布魯氏菌病臨床和防控措施榆林

布魯氏菌病臨床和防控措施榆林一、發(fā)病機(jī)理

二、病理形態(tài)學(xué)

三、臨床表現(xiàn)

四、診斷和鑒別診斷

五、治療

六、防控措施

2025/2/322025/2/33一、布病的發(fā)病機(jī)理（一）感染過(guò)程：感染過(guò)程的形成及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，在很大程度上取決于布氏菌侵入途徑、菌量、菌型、毒力和人體的生理狀態(tài)。感染過(guò)程大致分為五個(gè)階段淋巴源性遷徙階段；菌血癥階段；多發(fā)性病灶形成階段；慢性布病階段；慢性纖維化階段2025/2/341、淋巴源性遷徙階段布氏菌沿淋巴管轉(zhuǎn)移到相應(yīng)淋巴結(jié)，往往見(jiàn)不到淋巴管任何病變。在淋巴結(jié)中可見(jiàn)到增生性炎癥，最后形成肉芽腫為特點(diǎn)的淋巴結(jié)炎。細(xì)菌被吞噬細(xì)胞吞噬，布氏菌在胞內(nèi)生存并大量繁殖，淋巴結(jié)成為布氏菌的貯存地，以此形成原發(fā)病灶2025/2/352、菌血癥階段布氏菌在原發(fā)病灶大量繁殖病原體血行播散沖破淋巴屏障進(jìn)入淋巴流和血流吞噬吞噬細(xì)胞當(dāng)釋放出的細(xì)菌超過(guò)細(xì)胞的吞噬反應(yīng)能力細(xì)胞外繁殖敗血癥菌體破壞釋放內(nèi)毒素破壞白細(xì)胞等，釋放內(nèi)源性致熱物質(zhì)局部組織炎癥，變性壞死2025/2/363、多發(fā)性病灶形成階段細(xì)菌隨血流到達(dá)全身實(shí)質(zhì)臟器多發(fā)性病灶或轉(zhuǎn)移病灶由于布氏菌主要在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的細(xì)胞內(nèi)寄生，所以富有網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞的臟器，如肝、脾、淋巴結(jié)，骨髓等均可受累，病變復(fù)雜。2025/2/374、慢性布病階段肝、脾、淋巴結(jié)內(nèi)布氏菌繼續(xù)繁殖，破壞代謝產(chǎn)物、內(nèi)毒素等物質(zhì)不斷進(jìn)入血流毒血癥反復(fù)發(fā)作機(jī)體致敏5、慢性纖維化階段部分病人，體內(nèi)布氏菌雖被殺滅、感染過(guò)程停止，但仍可出現(xiàn)纖維化而形成的瘢痕性改變，以及由此而產(chǎn)生的殘余癥狀，如關(guān)節(jié)強(qiáng)直等。2025/2/38（二）各型變態(tài)反應(yīng)在發(fā)病中的作用I型變態(tài)反應(yīng)：布病苗加強(qiáng)注射是可以在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)超敏癥狀。II型變態(tài)反應(yīng)：慢性布病患者出現(xiàn)紅細(xì)胞減少、紫癜等。III型變態(tài)反應(yīng)：表現(xiàn)為布病患者自身組織抗體和免疫復(fù)合物的溶解，形成水腫和肉芽腫等自身免疫的癥狀。IV型變態(tài)反應(yīng)：引起慢性布病病理改變的重要原因。布氏菌素試驗(yàn)布氏菌代謝產(chǎn)物內(nèi)毒素反復(fù)刺激T淋巴細(xì)胞致敏再次受相同抗原物質(zhì)作用單核細(xì)胞浸潤(rùn)為主的變態(tài)反應(yīng)性炎癥改變2025/2/39小結(jié)布氏菌消化道皮膚粘膜呼吸道淋巴液局部淋巴結(jié)感染量少、毒力弱機(jī)體抵抗力強(qiáng)布氏菌在淋巴結(jié)內(nèi)局限感染量大、毒力強(qiáng)機(jī)體抵抗力弱血行播散（菌血癥、敗血癥、毒血癥）多發(fā)性病灶形成遷延性病灶病灶外播散殘余變態(tài)（消散、纖維化）隱性感染痊愈慢性期急性期治療2025/2/310二、布病的病理形態(tài)學(xué)（一）布病病理形態(tài)學(xué)的主要特點(diǎn)：所有組織和器官都可發(fā)生病理變化，病變復(fù)雜，損害廣泛。最易受累的是肝脾、淋巴節(jié)，以及骨關(guān)節(jié)、血管和神經(jīng)系統(tǒng)。不僅間質(zhì)細(xì)胞發(fā)生改變，而且實(shí)質(zhì)器官細(xì)胞也發(fā)生變化。2025/2/311急性期的病理形態(tài)學(xué)改變主要是網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)細(xì)胞的增生，以及由于血管滲透性破壞而發(fā)生的內(nèi)臟器官的漿液性炎癥和微小壞死。三個(gè)月以上的病理改變主要是網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)細(xì)胞增生和由上皮樣細(xì)胞形成的肉芽腫，以及泛發(fā)性血管炎和器官的局限性損害。慢性階段則表現(xiàn)為內(nèi)臟器官的增生炎性變化或硬化性病變。（二）病理改變和病程的關(guān)系2025/2/312（三）不同組織器官的主要病理變化皮膚：有特異性肉芽腫、水腫、毛細(xì)血管壁通透性增強(qiáng)等變化。淋巴結(jié)：充血、漿液性滲出血管系統(tǒng)：主要侵犯小動(dòng)脈、毛細(xì)血管和毛細(xì)血管后靜脈。血管內(nèi)膜炎、血栓性脈管炎、動(dòng)脈瘤及主動(dòng)脈炎等。心臟：特異性心肌炎、心包炎。侵犯主動(dòng)脈瓣。