(huán)素或米諾環(huán)素、喹諾酮類抗菌藥物敏感。三、分類大葉性（肺泡性）肺炎小葉性（支氣管性）肺炎

間質性肺炎

環(huán)境解剖社區(qū)獲得性肺炎(CAP)

醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)三、分類病因細菌性肺炎非典型病原體所致肺炎:軍團菌、支原體、衣原體病毒性肺炎肺真菌病其他病原體所致肺炎理化因素所致肺炎肺炎是病原體入侵肺實質并在肺實質中過度生長超出宿主的防御能力導致肺泡腔內出現(xiàn)滲出物。病原體因素（毒力、菌量）。宿主因素:宿主防御功能出現(xiàn)缺陷、接觸到微生物毒性較強或者量較大。免疫應答受損（如HIV感染或高齡）或防御機制出現(xiàn)功能障礙。四、發(fā)病機制病原體可能會通過下列途徑引起CAP：口咽分泌物誤吸到氣管內。氣溶膠吸入:病毒性肺炎和非典型肺炎。肺外感染部位的血源傳播（例如右心感染性心內膜炎、肝膿腫等）也可引起CAP。極少情況下附近感染的病灶也可直接蔓延形成肺炎。四、發(fā)病機制四、發(fā)病機制大葉性肺炎以葉間胸膜為界，病變局限于葉、段。炎癥過程分4期，即充血期、紅色肝變期、灰色肝變期和消散期。小葉性肺炎表現(xiàn)為一個或多個肺小葉實變。因為滲出物（分泌物）重力作用，病變通常在肺底部或后部。病變界限不清楚，呈現(xiàn)較干的顆粒狀，灰紅色或黃色。有時病變影響整個肺小葉，而間隔的另一側肺組織完全正常。組織學上見化膿性中性粒細胞滲出物充滿支氣管、細支氣管和毗鄰肺泡。常見病原體為葡萄球菌、鏈球菌、流感嗜血杄菌、銅綠假單胞菌和大腸桿菌。間質性肺炎病灶呈斑片狀或彌漫性，單側或雙側性分布。肉眼觀肺實質呈現(xiàn)紅色和充血，無明顯實變，胸膜光滑，很少出現(xiàn)胸膜炎或胸腔滲液。鏡下炎癥過程累及肺間質（包括肺泡壁和支氣管血管周圍的結締組織）；肺間隔見單核細胞（淋巴細胞、漿細胞、組織細胞）浸潤；沒有明顯的肺泡滲出，但不少病例在肺泡腔內有蛋白樣物質。常見病原體包括肺炎支原體、病毒（呼吸道病、帶狀皰疹病毒）衣原體、考克斯體以及肺孢子菌等。四、發(fā)病機制五、臨床表現(xiàn)1．起病情況：

