《中醫(yī)診斷學(xué)》課件

第一章緒論中醫(yī)診斷學(xué)是在中醫(yī)根底理論指導(dǎo)下，研究如何診察病情、區(qū)分病證的根本理論、根本知識(shí)和根本技能的一門學(xué)科。它是中醫(yī)根底理論與臨床各科之間的橋梁，為中醫(yī)專業(yè)課程體系中的主要骨干課程。中醫(yī)診斷學(xué)的研究?jī)?nèi)容，包括對(duì)病人進(jìn)行檢查，收集患者的病情資料，采用正確的思維方法進(jìn)行分析，確定病證的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)與病情變化的規(guī)律等方面，為臨床疾病的預(yù)防、治療提供依據(jù)。在長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)中，歷代醫(yī)家積累了豐富的臨床診斷經(jīng)驗(yàn)，形成了中國(guó)特有的完整的診病體系，即四診〔望、聞、問、切〕，辨證與辨病。中醫(yī)診斷學(xué)所具有的獨(dú)特診斷方法及對(duì)人體生命活動(dòng)狀態(tài)的認(rèn)識(shí)，自古至今，一直在臨床上發(fā)揮著重要的作用，而且在不斷地豐富和開展，并對(duì)國(guó)外醫(yī)學(xué)也產(chǎn)生了一定的影響。第一節(jié)中醫(yī)診斷學(xué)的主要內(nèi)容中醫(yī)診斷學(xué)主要包括四診、診病、辨證和病案四大局部?！惨弧乘脑\四診是對(duì)病人進(jìn)行檢查，收集與病人健康有關(guān)資料的方法。四診包括望、聞、問、切四種診法。1、望診：視覺觀察：病人全身及局部的神、色、形、態(tài)和排出物的形、色、質(zhì)、量等2、聞診：聽覺和嗅覺：聲音和氣味的變化。3、問診：詢問病人或陪診者：疾病的發(fā)生開展過程、現(xiàn)在病癥及其他與疾病有關(guān)的情況。4、切診：用手指觸摸切按病人的脈搏及胸腹手足等部位：脈象和體表局部的變化?！捕吃\病診病，也稱辨病，即對(duì)疾病的病種做出判斷，得出病名的診斷。疾病的病名，是對(duì)該病全過程的特點(diǎn)與規(guī)律所作出的概括與抽象定義。對(duì)疾病作出病名診斷，是臨床內(nèi)、外、婦、兒等各科應(yīng)學(xué)習(xí)的主要內(nèi)容?！踩潮孀C辨證是中醫(yī)學(xué)的精華，為了弄清辨證的含義，首先要掌握癥、證、病、辨證等概念。1、癥：病人感到自身異常變化及醫(yī)生通過四診獲得的異常征象，是分析與判斷病證的原始依據(jù)。如病癥：頭痛、咳嗽、胸悶等。體征如：面色白、舌質(zhì)紅、脈弦滑。2、證：疾病發(fā)生和演變過程中某階段病理本質(zhì)的反映，它以一組相關(guān)的病癥組成，不同程度地揭示病因、病機(jī)、病位、病情、病勢(shì)。如肝膽濕熱證，病位在肝膽，病性為濕熱，病機(jī)為肝膽濕熱。3、?。涸诓∫蜃饔孟?，機(jī)體正邪交爭(zhēng)，陰陽(yáng)失調(diào)，所出現(xiàn)的具有一定開展規(guī)律的病理演變過程，具體表現(xiàn)出假設(shè)干特定的病癥和各階段相應(yīng)的證候。如：感冒、腫脹、脅痛、胸痹、水腫、泄瀉、失眠、崩漏、百日咳等。4、辨證：在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，對(duì)臨床病情資料進(jìn)行綜合分析，判斷證候，為論治提供依據(jù)的思維過程。中醫(yī)在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中，創(chuàng)造了許多辨證方法，如八綱辨證、病因辨證、氣血津液辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、經(jīng)絡(luò)辨證等辨證方法。它們之間的相互關(guān)系。八綱辨證陽(yáng)陰表里熱寒虛實(shí)辨病位為主辨病性為主六經(jīng)辨證衛(wèi)氣營(yíng)血辨證三焦辨證臟腑辨證經(jīng)絡(luò)辨證氣血津液辨證〔七情內(nèi)傷〕病因辨證〔六淫、疫癘等〕正氣失?？