肝、脾：布氏菌性肝炎，網(wǎng)狀內(nèi)皮和淋巴增生引起腫大。2025/2/313骨髓：壞死、營(yíng)養(yǎng)不良和纖維化。肺：卡他性肺炎泌尿生殖系統(tǒng)：生殖器官炎癥改變比腎臟更為多見(jiàn)，如睪丸炎、附睪炎、子宮內(nèi)膜炎、卵巢炎和輸卵管炎等。神經(jīng)系統(tǒng)：中樞：腦膜炎、腦炎、脊髓炎；周圍：腰骶后根和坐骨神經(jīng)。運(yùn)動(dòng)器官：骨、關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶均可受累；關(guān)節(jié)炎、滑囊炎和腱鞘炎。2025/2/314三、布病的臨床表現(xiàn)（一）臨床癥狀和體征潛伏期：1~3周，平均為2周。發(fā)病和前驅(qū)期癥狀：多數(shù)病例發(fā)病緩慢，發(fā)病急驟者約占10%。起病緩慢者前驅(qū)期癥狀類似重感冒。經(jīng)口感染者常見(jiàn)頸部淋巴結(jié)腫大。2025/2/315主要癥狀發(fā)熱：是常見(jiàn)臨床表現(xiàn)之一，可見(jiàn)于各期病人，常伴有寒戰(zhàn)，關(guān)節(jié)肌肉痛、頭痛、食欲減退以及大量出汗等癥狀。熱型不一，變化多樣。4.2531無(wú)熱0.413稽留熱9.3363馳張熱12.7893間歇熱15.36112不規(guī)則熱42.11307低熱15.78115波狀熱構(gòu)成比（%）例數(shù)熱型布病患者在高燒時(shí)一般神志清醒，甚至自覺(jué)尚好，但體溫下降時(shí)自覺(jué)癥狀增多，并加劇，這種高熱與病況相矛盾的現(xiàn)象為布病所特有。在抗生素普遍應(yīng)用之前，波狀熱是典型的熱型。波與波之間短者3-5天，長(zhǎng)者數(shù)周。近年來(lái)波狀熱型已較少見(jiàn)。2025/2/316多汗多汗為布病主要癥狀之一，尤以急性期患者為甚。特別是晚上增多。與一般發(fā)熱疾病不同的是出汗相當(dāng)嚴(yán)重，體溫下降時(shí)更為明顯，?？蓾裢敢卵潱够颊吒械骄o張、煩燥，甚至影響睡眠。大量出汗可以導(dǎo)致虛脫。2025/2/317骨關(guān)節(jié)肌肉等疼痛急慢性布病患者都可以發(fā)生骨關(guān)節(jié)與肌肉疼痛。急性期呈游走性，主要在大關(guān)節(jié)，疼痛劇烈。慢性期局限于某一部位，以骶、骼、膝、肩、肘、踝等處常見(jiàn)，常因勞累或氣候變化而加重。頭痛、腦膜刺激癥狀、眼眶內(nèi)痛和眼球脹痛。神經(jīng)痛：腰骶神經(jīng)、肋間神經(jīng)、坐骨神經(jīng)2025/2/318乏力這一癥狀為全部病人所具有，尤以慢性期患者為甚，患者自覺(jué)疲乏無(wú)力，能吃不愛(ài)動(dòng)，故有人將此病稱為“懶漢病”“爬床病”。2025/2/319其它癥狀急性期患者可以產(chǎn)生極度的毒血癥，血小板減少，心內(nèi)膜炎。食欲不振，腹瀉，便秘。慢性期患者有精神抑郁不振、表情淡漠，失眠，煩燥，畏寒喜暖，四肢發(fā)冷，陽(yáng)萎，遺精，自覺(jué)手足發(fā)燒。2025/2/320主要體征皮疹：充血性皮疹，出血性紫斑淋巴結(jié)腫大：淋巴結(jié)炎，化膿骨關(guān)節(jié)變化：關(guān)節(jié)腫大，關(guān)節(jié)粘連，膿腫肝脾腫大，黃疸軟組織腫脹：筋膜、健膜、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)周圍組織及肌肉腫脹。2025/2/321各系統(tǒng)改變呼吸系統(tǒng)：急性期可發(fā)生支氣管炎、支氣管肺炎。消化系統(tǒng)：胃和十二指腸分泌功能降低，胃酸、消化酶、胰島素減少。泌尿生殖系統(tǒng)：男性睪丸、附睪炎，多為單側(cè)充血水腫。女性可發(fā)生乳腺炎、輸卵管炎、卵巢炎、子宮內(nèi)膜炎等。也可發(fā)生腎臟損害。心血管系統(tǒng)：心臟血管損害以慢性患者多見(jiàn)。心肌炎、心律不齊，動(dòng)、靜脈炎等。2025/2/322骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)：大關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎，脊椎病變，骨骼病變。軟組織：纖維組織炎和膿腫。神經(jīng)系統(tǒng)：腦膜炎、腦炎和脊髓炎；神經(jīng)痛、神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎；植物神經(jīng)系統(tǒng)紊亂。感覺(jué)器官：眼視網(wǎng)膜血栓性靜脈炎、視神經(jīng)炎和視神經(jīng)萎縮；聽(tīng)力減退等。2025/2/323（二）病程與預(yù)后病程以3-12個(gè)月居多。治療及時(shí)，措施得力，預(yù)后良好。如不及時(shí)治療，易由急性轉(zhuǎn)為慢性，反復(fù)發(fā)作，遷延數(shù)年，嚴(yán)重影響勞動(dòng)能力，甚至病灶纖維化后形成瘢痕，引起內(nèi)臟器官的器質(zhì)性改變或骨關(guān)節(jié)的變形強(qiáng)直，終生不愈。布病本身不易引起患者死亡。2025/2/324四、布病的診斷和鑒別診斷《布魯氏菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)》WS269-2007《布魯氏菌病診療指南（試行）》人間布病診斷方法

