神經(jīng)重癥患者高鈉血癥

神經(jīng)重癥患者高鈉血癥

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院谷依雪

血清鈉離子濃度超過145mmol/l時(shí)稱為高鈉血癥中樞性高鈉血癥：體液中的電解質(zhì)受中樞神經(jīng)系統(tǒng)多重調(diào)節(jié)，中樞病變易引發(fā)高鈉血癥。概述

高鈉血癥分度輕度高鈉血癥

血清鈉離子濃度145-155mmol/l中度高鈉血癥血清鈉離子濃度155-160mmol/l重度高鈉血癥血清鈉離子濃度＞160mmol/l概述水鈉平衡的調(diào)節(jié)排鈉減少入鈉過多細(xì)胞外液滲透壓升高下丘腦滲透壓感受器興奮增強(qiáng)大腦皮層渴覺中樞產(chǎn)生渴覺下丘腦分泌垂體后葉釋放抗利尿激素增加腎小管集合管重吸收增強(qiáng)尿量減少飲水增加飲水不足失水過多水鈉平衡的調(diào)節(jié)下丘腦垂體分泌功能障礙

抗利尿激素ADH分泌減少促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素CRH/促腎上腺皮質(zhì)激素ACTH分泌增多發(fā)病機(jī)制

發(fā)病機(jī)制ADH分泌減少視上核和室旁核ADH分泌減少

遠(yuǎn)曲小管和集合管水通透性降低水重吸收減少中樞性尿崩癥高鈉血癥

發(fā)病機(jī)制CRH/ACTH分泌增多皮層或皮層下下丘腦和垂體CRH/ACTH醛固酮正中隆起邊緣系統(tǒng)或網(wǎng)狀系統(tǒng)整合中心脊髓及腦干周圍神經(jīng)

下丘腦滲透壓感受器受損ADH分泌減少渴感缺失視上核及其周圍渴感缺失發(fā)病機(jī)制高滲性治療甘露醇高滲鹽水發(fā)病機(jī)制甘露醇腎小管腔內(nèi)高滲對(duì)水鈉重吸收排水排鈉高滲鹽水排水排鈉入鈉入水

發(fā)病機(jī)制其它中樞性高熱機(jī)械通氣意識(shí)障礙發(fā)病機(jī)制癥狀復(fù)雜，缺乏特異性神志及認(rèn)知改變驚厥及癲癇發(fā)作錐體外系功能障礙：肌張力增高臨床表現(xiàn)出現(xiàn)及持續(xù)時(shí)間：入院即合并高鈉血癥

發(fā)生率：2.0-8.9%

持續(xù)時(shí)間4-56小時(shí)平均時(shí)間16.2小時(shí)住院后發(fā)生高鈉血癥

發(fā)生率：5.7-7.0%

持續(xù)時(shí)間4-89小時(shí)平均時(shí)間34.7小時(shí)臨床表現(xiàn)中樞性尿崩癥：下丘腦視上核和室旁核、垂體柄、垂體后葉中樞性尿崩診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.尿量多，尿量＞4L/d2.低比重尿，尿比重≤1.005，尿滲透壓≤200mOsm/kg.H2O3.血漿滲透壓≥300mOsm/kg.H2O4.禁水試驗(yàn)：尿量恒定，尿比重不超過1.015，尿滲透壓不超過血漿滲透壓5.禁水加壓試驗(yàn)：尿比重迅速上升≥1.018，尿滲透壓上升>9%，尿滲透壓/血漿滲透壓>1

伴隨癥狀渴感缺失：下丘腦視上核及其周圍

1.無渴感2.血鈉及血漿滲透壓明顯升高伴隨癥狀中樞性高熱：下丘腦前部及視前區(qū)受損中樞性高熱特點(diǎn)

1.突然高熱，體溫上升快2.易隨外界溫度變化而波動(dòng)3.無顏面及軀體皮膚潮紅4.不伴有隨體溫升高而出現(xiàn)的脈搏和呼吸增快5.無感染證據(jù)，使用抗生素及解熱劑一般無效伴隨癥狀內(nèi)分泌紊亂：下丘腦垂體除影響抗利尿激素及促腎上腺皮質(zhì)激素外，還可引起多種激素紊亂，如甲狀腺激素、促甲狀腺激素釋放激素、生長(zhǎng)激素等伴隨癥狀尿崩癥伴渴感減退綜合征：下丘腦前部的ADH分泌中樞及渴覺感受器受累抗利尿激素缺乏的同時(shí)，口渴的感覺也減退或消失有嚴(yán)重脫水和高血鈉，體液呈高滲高滲征群的表現(xiàn)：頭痛、肌痛、心動(dòng)過速、性格改變、煩躁、神志模糊、譫妄甚至昏迷。臨床綜合征原發(fā)性高鈉血癥（渴感減退伴ADH釋放閾值增高綜合征）：下丘腦滲透壓感受器及渴覺感受器受累下丘腦釋放ADH的滲透壓閾值提高，或同樣的滲透壓引起ADH的分泌較正常人顯著降低慢性或反復(fù)發(fā)生的高鈉血癥，體液滲透壓升高卻仍排低滲尿，同時(shí)伴渴感減退臨床綜合征尚不明確易發(fā)生高鈉血癥垂體腫瘤25%顱內(nèi)出血性疾病10.14%易發(fā)生嚴(yán)重高鈉血癥蛛網(wǎng)膜下腔出血3.72%與原發(fā)疾病的關(guān)系治療步驟1.病因的診治2.血容量評(píng)估