臻g位置邪氣外侵主要用于內(nèi)傷雜病時(shí)間/層次主要用于外感時(shí)病寒—六經(jīng)辨證溫病—衛(wèi)氣營(yíng)血辨證濕—三焦辨證〔上、中焦〕〔四〕病案病案，又稱病歷，古稱診籍，是臨床有關(guān)診療等情況的書面記錄。病案是臨床醫(yī)療、科研、教學(xué)的重要資料。病案書寫是臨床工作者必須掌握的根本技能，它要求將患者的詳細(xì)病情、病史、診斷和治療等情況，都如實(shí)地記錄下來(lái)。第二節(jié)中醫(yī)診斷學(xué)的根本原那么原那么有三：整體審查、四診合參、病證結(jié)合?！惨弧痴w審查或稱“審查內(nèi)外〞。人體是一個(gè)有機(jī)的整體，而且人體與外界環(huán)境也是統(tǒng)一的，診斷疾病即使局部患病，也應(yīng)考慮到整個(gè)人體及外界環(huán)境對(duì)病證的影響。外界的有地理環(huán)境、季節(jié)氣候、生活條件、精神環(huán)境等。人體內(nèi)部的有臟腑、經(jīng)絡(luò)、皮肉脈筋骨等?！捕乘脑\合參望、聞、問、切四診各具有獨(dú)特的作用，又都有局限性，不能互相替代。必須四診并用才能全面收集辨證論治所需要的各方面資料?！踩巢∽C結(jié)合診斷要明確所患疾病及所屬證候，把辨病與辨證結(jié)合起來(lái)，通過區(qū)分病證、認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)，即所謂“辨證求因〞。朝代醫(yī)家姓名著作貢獻(xiàn)《黃帝內(nèi)經(jīng)》春秋戰(zhàn)國(guó)至秦漢時(shí)代醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)和理論的總結(jié)，奠定了望、聞、問、切四診及辨證辨病的基礎(chǔ)西漢淳于意“診籍”歷史上最早的病歷東漢張仲景《傷寒雜病論》以六經(jīng)論傷寒，臟腑論雜病，為系統(tǒng)論述辨證論治的經(jīng)典著作華佗《中藏經(jīng)》論述了臟腑寒熱虛實(shí)及生死順逆之法西晉王叔和《脈經(jīng)》集前人脈學(xué)之大成，是我國(guó)現(xiàn)存最早的脈學(xué)專著隋代巢元方《諸病源候論》我國(guó)第一部論述病源與證候診斷的專著宋代陳言《三因極—病證方論》創(chuàng)三因?qū)W說，是病因、辨證、理法較為完善的著作元代滑壽《診家樞要》以浮、沉、遲、數(shù)、滑、澀六脈為綱危亦林《世醫(yī)得效方》論述了危重病證的十怪脈明代李時(shí)珍《瀕湖脈學(xué)》取諸家脈學(xué)之精華，分為27脈張景岳《景岳全書—傳忠錄》以陰陽(yáng)為二綱，表、里、寒、熱、虛、實(shí)為六變，明確此八項(xiàng)辨證的重大作用清代李延罡《脈決匯辨》以浮、沉、遲、數(shù)、虛、實(shí)為六綱脈葉大士《外感溫?zé)崞穭?chuàng)溫病的衛(wèi)氣營(yíng)血辨證吳鞠通《溫病條辨》創(chuàng)溫病的三焦辨證第二章望診第一節(jié)全身望診全身望診是醫(yī)生在診察病人時(shí)，首先對(duì)病人的神色形態(tài)等整體表現(xiàn)進(jìn)行扼要觀察，以了解整體情況的診病方法，可對(duì)病情的輕重緩急和病性的寒熱虛實(shí)獲得一個(gè)總體的印象，為進(jìn)一步深入細(xì)致的診察病情打下根底?！惨弧惩裢袷怯^察病人生命活動(dòng)的總體表現(xiàn)〔包括臟腑組織功能活動(dòng)與思維意識(shí)狀態(tài)〕來(lái)診察病情的方法。原理：神以先、后天精氣及其所化生的氣血津液為物質(zhì)根底。神與精氣的關(guān)系：精充足那么體健神旺，抗病力強(qiáng)；精虧氣虛那么體弱神衰，抗病力弱。望神意義：了解臟腑精氣的盛衰，判斷病情的輕重和預(yù)后。望神重點(diǎn)：重點(diǎn)觀察兩目、神情、氣色、體態(tài)。望神1、得神：正氣尚盛，臟腑功能未衰，即病亦輕，預(yù)后較好。2、失神〔1〕精虧神衰：正氣大傷，精氣虧虛，屬病重，病情重篤，預(yù)后不佳〔2〕邪盛神亂：邪氣亢盛，熱擾神明，邪陷心包，或肝風(fēng)夾痰蒙蔽清竅，屬病重3、假神：精氣衰竭，正氣將脫，陰不斂陽(yáng)，虛陽(yáng)外越，陰陽(yáng)即將離決，屬病危4、少神：正氣缺乏，虛證的表現(xiàn)5、神亂：顛、狂、癇、臟燥等病證神志語(yǔ)言兩目呼吸面色形體動(dòng)作反應(yīng)飲食

