臍帶脫垂應(yīng)急預(yù)案演練腳本

臍帶脫垂應(yīng)急預(yù)案演練腳本時(shí)間：2023.4.1

科室：產(chǎn)科二區(qū)

地點(diǎn)：產(chǎn)科二區(qū)病房演練項(xiàng)目：臍帶脫垂演練場(chǎng)景產(chǎn)婦李林，女，30歲，孕4產(chǎn)1孕36周，瘢痕子宮，中央性前置胎盤，于2023年1月15日由門診入院，患者及其家演練場(chǎng)景：孕婦王麗，女，40歲，因"停經(jīng)9月余,下腹脹痛5小時(shí)"而12日12時(shí)28分步行入院。入院體格檢查：T36.2℃，P74次/min，R20次/min，BP113/76mmHg。心肺檢查無(wú)明顯異常，腹隆，腹軟。?？魄闆r：足月妊娠腹型，宮高34cm，腹圍101cm，頭先露，高浮，未入盆，胎心音148次/分，有不規(guī)則宮縮20〞/7-8ˊ，骨盆外測(cè)量23-26-18-8.5cm；陰查：宮頸管消70%，宮口未開，胎膜未破；胎監(jiān)反應(yīng)型。輔助檢查。10月12日我院彩超提示：胎兒雙頂徑92mm，頭圍341mm，腹圍340mm，股骨長(zhǎng)68mm，羊水指數(shù)140mm，胎心率146次/分，頭位，胎盤成熟度Ⅱ級(jí)，胎盤附著于子宮前壁，厚度約36mm，胎兒頸部未見壓跡；B超提示：宮內(nèi)單活胎晚孕，頭位。入院時(shí)查血尿常規(guī)、凝血四項(xiàng)、肝腎功能無(wú)異常。G3P1，10年前順娩1孩。入院后孕婦及其家屬要求陰道試產(chǎn)。角色扮演：護(hù)士甲(組織者)、護(hù)士乙、護(hù)士丙、一線醫(yī)生、二線醫(yī)生、家屬、孕婦演練記錄家屬按鈴：醫(yī)生，我老婆流水了。護(hù)士甲：陰道流液量多，III度混濁，多譜勒聽胎心音80次/分，按鈴呼叫（5床王麗，破膜，羊水III度，多譜勒聽胎心音80次/分，請(qǐng)一線醫(yī)生到病房，并將檢查車推至病房），同時(shí)給予孕婦吸氧，抬高臀部。護(hù)士乙：勸離家屬，上胎監(jiān)。一線醫(yī)生：護(hù)士甲匯報(bào)病情，同時(shí)陰查準(zhǔn)備。陰檢：胎膜已破，宮口開大2cm,頭先露，已入盆，先露前可及條索狀物，可及血管搏動(dòng)，考慮臍帶脫垂，上推胎頭，避免臍帶受壓，還納臍帶失敗。持續(xù)上推胎頭。下達(dá)口頭醫(yī)囑：生理鹽水500ml開通靜脈通道（留置針）。護(hù)士甲：生理鹽水500ml靜脈滴注（與護(hù)士乙雙人核對(duì)）。一線醫(yī)生：報(bào)告二線醫(yī)生、主任。護(hù)士乙電話通知二線醫(yī)生、主任。二線醫(yī)生：一線醫(yī)生匯報(bào)病情：臍帶脫垂診斷明確，還納臍帶失敗，持續(xù)上推胎頭，避免臍帶受壓，宮口開大2cm,予剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)前準(zhǔn)備，通知麻醉科及新生兒科，我去與家屬溝通。護(hù)士丙：通知手術(shù)室、新生兒科醫(yī)生、通知8號(hào)電梯。同時(shí)，護(hù)士甲和護(hù)士乙推孕婦至手術(shù)室演練總結(jié)亮點(diǎn)：1、一線醫(yī)生持續(xù)上推胎頭，無(wú)菌觀念把握的比較好。2、護(hù)士發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)，措施采取的正確迅速，醫(yī)護(hù)配合的默契，有條不紊。