1、流行病學(xué)接觸史：密切接觸家畜、野生動(dòng)物、畜產(chǎn)品、布魯氏菌培養(yǎng)等或生活在疫區(qū)內(nèi)的居民。

2、臨床癥狀和體征，應(yīng)排除其他疑似疾病。

3、實(shí)驗(yàn)檢查：病原分離、虎紅平板凝集試驗(yàn)（初篩）、試管凝集試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、抗人球蛋白試驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查一般實(shí)驗(yàn)室檢查血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正常或偏低，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多。血沉：急性期可出現(xiàn)血沉加快，慢性期多正常。免疫學(xué)檢查平板凝集試驗(yàn)：虎紅平板（RBPT）凝集試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性，用于初篩。試管凝集試驗(yàn)（SAT)：滴度為1∶l00++及以上或病程一年以上滴度1∶50++及以上；補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)（CFT)：滴度1∶10++及以上。抗-人免疫球蛋白試驗(yàn)（Coomb’s)：滴度l∶400++及以上。病原學(xué)檢查血液、骨髓、關(guān)節(jié)液、腦脊液、淋巴組織等培養(yǎng)分離到布魯菌。急性期血液、骨髓、關(guān)節(jié)液陽(yáng)性率較高，慢性期陽(yáng)性率較低。2025/2/325診斷應(yīng)結(jié)合流行病學(xué)史，臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行診斷。疑似病例：符合下列標(biāo)準(zhǔn)者為疑似病例流行病學(xué)史：發(fā)病前與家畜或畜產(chǎn)品、布魯菌培養(yǎng)物等有密切接觸史，或生活在布病流行區(qū)的居民等。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，乏力，多汗，肌肉和關(guān)節(jié)疼痛，或伴有肝、脾、淋巴結(jié)和睪丸腫大等表現(xiàn)。臨床診斷病例疑似病例免疫學(xué)檢查第一項(xiàng)（平板凝集試驗(yàn)）陽(yáng)性者。確診病例疑似或臨床診斷病例出現(xiàn)免疫學(xué)檢查第2、3、4項(xiàng)中的一項(xiàng)及以上陽(yáng)性和（或）分離到布魯菌者。隱性感染病例有流行病學(xué)史，符合確診病例血清學(xué)和病原學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)，但無(wú)臨床表現(xiàn)。2025/2/3262025/2/327鑒別診斷急性期應(yīng)與下列疾病鑒別:流感、肝炎、風(fēng)濕熱、傷寒與副傷寒、肺與淋巴結(jié)核、敗血癥。慢性期應(yīng)與下列疾病鑒別：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)病、睪丸與附睪結(jié)核、老年性關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)官能癥。