CAP大多呈急性病程，可因病原體、宿主免疫狀態(tài)和并發(fā)癥、年齡等不同而有差異。五、臨床表現(xiàn)2．胸部癥狀：咳嗽是最常見癥狀，伴有或不伴有咳痰。肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌等非典型致病原感染常表現(xiàn)為干咳、少痰。胸痛:肺炎累及胸膜時可出現(xiàn)胸痛，多為持續(xù)性隱痛，深吸氣時加重。胸悶、氣短和呼吸困難多提示病變范圍較廣、病情較重、合并大量胸腔積液或心功能不全等。咯血在CAP并不少見，多為痰中帶血或血痰，但較少出現(xiàn)大咯血。五、臨床表現(xiàn)肺炎鏈球菌感染鐵銹色痰肺炎克雷伯菌磚紅色痰金黃色葡萄球菌金黃色膿痰銅綠假單胞菌黃綠色膿痰典型細菌的痰五、臨床表現(xiàn)3．全身癥狀和肺外癥狀：發(fā)熱是最常見的全身癥狀，可伴有寒戰(zhàn)或畏寒。部分危重患者表現(xiàn)為低體溫。其他非特異癥狀:頭痛、乏力、食欲缺乏、腹瀉、嘔吐、全身不適、肌肉酸痛等。當出現(xiàn)感染性休克及肺外臟器受累的相應表現(xiàn)提示病情危重。某些特殊病原體感染,可全身多臟器受累。當肺炎患者伴有顯著的精神或者神經(jīng)癥狀（頭痛、譫妄、嗜睡、昏迷等）、多臟器功能損害、腹瀉、低鈉血癥、低磷血癥時，應警惕軍團菌肺炎可能。高齡CAP患者常常表現(xiàn)為精神不振、神志改變、食欲下降、活動能力減退等，需引起警惕。五、臨床表現(xiàn)4．體征：發(fā)熱患者常呈急性面容。呼吸衰竭時可有呼吸窘迫、發(fā)紺。感染性休克時可有低血壓、四肢末梢濕冷。病變范圍局限或無明顯實變時可無肺部陽性體征。有明顯實變時病變部位:觸診語顫增強;叩診濁音提示實變和/或胸腔積液;聽診可聞及支氣管樣呼吸音和干、濕啰音;胸腔積液體征。老年人心動過速比較常見。軍團菌肺炎可出現(xiàn)相對緩脈。六、輔助檢查1．血常規(guī)：細菌感染患者常表現(xiàn)為外周血白細胞計數(shù)和/或中性粒細胞比例增加，部分患者白細胞減少。細菌感染時出現(xiàn)顯著的外周血白細胞減少是病情危重、預后不良的征象。支原體和衣原體所導致的肺炎白細胞很少升高。紅細胞壓積可用作嚴重程度評分因子。六、輔助檢查2．C反應蛋白(CRP)：CRP是一種機體對感染或非感染性炎癥刺激產(chǎn)生應答的急性期蛋白，是細菌性感染較敏感的指標。病毒性肺炎CRP通常較低。CRP特異性差，需排除各種非感染性炎癥導致其升高的可能。CRP是肺炎進展的敏感標志物之一，持續(xù)高水平或繼續(xù)升高則提示抗菌治療失敗或出現(xiàn)并發(fā)癥（如膿胸、膿毒血癥）。3．氧合評估和動脈血氣分析：對老年CAP、有基礎疾病，特別是慢性心肺疾病、呼吸頻率增快的患者需要進行外周血氧飽和度檢查，必要時行動脈血氣分析了解氧合和酸堿平衡狀態(tài)。六、輔助檢查4．臨床生化：血清鈉和尿素氮可用于嚴重程度評分。慢性腎衰竭是CAP患者的重要死亡危險因素。慢性肝病是肺炎球菌肺炎住院患者出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的危險因素之一。肝腎功能是使用抗感染藥物的基本考慮因素。低鈉、低磷是軍團菌肺炎診斷的重要參考。六、輔助檢查5．胸部影像學：是診斷肺炎、判斷病情嚴重程度、推測致病原、評估治療效果的重要依據(jù)。在有CT設備條件時，下列情況可行胸部CT掃描檢查：普通胸片上病灶顯示不清者。懷疑肺內隱匿部位存在病變者。免疫抑制宿主肺炎。療效不佳的患者。重癥肺炎懷疑某些特殊致病原感染者。需要與非感染疾病進行鑒別者。六、輔助檢查1．社區(qū)發(fā)病。2．肺炎相關臨床表現(xiàn)：(1)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難及咯血。(2)發(fā)熱。(3)肺實變體征和(或)聞及濕性啰音。(4)外周血白細胞>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細胞核左移。3．胸部影像學檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤影、葉或段實變影、磨玻璃影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。

七、臨床診斷標準符合1、3及2中任何1項七、重癥CAP的診斷標準

主要標準：

(1)需要氣管插管行機械通氣治療；

(2)膿毒癥休克經(jīng)積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標準：(1)呼吸頻率≥30次/min；(2)氧合指數(shù)≤250mmHg(1mmHg＝0.133kPa)；(3)多肺葉浸潤；(4)意識障礙和(或)定向障礙；(5)血尿素氮≥7.14mmol/L；(6)收縮壓<90mmHg需要積極的液體復蘇。符合下列1項主要標準或≥3項次要標準八、鑒別診斷2．肺結核：多有全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、疲乏無力、體重減輕。病程多呈亞急性或慢性經(jīng)過。X線胸片或CT見病變多在上葉尖后段或下葉背段，多有衛(wèi)星灶。痰中可找到結核分枝桿菌。一般抗菌治療無效。1．急性氣管-支氣管炎：多無呼吸困難、肺部濕啰音，表現(xiàn)較輕。常與病毒性上呼吸道感染有關。胸部影像學檢查多正常。八、鑒別診斷3．肺癌：多無急性感染中毒癥狀，有時痰中帶血，血白細胞不高?？砂榘l(fā)阻塞性肺炎，經(jīng)抗生素治療炎癥消退后腫瘤陰影漸趨明顯，或可見肺門淋巴結腫大，有時出現(xiàn)肺不張。若抗生素治療后肺部炎癥不見消散，或消散后于同一部位再次出現(xiàn)肺部炎癥，應密切隨訪。4．肺血栓栓塞癥：多有靜脈血栓的危險因素，可發(fā)生咯血、暈厥，呼吸困難較明顯。X線胸片示區(qū)域性肺血管紋理減少，有時可見尖端指向肺門的楔形陰影。動脈血氣分析常見低氧血癥及低碳酸血癥。D-二聚體多有升高。CURB-65評分：C：意識障礙U：尿素氮（>7mmol/l）R：呼吸頻率（≥30次/分）B：血壓（收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg）年齡：年齡≥65歲九、治療住院標準：評分0～1分：原則上門診治療即可；2分：建議住院或在嚴格隨訪下的院外治療；3～5分：應住院治療。CAP經(jīng)驗性抗感染治療CAP目標性抗感染治療抗感染治療01輔助治療02初始治療后評估的內容及處理03九、治療時間依賴性抗菌藥物