得神神志清楚語(yǔ)言清晰有神彩平穩(wěn)面色榮潤(rùn)肌肉不削動(dòng)作自如，反應(yīng)靈敏

少神精神不振懶言乏神少氣血色少華倦怠乏力肌肉松軟動(dòng)作遲緩

失神精神萎靡，語(yǔ)言錯(cuò)亂或神昏譫語(yǔ)或猝然昏仆晦暗氣微或喘促面色無(wú)華形體嬴瘦動(dòng)作艱難，反應(yīng)遲鈍，或煩躁不安，四肢抽搐，后尋衣摸床，兩手握固，牙關(guān)緊急

假神突然神識(shí)清醒，言語(yǔ)不休，想見親人面色無(wú)華，兩顴泛紅如妝突然食飲增進(jìn)對(duì)神氣的判斷及得神、少神、失神、假神鑒別神亂焦慮恐懼多屬虛證卑惵、臟躁狂躁不安多屬陽(yáng)證狂病、外感熱病冷淡癡呆多屬陰證癲病、癡呆卒然昏倒，四肢抽搐口吐涎沫，醒后如常癲癇〔羊癇風(fēng)〕〔二〕望色主要觀察病人面部及全身皮膚的顏色與光澤。1、望色概念、原理與意義望色色澤皮膚的顏色〔色調(diào)〕變化血色與膚色相兼的外在表現(xiàn)屬血屬陰反映疾病的不同性質(zhì)和不同臟腑的疾病屬氣屬陽(yáng)反映臟腑精氣的盛衰判斷病情的輕重和預(yù)后皮膚的光澤、明度變化