急性期：具有上述臨床表現(xiàn)，病程在6個(gè)月以內(nèi)。慢性期：病程超過(guò)6個(gè)月仍未痊愈。2025/2/328布魯菌病的臨床分期2025/2/329布病臨床分型內(nèi)臟型骨關(guān)節(jié)型神經(jīng)型精神型泌尿生殖型外科型臨床代償狀態(tài)：代償亞代償失代償布魯菌病的診斷思路

流行病學(xué)史很重要，但不能因?yàn)槿鄙倭餍胁W(xué)資料而不考慮布病。多數(shù)患者有發(fā)熱表現(xiàn)，由于抗生素的應(yīng)用，發(fā)熱常并不表現(xiàn)為典型的波狀熱。幾乎全身所有器官系統(tǒng)都可能出現(xiàn)癥狀體征，因此對(duì)診斷不明的發(fā)熱患者，以及癥狀復(fù)雜、病因不清的無(wú)發(fā)熱患者，均應(yīng)考慮布魯菌的可能性。急性期血培養(yǎng)陽(yáng)性率可高達(dá)80％，骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性率更高。慢性期則陽(yáng)性率低。生長(zhǎng)緩慢，培養(yǎng)時(shí)至少觀察2～4周，且須重復(fù)培養(yǎng)。布魯菌血清凝集試驗(yàn)第2周多呈陽(yáng)性，效價(jià)大于1：100或病程中效價(jià)增高4倍以上有診斷價(jià)值。2025/2/330五、布病的治療（一）一般治療急性期應(yīng)臥床休息；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予易消化、高熱量、多維生素飲食；高熱者應(yīng)物理降溫，持續(xù)不退者可用退熱劑等對(duì)癥治療，并注意補(bǔ)液及電解質(zhì)平衡；對(duì)關(guān)節(jié)痛及肌痛明顯者可予適當(dāng)解熱鎮(zhèn)痛劑。

常用的退熱劑為對(duì)乙酰氨酚基(撲熱息痛)、布洛芬、乙酰水楊酸(阿司匹林)、吲哚美辛(消炎痛)、以及上述藥物的混合制劑。建議：以對(duì)乙酰氨酚基和布洛芬為主，后者作用時(shí)間比較長(zhǎng)，兩者交替使用可以減少用藥次數(shù)，效果更好。2025/2/331（二）抗菌治療治療原則為早期、聯(lián)合、足量、足療程用藥，必要時(shí)延長(zhǎng)療程，以防止復(fù)發(fā)及慢性化。常用四環(huán)素類、利福霉素類藥物，亦可使用喹諾酮類、磺胺類、氨基糖苷類及三代頭孢類藥物。治療過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能等。2025/2/332

2025/2/3331.急性期治療

1.1一線藥物

多西環(huán)素合用利福平或鏈霉素。

1.2二線藥物

不能使用一線藥物或效果不佳的病例可酌情選用以下方案：多西環(huán)素合用復(fù)方新諾明或妥布霉素；利福平合用氟喹諾酮類。

1.3難治性病例可加用氟喹諾酮類或三代頭孢菌素類。

1.4隱性感染病例是否需要治療目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，建議給予治療。我省目前對(duì)急性期布病的抗菌治療方案組方一（269方案）多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）+利福平劑量與用法：多西環(huán)素成人每天0.1g/次，bid

