醫(yī)院胰腺炎教學查房動態(tài)

教學查房-12ICU靳慧莉副主任醫(yī)師急性胰腺炎掌握急性胰腺炎的診斷1掌握急性胰腺炎的嚴重程度分級2掌握胰腺炎的非手術(shù)治療措施3熟悉急性胰腺炎的CT體現(xiàn)及分級4教學目的問診查體和病史修改Part1病例分享因“反復腹痛3年余，再發(fā)伴加重2天”于-09-1511:30入院患者3余年前進食后出現(xiàn)中上腹痛，以劍突下為主，為持續(xù)性隱痛，不劇，能忍，變化體位及休息不能緩和，曾于我院普外科就診，查淀粉酶增高，診斷“急性胰腺炎”，予以抗感染、抑酸護胃、止痛及補液等治療，好轉(zhuǎn)后出院。此后反復因腹痛于當?shù)蒯t(yī)院住院治療，均以藥物保守治療后緩和。本次患者2天前進食餛飩后再發(fā)腹痛，仍以劍突下為主，為持續(xù)性隱痛，進行性加重，劇痛無法忍受，伴背部放射痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，體溫高，約38.2℃，伴寒戰(zhàn)、頭暈、乏力，伴腹脹，無腹瀉，無嘔血、黑便，至當?shù)貓F醫(yī)院就診，查淀粉酶697U/L，完善服兵役增強CT提醒急性胰腺炎，因當?shù)蒯t(yī)院條件有限故轉(zhuǎn)我院，以急性胰腺炎收住普外一病區(qū)。因患者心率偏快（140次/分），呼吸快，轉(zhuǎn)我科患者于XX，男性21歲病史簡介無吸煙嗜酒。既往史個人史3年前因胰腺炎住院治療，內(nèi)科藥物治療好轉(zhuǎn)后出院。否認其他特殊病史體格檢查體格檢查查體：T38℃P143次/分R36次/分BP136/70mmHg神志清，精神差，肥胖體型，皮膚黏膜無黃染，雙肺呼吸音粗，雙下肺散在濕性啰音，心律齊，未聞及雜音。腹部膨隆，腹肌稍緊張，中上腹壓痛，無反跳痛，包塊未及，肝脾未觸及，腸鳴音未聞及。雙下肢無水腫。輔助檢查輔助檢查心電圖示：竇性心動過速血常規(guī)：白細胞20.53(10^9/L)，中性粒細胞比例80.8(%)。C反應蛋白1.7(mg/L)降鈣素原：0.05肝功：總膽紅素10(umol/L)，直接膽紅素3(umol/L)，間接膽紅素7(umol/L)。血脂：甘油三酯6.61(mmol/L)，高密載脂蛋白0.80(mmol/L)，低密載脂蛋白2.8(mmol/L)，載脂蛋白A1071(g/L)，載脂蛋白B11.18(g/L)，脂蛋白(a)40(mg/L)；尿淀粉酶：淀粉酶5248(U/L）血淀粉酶：淀粉酶854(U/L）輔助檢查輔助檢查思索：診斷該患者的診斷？診斷根據(jù)？診斷原則急性胰腺炎的診斷原則？病因急性胰腺炎的病因？該患者的病因？分級該患者的嚴重程度分級？鑒別診斷還應考慮與哪些疾病鑒別？CT閱片閱讀該患者CT片，分析其屬于哪一種？檢查該患者還需要行哪些檢查？急性胰腺炎（Acutepancreatitis）Part2目錄12345有關術(shù)語和定義病因機制臨床體現(xiàn)與并發(fā)癥輔助檢查診斷與鑒別診斷治療6

定義

急性胰腺炎（Acutepancreatitis）是由于胰腺分泌的胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺及胰周圍組織自我消化的急性化學性炎癥術(shù)語定義急性胰腺炎胰腺的急性炎癥輕癥急性胰腺炎無明顯器官功能障礙，對液體治療反應良好重癥急性胰腺炎具備下列情況之一局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫）器官衰竭

Ranson評分≥3APACHEⅡ≥8胰腺壞死增強CT發(fā)現(xiàn)失活的胰腺組織急性液體聚集胰腺及胰周液體積聚，發(fā)生于病程早期并缺乏完整包膜急性假性囊腫有完整包膜的液體積聚，包含有胰腺分泌物胰腺膿腫胰腺及胰周的膿液聚積病因機制病因膽道疾?。ㄎ覈畛Ｒ姴∫颍╋嬍吃颍盒锞疲▏猓⒈╋嫳┦称渌阂裙茏枞?、手術(shù)創(chuàng)傷、內(nèi)分泌代謝紊亂、感染等

機制胰酶→十二指腸→腸激酶→胰蛋白酶→激活多種消化酶→食物消化正常狀況下胰腺不被自身的酶所消化1.以前體或酶原形式存在2.被分割包裹在脂蛋白的包膜中形成酶原顆粒，與細胞漿不直接接觸3.腺泡細胞產(chǎn)生一種胰蛋白酶克制物，克制胰酶的活性