凡面色榮潤(rùn)光澤者，為臟腑精氣未衰，屬無(wú)病或病輕，凡面色晦暗枯槁者，為臟腑精氣已衰，屬病重。2、面部與臟腑相關(guān)部位?靈樞.五色篇?的分法，把整個(gè)面部的名稱分為：鼻——名堂。眉間——闕。額——庭〔顏〕。頰側(cè)——藩。耳門——蔽。?素問?的分候方法：額——心；鼻——脾；左頰——肝；右頰——肺；頦——腎。3、望色十法望色十法由清代醫(yī)家汪宏在?望診遵經(jīng)?中提出，即浮沉、清濁、微甚、散搏、澤夭。十法特點(diǎn)主病動(dòng)態(tài)變化浮顯于皮膚之間表證浮到沉：表邪入里沉隱于皮膚之內(nèi)里證沉到?。豪镄俺霰砬迩迕魃骊?yáng)證清到濁：陽(yáng)證轉(zhuǎn)陰濁濁暗色慘陰證濁到清：陰證轉(zhuǎn)陽(yáng)微淺淡虛證微到甚：因虛致實(shí)甚深濃實(shí)證甚到微：實(shí)證轉(zhuǎn)虛散疏散新病散到搏：邪氣漸聚搏壅滯久病搏到散：邪氣將解澤潤(rùn)澤輕病澤到夭：精氣漸衰夭枯槁重病夭到澤：精氣漸復(fù)4、常色與病色常色有主色、客色之分；病色有善色、惡色之分。概念特點(diǎn)分類及意義常色正常面色（我國(guó)人為紅黃隱隱，明潤(rùn)含蓄）明潤(rùn)（面色光明潤(rùn)澤，是精氣充盈的表現(xiàn)）。含蓄（面色隱含于皮膚之內(nèi)而不特別顯露，是精氣內(nèi)含而不外泄的表現(xiàn)）主色——人生來(lái)就有的基本面色，屬個(gè)體差異，一生基本不變?？蜕蚣竟?jié)、氣候不同而發(fā)生正常變化的面色病色因病而發(fā)生異常改變的面色晦暗（面色枯槁晦暗，是精氣虛衰的表現(xiàn)）。暴露（某種面色異常明顯，是病色外現(xiàn)或真臟色外露的表現(xiàn)）善色——面色光明潤(rùn)澤，說明雖病而精氣未衰，胃氣尚能上榮于面，屬新病、輕病、陽(yáng)證惡色——面色枯槁晦暗，說明精氣已衰，胃氣不能上榮于面，屬久病，重病、陰證五色正常面色輕潤(rùn)面色（善色）重病面色（惡色）青如以縞裹紺如翠羽如草茲赤如以縞裹朱如雞冠如衃血黃如以縞裹蔞實(shí)如蟹腹如枳實(shí)白如以縞裹紅如豕膏如枯骨黑如以縞裹紫如鳥羽如炲5、病色交錯(cuò)正病正色——病與色相應(yīng)。病色交錯(cuò)——病與色不相應(yīng)。生克順逆病色交錯(cuò)中，相生為順病色交錯(cuò)中，相克為逆色生?。杭兄槻∩杭行∧娌】松簝粗兄樕瞬。簝粗兄?/p>

五臟

正病正色

病色交錯(cuò)色生病（吉中之順）病生色（吉中小逆）病克色（兇中之順）色克?。▋粗兄妫?/p>

肝

青

黑

赤

黃

白

心

赤

青

黃

白

黑

脾

黃

赤

白

黑

青

肺

白

黃

黑

青

赤

腎

黑

白

青

赤

黃6、五色主病的主要表現(xiàn)和意義面白：主虛證、寒證、脫血、奪氣?！?〕面色淡白無(wú)華——血虛證、失血證?！?〕面色晄白虛浮——陽(yáng)虛水泛?！?〕面色蒼白——陽(yáng)氣暴脫或陰寒內(nèi)盛。面黃：主脾虛、濕證。〔1〕面色萎黃——脾胃氣虛?！?〕面黃虛浮——脾虛濕蘊(yùn)?！?〕面目一身俱黃——黃疸病。面赤：主熱證，亦可見于戴陽(yáng)證?！?〕滿面通紅——實(shí)熱證?！?〕午后兩顴潮紅——陰虛證。〔3〕久病重病面色蒼白而兩顴泛紅如妝——戴陽(yáng)證。顏色五行五臟