利福平成人每天0.6-0.9g/次，qd

療程21天為一療程，至少2-3療程，療程間隔5-7天。（《診療指南》，6W，無(wú)間隔）2025/2/334組方二（250方案）

頭孢曲松鈉+阿奇霉素劑量和用法頭孢曲松鈉：成人劑量每日2g，溶于0.9%注射用生理鹽水500ml靜脈點(diǎn)滴。阿奇霉素：成人劑量每日0.5g，分兩次口服。療程15日為一個(gè)療程，可重復(fù)1-2個(gè)療程，療程間隔5-7日。（王大力：根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選定的藥物,對(duì)1639例急性期布氏菌病患者用頭孢曲松鈉伍用阿奇霉素進(jìn)行治療觀察。結(jié)果在治療的1639例患者中總有效率為99%,療效顯著）2025/2/335注意事項(xiàng)藥物不良反：多西環(huán)素消化道反應(yīng)（20%）；過(guò)敏反應(yīng)；肝腎損傷；RFP、頭孢（飲酒）頭孢曲松鈉不合理使用問(wèn)題：用藥不對(duì)癥：胃腸型感冒------意識(shí)障礙兒童超劑量用藥：配伍禁忌用藥：頭孢+地塞米松/利巴韋林-------呼衰、循環(huán)衰竭、死亡禁忌癥用藥：過(guò)敏體質(zhì)；青霉素過(guò)敏者禁用頭孢用藥期間飲酒：雙硫侖樣反應(yīng)，頭孢可影響乙醇代謝，使血中乙酰醛濃度上升，患者面部潮紅、腹痛、惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、嗜睡、胸悶、心悸、視覺(jué)模糊等反應(yīng),甚至出現(xiàn)血壓下降、呼吸困難、意識(shí)模糊、休克等嚴(yán)重癥狀。2025/2/3362.慢性期治療

抗菌治療：慢性期急性發(fā)作病例治療多采用四環(huán)素類、利福霉素類藥物，用法同急性期，部分病例需要2-3個(gè)療程的治療。

中醫(yī)藥治療：全歸飲、蠲痛湯隨癥加減。

3.并發(fā)癥治療

3.1合并睪丸炎病例抗菌治療同上，可短期加用小劑量糖皮質(zhì)激素。

3.2合并腦膜炎病例在上述抗菌治療基礎(chǔ)上加用三代頭孢類藥物，并給予脫水等對(duì)癥治療。

3.3合并心內(nèi)膜炎、血管炎、脊椎炎、其他器官或組織膿腫病例，在上述抗菌藥物應(yīng)用的同時(shí)加用三代頭孢菌素類藥物；必要時(shí)給予外科治療。2025/2/3374.特殊人群治療

4.1兒童：可使用利福平聯(lián)合復(fù)方新諾明治療。8歲以上兒童治療藥物選擇同成年人。

4.2孕婦：可使用利福平聯(lián)合復(fù)方新諾明治療。妊娠12周內(nèi)選用三代頭孢菌素類聯(lián)合復(fù)方新諾明治療。2025/2/3382025/2/339左旋咪唑治療：調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫外治法：適用于固定性關(guān)節(jié)痛及神經(jīng)痛，可進(jìn)行針灸、熏蒸、熱奄包及塌漬等方法治療。外科手術(shù)：預(yù)后急性期病例經(jīng)上述規(guī)范治療多可治愈，部分病例治療不及時(shí)或不規(guī)范可轉(zhuǎn)為慢性。布病血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果不作為療效判定標(biāo)準(zhǔn)。2025/2/340療效判定一、判定標(biāo)準(zhǔn)1、治愈（1）體溫恢復(fù)正常，臨床癥狀、體征消失；（2）體力及勞動(dòng)能力恢復(fù)。（3）曾出現(xiàn)肝、脾等臟器功能異常者，臨床化驗(yàn)檢查臟器功能均恢復(fù)正常。2、基本治愈（1）體溫恢復(fù)正常，其他主要臨床癥狀和體征消失；（2）體力及勞動(dòng)能力基本恢復(fù)。3、好轉(zhuǎn)（1）體溫恢復(fù)正常，其他主要臨床癥狀和體征好轉(zhuǎn)；（2）體力及勞動(dòng)能力有所恢復(fù)。4、無(wú)效（1）治療前后無(wú)顯著變化或無(wú)變化；（2）治療后有短期癥狀改善，但停藥二周又復(fù)發(fā)。二、判定要求1、判定時(shí)間：在病例完成治療時(shí)以及結(jié)束3、6、12個(gè)月后分別進(jìn)行療效判定。2、判定方式：要求在病例治療時(shí)告知在療效判定的規(guī)定時(shí)間來(lái)復(fù)診，采用當(dāng)面訪談的形式進(jìn)行判定，并做好登記。2025/2/341六、防控措施六、防控措施（管理傳染源）（一）家畜檢疫、免疫疫區(qū)檢疫運(yùn)輸檢疫：部分地方形同虛設(shè)！市場(chǎng)檢疫、港口檢疫（二）控制和消滅傳染源