臨床體現(xiàn)1.腹痛：最重要體現(xiàn)，95%，特點：①誘因飽餐、飲酒（酒醉12－48h）；膽源性②部位中上腹，可呈束腰帶狀向腰背部放射，嚴重時可有全腹痛、壓痛肌緊張及反跳痛③性質(zhì)輕重不一、劇烈時呈持續(xù)性鈍痛、刀割樣、鉆痛或絞痛，很少數(shù)人，老年人隱痛或無痛④緩和方式進食仰臥加重彎腰抱膝位減輕重要體現(xiàn)首發(fā)癥狀臨床體現(xiàn)2.惡心、嘔吐：90%，頻繁、劇烈，吐后腹痛不緩和3.腹脹：腸鳴減弱，可麻痹性腸梗阻4.發(fā)熱：輕中度，持續(xù)3~5天，可高熱5.低血壓及休克：可急可緩僅見于出血壞死型有效血容量局限性血管活性物質(zhì)釋放6.皮下瘀斑Grey-Turner征兩側(cè)肋季部及腹部形成暗灰藍色瘀血斑Cullen征臍周圍出現(xiàn)青紫色瘀血斑7.黃疸：結(jié)石、胰頭腫大，壓迫；肝細胞損害8.水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：脫水、嘔吐—代堿、低鉀、低鎂、低鈣、高糖9.其他：心率加緊，移動性濁音，胰性腦病、心肺腎功能不全低鈣手足搐溺為預后不佳的體現(xiàn)并發(fā)癥局部并發(fā)癥

胰腺膿腫、胰腺假性囊腫、胰源性腹水全身并發(fā)癥敗血癥及真菌感染消化道出血多器官功能衰竭

并發(fā)急性腎衰竭、ARDS、心力衰竭、DIC、胰性腦病、血栓性靜脈炎、皮下及骨髓脂肪壞死慢性胰腺炎和糖尿病輔助檢查淀粉酶測定血清淀粉酶：6-12h開始升高，48h開始下降，持續(xù)3-5天尿淀粉酶：12-14h開始升高，下降慢，持續(xù)1-2周淀粉酶血生化檢查高血糖常見持續(xù)＞10mmol／L示壞死低血鈣低于＜1.5mmol／L預后不良其他檢查：影像學檢查：腹部平片、腹部B超、CT血生化檢查

血清淀粉酶升高超過正常值5倍即可確診本病BalthazarCT評級CT分級BaIthazarCT體現(xiàn)A級胰腺正常B級胰腺局部或彌漫性腫大，但胰周正常c級胰腺局部或彌漫性腫大，胰周脂肪結(jié)締組織炎癥性變化。弛胰腺局部或彌漫性腫大，胰周脂肪結(jié)締組織炎癥性變化，胰腺實質(zhì)內(nèi)或胰周單發(fā)性積液E級廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫診斷原則診斷原則

臨床上符合如下3項特性中的2項，即可診斷：(1)與AP相符合的腹痛；(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；(3)腹部影像學檢查符合AP影像學變化。嚴重程度分級輕癥急性胰腺炎(mildacutepancreatitis，MAP)：占AP的多數(shù)，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，一般在1～2周內(nèi)恢復，病死率極低。輕癥急性胰腺炎中重癥急性胰腺炎中重癥急性胰腺炎(moderatelysevereacute

pancreatitis，MSAP)：伴有一過性(<48h)的器官功能障礙。初期死亡率低，后期如壞死組織合并感染，死亡率增高。重癥急性胰腺炎(severeacutepancreatitis，SAP)：約占AP的5％一10％，伴有持續(xù)(>48h)的器官功能衰竭。SAP初期病死率高，如后期合并感染則病死率更高。器官功能衰竭的診斷原則根據(jù)改良Marshall評分系統(tǒng)，任何器官評分≥2分可定義存在器官功能衰竭。重癥急性胰腺炎鑒別診斷消化穿性潰瘍急性穿孔膽石癥和急性膽囊炎急性腸梗阻心肌梗死等鑒別診斷

監(jiān)護SAP有條件轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護，防治器官功能衰竭和代謝紊亂液體復蘇發(fā)病初期補液510L/DHCT>50%有效循環(huán)血量局限性,緊急補液HCT30%左右,低分子右旋糖酐改善微循環(huán)HCT<25%補充紅細胞白蛋白<30G/L補充注意控制血糖、維持電解質(zhì)和酸堿平衡防止感染選擇性腸道去污口服或灌入腸道不吸取的抗生素靜脈予以抗生素：廣譜、脂溶性強、對胰腺滲透性好注意胰外器官繼發(fā)細菌、真菌感染營養(yǎng)支持-腸內(nèi)營養(yǎng)可防止腸衰竭、維持腸黏膜功能、防止腸細菌易位克制胰腺外分泌和胰酶活性常規(guī)使用抑酸劑、阿托品、胰高血糖素、降鈣素及胃腸減壓內(nèi)鏡治療膽源性胰腺炎合并膽道梗阻或膽道感染ENBD或EST中醫(yī)中藥治療單味中藥(生大黃)、清胰湯、大承氣湯加減

禁食胃腸減壓靜脈輸液止痛抗生素抑酸治療非手術(shù)治療輕癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎

手術(shù)治療腹腔灌洗手術(shù)適應癥

----胰腺壞死合并感染：壞死組織清除或引流

----胰腺膿腫：手術(shù)引流或經(jīng)皮穿刺引流

----胰腺假性囊腫：手術(shù)或經(jīng)皮、內(nèi)鏡引流

----膽道梗阻或感染：內(nèi)鏡EST、手術(shù)

----診斷不明，疑腹腔臟器穿孔或腸壞死：探查總結(jié)Part3診斷原則嚴重程度分級