主病及機(jī)理

特點(diǎn)青木肝主風(fēng)—風(fēng)氣通肝，肝失疏泄，氣血不暢主痛—?dú)獾啦煌?，氣血阻滯主寒—寒主收引，?jīng)脈拘急，血行不暢主血瘀—瘀阻血脈面色青陣發(fā)性發(fā)青青黑青紫紅火心主熱（實(shí)虛）熱則血行加快，絡(luò)脈血液充盈戴陽(yáng)證虛陽(yáng)外越滿面通紅顴部潮紅面紅如妝黃土脾主濕（濕證—濕邪阻遏，氣血受困；黃疸——濕郁發(fā)黃）主虛脾虛（生化之源不足，榮血虧虛；水濕失運(yùn)，阻遏氣血）面黃而垢黃如橘子黃如煙熏淡黃消瘦淡黃浮胖白金肺主虛（陽(yáng)虛，氣虛——推動(dòng)無(wú)力，氣血不充；血虛——榮血虧虛，不能上榮）主脫血——血脈空虛晄白淡白淡白黃瘦白而無(wú)華黑水腎主寒（血失濡養(yǎng)，血行不暢）主腎虛（陽(yáng)虛；陰虛——陰虛內(nèi)熱，虛火上熏）主水飲——腎虛水泛，氣血受困主血瘀——瘀阻經(jīng)脈面色黧黑黑而干焦眼眶黑紫黑〔三〕望形體望形體是觀察病人形體的強(qiáng)弱、胖瘦、體質(zhì)形態(tài)和異常表現(xiàn)來(lái)診察病情的方法。原理：①形體與臟腑密切相應(yīng)，形體賴臟腑精氣充養(yǎng)，臟腑精氣盛衰和功能強(qiáng)弱可通過形體反映于外。②不同的體形其陰陽(yáng)盛衰不同，對(duì)疾病的易感性和開展轉(zhuǎn)歸也不同。意義：診察臟腑的虛實(shí)、氣血的盛衰、抗病能力的強(qiáng)弱，以及對(duì)某些疾病的易感性和預(yù)后。1、望形體的內(nèi)容望形體的內(nèi)容包括強(qiáng)、弱、胖、瘦。確定人體胖瘦的指標(biāo)臨床較常用的是：體重指數(shù)〔BMI〕=體重〔kg〕/身高〔m〕。2000年國(guó)際肥胖特別工作組提出了亞洲成年人BMI正常范圍為18.5~22.9；<18.5為體重過低；≥23為超重；23~24.9為肥胖前期；25~29.9為Ⅰ度肥胖；≥30為Ⅱ度肥胖。2

形體

特征

臨床意義

強(qiáng)骨骼粗大，胸廓寬厚，肌肉充實(shí)，皮膚潤(rùn)澤內(nèi)臟堅(jiān)實(shí)，氣血旺盛，抗病力強(qiáng)