3.缺水量評(píng)估

4.選擇補(bǔ)液種類及方式5.確定補(bǔ)液速度6.血鈉濃度監(jiān)測(cè)治療病因的診治：積極診治神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)疾病治療導(dǎo)致高鈉血癥的致病因素：

適當(dāng)補(bǔ)充抗利尿激素

適當(dāng)應(yīng)用螺內(nèi)酯拮抗醛固酮的作用

控制發(fā)熱

減少或停用甘露醇等高滲性利尿劑

不能飲水者應(yīng)盡快安置胃管治療血容量評(píng)估發(fā)病機(jī)理體內(nèi)水含量體內(nèi)鈉含量伴隨癥狀治療低容量性失水多于失鈉↓↓↓低血容量休克體重下降等張液體（生理鹽水）治療至生命體征穩(wěn)定，予以5%葡萄糖+1/4或1/2生理鹽水等容量性ADH閾值升高基本不變↑5%葡萄糖水高容量性補(bǔ)鈉多于補(bǔ)水↑↑↑高血容量綜合征5%葡萄糖水+袢利尿劑低容量性高鈉血癥男性：缺水量（ml）=4×體重（kg）×（血鈉測(cè)得值-血鈉正常值）（mmol/l)女性：缺水量（ml）=3×體重（kg）×（血鈉測(cè)得值-血鈉正常值）（mmol/l)等/高容量性高鈉血癥：補(bǔ)充每天需水量缺水量評(píng)估補(bǔ)液種類：根據(jù)血容量情況選擇低容量性高鈉血癥：

首選5%葡萄糖溶液，或0.45%氯化鈉溶液，或5%葡萄糖溶液+等量或1/3生理鹽水

循環(huán)衰竭時(shí)應(yīng)先使用生理鹽水至生命體征穩(wěn)定，再選5%葡萄糖溶液+1/4或1/2生理鹽水補(bǔ)液種類補(bǔ)液種類：根據(jù)血容量情況選擇等容量性高鈉血癥：5%葡萄糖溶液高容量性高鈉血癥：

強(qiáng)效利尿劑+5%葡萄糖溶液

補(bǔ)液種類盡可能通過胃腸道補(bǔ)充：口服或鼻飼不能通過胃腸道時(shí)：靜脈補(bǔ)液腎功能低下或血鈉＞200mmol/l時(shí)：腹膜透析

補(bǔ)液方式第1個(gè)24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充缺水的50%，余下的在48-72小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完。此外，每日仍需補(bǔ)充生理需要量。急性高鈉血癥（48小時(shí)內(nèi)形成），應(yīng)控制糾正速度在血鈉濃度每小時(shí)下降1-2mmol/l。慢性或形成時(shí)間不確定的高鈉血癥，糾正速度應(yīng)更慢，血鈉濃度每小時(shí)下降不超過0.5mmol/l，24小時(shí)不超過10-12mmol/l。過快糾正高鈉血癥，可導(dǎo)致大量液體迅速進(jìn)入腦組織，引起腦水腫，從而引起難以控制的后果。確定補(bǔ)液速度血鈉濃度監(jiān)測(cè)：治療初期應(yīng)每2-4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次血鈉水平，根據(jù)病情嚴(yán)重程度可適當(dāng)增加監(jiān)測(cè)次數(shù)，癥狀消失后，可4-8小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，直至血鈉降至145mmol/l，其后隨病情發(fā)展調(diào)整治療方案及監(jiān)測(cè)密度血鈉濃度監(jiān)測(cè)注意防治低鉀血癥，補(bǔ)液時(shí)適當(dāng)補(bǔ)鉀，既可不使體液滲透壓下降過快，又不增加鈉負(fù)荷神經(jīng)重癥合并高鈉血癥：死亡率30.1-39%。（未發(fā)生高鈉血癥患者10.2-24%）入院時(shí)即有高鈉血癥：死亡率更高34-43%高鈉對(duì)預(yù)后的影響死亡率隨高鈉血癥嚴(yán)重程度上升而增加

輕度高鈉血癥死亡率17.6-29.