青霉素類、頭孢菌素類、單環(huán)β-內酰胺類、碳青霉烯類。

根據(jù)半衰期1天多次給藥可獲得更好臨床療效。濃度依賴性抗菌藥物

氨基糖苷類、喹諾酮類。

通常每天1次用藥。(一)CAP經(jīng)驗性抗感染治療九、治療2016年指南對CAP經(jīng)驗性抗感染治療的推薦意見如下:1．首劑抗感染藥物爭取在診斷CAP后盡早使用。2.門診輕癥CAP患者，盡量使用生物利用度好的口服抗感染藥物治療。建議口服阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸治療；青年無基礎疾病患者或考慮支原體、衣原體感染患者可口服多西環(huán)素或米諾環(huán)素。3.住院的CAP患者，推薦單用β-內酰胺類或聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素、大環(huán)內酯類或單用呼吸喹諾酮類。(一)CAP經(jīng)驗性抗感染治療九、治療4．入住ICU的無基礎疾病青壯年罹患重癥CAP的患者，推薦青霉素類/酶抑制劑復合物、三代頭孢菌素、厄他培南聯(lián)合大環(huán)內酯類或單用呼吸喹諾酮類靜脈治療，而老年人或有基礎病患者推薦聯(lián)合用藥。5．有誤吸風險的CAP患者應優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、莫西沙星、碳青霉烯類等有抗厭氧菌活性的藥物，或聯(lián)合應用甲硝唑、克林霉素等。九、治療(一)CAP經(jīng)驗性抗感染治療6．年齡≥65歲或有基礎疾病(如充血性心力衰竭、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等)的住院CAP患者，要考慮腸桿菌科細菌感染的可能。此類患者應進一步評估產(chǎn)ESBL菌感染風險(有產(chǎn)ESBL菌定植或感染史、曾使用三代頭孢菌素、有反復或長期住院史、留置植入物以及腎臟替代治療等)，高風險患者經(jīng)驗性治療可選擇頭霉素類、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等。

(一)CAP經(jīng)驗性抗感染治療九、治療7．在流感流行季節(jié)，對懷疑流感病毒感染的CAP患者，推薦常規(guī)進行流感病毒抗原或核酸檢查，并應積極應用神經(jīng)氨酸酶抑制劑抗病毒治療，不必等待流感病原檢查結果，即使發(fā)病時間超過48h也推薦應用。流感流行季節(jié)需注意流感繼發(fā)細菌感染的可能，其中肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌及流感嗜血桿菌較為常見。(一)CAP經(jīng)驗性抗感染治療九、治療8．抗感染治療一般可于熱退2～3d且主要呼吸道癥狀明顯改善后停藥，但療程應視病情嚴重程度、緩解速度、并發(fā)癥以及不同病原體而異，不必以肺部陰影吸收程度作為停用抗菌藥物的指征。通常輕、中度CAP患者療程5～7d，重癥以及伴有肺外并發(fā)癥患者可適當延長抗感染療程。非典型病原體治療反應較慢者療程延長至10～14d。金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導致肺組織壞死，抗菌藥物療程可延長至14～21d。(一)CAP經(jīng)驗性抗感染治療九、治療一旦獲得CAP病原學結果，就可以參考體外藥敏試驗結果進行目標性治療。(一)CAP目標性抗感染治療九、治療1.氧療和輔助呼吸:住院CAP患者應及時評估血氧水平，存在低氧血癥的患者推薦鼻導管或面罩氧療，維持血氧飽和度在90%以上。但對于有高碳酸血癥風險的患者，在獲得血氣結果前，血氧飽和度宜維持在88%～92%。

2.糖皮質激素:糖皮質激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率，推薦琥珀酸氫化可的松200mg/d，感染性休克糾正后應及時停藥，用藥一般不超過7d。(二)CAP的輔助治療九、治療3.咳嗽、咳痰處理：

過于嚴重的咳嗽可能導致咳嗽暈厥、氣道痙攣等并發(fā)癥。對于肺炎早期和某些非典型肺炎，如果以干咳為主，可酌情使用鎮(zhèn)咳藥物。痰量過多或有膿痰時，患者可能會發(fā)生咳痰不暢，可予祛痰藥物、霧化治療降低痰液黏稠度促進排痰。體位引流、翻身拍背等物理療法可促進痰液引流。還應重視補充適當?shù)乃趾秃粑罎窕?。九、治?二)CAP的輔助治療4.發(fā)熱的處理5.其他：對有誤吸風險的患者，吞咽康復訓練、全口腔護理、改變進食的途徑（如鼻胃管）、避免長期留置鼻胃管等都能在不同程度上減少患者的誤吸。老年住院CAP患者應評估深靜脈血栓風險，必要時應用低分子肝素預防。(二)CAP的輔助治療九、治療1．初始治療評估內容：根據(jù)患者對初始治療的反應可分為治療