弱骨骼細(xì)小，胸廓狹窄，肌肉瘦削，皮膚枯槁內(nèi)臟脆弱，氣血不足，抗病力弱

胖體胖能食，肌肉堅(jiān)實(shí)，神旺有力形氣有余，屬精氣充足，身體健康體胖食少，肉松皮緩，神疲乏力形盛氣虛，屬陽(yáng)氣不足，多痰多濕

瘦體瘦顴紅，皮膚焦干久病臥床不起，骨瘦如柴形瘦陰虛，屬陰血不足，內(nèi)有虛火臟腑精氣衰竭，氣液干枯，屬病危2、體質(zhì)形態(tài)的特征和意義

分類

特征

臨床意義陰臟人體型短胖，頭圓頸粗，肩寬胸厚，身體姿勢(shì)多后仰陽(yáng)較弱而陰偏旺，患病易從陰化寒陽(yáng)臟人體型瘦長(zhǎng)，頭長(zhǎng)頸細(xì)，肩窄胸平，身體姿勢(shì)多前俯陰較虧而陽(yáng)偏旺，患病易從陽(yáng)化熱陰陽(yáng)和平之人體型介于前兩者之間陰陽(yáng)平衡，氣血調(diào)勻〔四〕望姿態(tài)望姿態(tài)是觀察病人的動(dòng)靜姿態(tài)和異常動(dòng)作來(lái)診察病情的方法。原理：①病人的動(dòng)靜姿態(tài)與機(jī)體的陰陽(yáng)盛衰、病情的寒熱虛實(shí)關(guān)系密切。陽(yáng)熱、實(shí)證多表現(xiàn)為躁動(dòng)不安，陰、寒、虛證多表現(xiàn)為喜靜懶動(dòng)。②肢體的異常動(dòng)作常與特定的疾病有密切關(guān)系。意義：診察病性的陰陽(yáng)寒熱虛實(shí)、臟腑的病變程度和診斷某些疾病。凡動(dòng)、強(qiáng)、仰、伸者，多屬陽(yáng)、熱、實(shí)證；反之，凡靜、弱、俯、屈者，多屬陰、寒、虛證。望姿態(tài)的內(nèi)容包括：動(dòng)靜姿態(tài)、衰憊姿態(tài)、異常動(dòng)作。病人的動(dòng)靜姿態(tài)和疾病有密切的關(guān)系，不同的疾病產(chǎn)生的不同姿態(tài)。臉、面、唇、指不時(shí)顫抖，在外感熱病中，多是發(fā)痙的預(yù)兆；在內(nèi)傷雜病中，多是血虛陰虧，筋脈失養(yǎng)。手足蠕動(dòng)，多屬虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。四肢抽搐或拘攣，項(xiàng)背強(qiáng)直，角弓反張，屬于痙病，或因于風(fēng)，或因于寒，或因于濕，或因于熱，或因于虛，多見于肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之熱極生風(fēng)、小兒驚風(fēng)、溫病熱人營(yíng)血，也可見于氣血虛弱筋脈失養(yǎng)。此外，癇癥、破傷風(fēng)、狂犬病等，也致動(dòng)風(fēng)發(fā)痙。假設(shè)兩手撮空，或循衣摸床，那么是失神的危重證候。假設(shè)手足軟弱無(wú)力，行動(dòng)不靈而無(wú)痛，是痿癥，多由陽(yáng)明濕熱或脾胃氣虛，或肝腎缺乏所致。關(guān)節(jié)腫痛，以致肢體動(dòng)作困難，為痹癥。四肢不用、麻木不仁，或拘急，或痿軟，為癱瘓。卒然昏倒，半身不遂，口眼渦斜，為中風(fēng)入臟；假設(shè)神志清楚，僅半身不遂〔偏癱〕，或口眼歪斜，為風(fēng)中經(jīng)絡(luò)，或中風(fēng)之后遺癥。假設(shè)卒然昏倒，而呼吸自續(xù)，多為厥證。卒倒而口開，手撒遺尿，是中風(fēng)脫證；牙關(guān)緊閉，兩手握固，是中風(fēng)閉證。盛夏卒倒面赤而汗出，多為中暑。

內(nèi)容

主要表現(xiàn)

臨床意義

動(dòng)靜姿態(tài)坐而喜仰，喘粗痰多多屬肺實(shí)氣逆坐而喜俯，少氣懶言多屬肺虛體弱臥時(shí)面常向外，躁動(dòng)不安，身輕自能轉(zhuǎn)側(cè)多屬陽(yáng)、熱、實(shí)證臥時(shí)面常向里，喜靜懶言，身重不能轉(zhuǎn)側(cè)多屬陰、寒、虛證仰臥伸足，掀去衣被多屬實(shí)熱證蜷臥縮足，喜加衣被