不足：1、下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)護(hù)士未大聲復(fù)述一遍，并說(shuō)執(zhí)行完畢。2、醫(yī)療垃圾與生活垃圾不要混裝產(chǎn)婦頭位難產(chǎn)時(shí)如何配合及處理1、試產(chǎn)無(wú)明顯頭盆不稱時(shí)，原則上應(yīng)給予產(chǎn)婦充分的試產(chǎn)機(jī)會(huì)。以下情況的出現(xiàn)常預(yù)示著有可能發(fā)生頭位難產(chǎn)，應(yīng)及時(shí)處理。1.1潛伏期延長(zhǎng)潛伏期超過(guò)16h，常因精神緊張，過(guò)度疲勞，宮縮乏力所致，少數(shù)患者因胎頭位置所引起。不能等已診斷延長(zhǎng)再處理，當(dāng)出現(xiàn)延長(zhǎng)傾向時(shí)（6~8h）即應(yīng)處理。處理步驟如下（1）先予鎮(zhèn)靜劑休息。如哌替啶100mg、東莨菪堿(本品既興奮呼吸又對(duì)大腦皮質(zhì)呈鎮(zhèn)靜作用)0.3mg肌肉注射，休息4h（大多數(shù)產(chǎn)婦都可入睡，盡量不要打擾），糾正不協(xié)調(diào)性宮縮。（2）休息后如宮縮協(xié)調(diào)，產(chǎn)程進(jìn)展，很快進(jìn)入活躍期可觀察進(jìn)展情況。（3）休息后無(wú)進(jìn)展則應(yīng)作陰道檢查，如無(wú)頭盆不稱，宮口已開大50px以上，可行人工破膜，如羊水少且有Ⅲ度污染者，診斷胎兒宮內(nèi)窘迫，放寬剖宮產(chǎn)指證。如羊水清，觀察產(chǎn)程進(jìn)展。（4）破膜后觀察半小時(shí)宮縮仍不強(qiáng)，則可用縮宮素靜滴（濃度為2.5u/500ml,8滴/分開始）加強(qiáng)宮縮，專人守候，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)程及胎兒情況。（5）如靜滴縮宮素4~6h產(chǎn)程仍無(wú)進(jìn)展可剖宮產(chǎn)。1.2活躍期宮頸擴(kuò)張延緩或停滯活躍期平均宮口開大<25px/h或持續(xù)2h以上無(wú)進(jìn)展均表示產(chǎn)程進(jìn)展異常，主要與骨盆狹窄、頭盆不稱、繼發(fā)性宮縮乏力有關(guān)，應(yīng)及時(shí)尋找原因并積極處理。處理步驟如下（1）產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)產(chǎn)婦疲勞，先予鎮(zhèn)靜劑休息，安定10mg緩慢靜推或肌注，休息2h，同時(shí)有加速宮口擴(kuò)張作用。（2）陰道檢查:2h后產(chǎn)程仍進(jìn)展緩慢，陰道檢查了解宮口擴(kuò)張情況，有無(wú)頭盆不稱，宮口開大150px前多因骨盆入口異常所致，宮口開大150px后常因中骨盆狹窄所致。如有明顯頭盆不稱如高直后位、前不均傾、額先露及頦后位則行剖宮產(chǎn)術(shù)。（3）如無(wú)頭盆不稱則行人工破膜，無(wú)胎兒窘迫則觀察宮縮及宮口情況，如宮口開大速度≥50px/h,則多數(shù)可陰道分娩。（4)宮頸水腫者，阿托品0.5mg+2%利多卡因5ml宮頸封閉。（5）破膜后觀察半小時(shí)，宮縮仍不強(qiáng)可靜滴縮宮素加強(qiáng)宮縮，如2~4h宮口無(wú)進(jìn)展，或擴(kuò)張速度仍<25px/h，存在相對(duì)頭盆不稱，可行剖宮產(chǎn)。1.3胎頭下降延緩或停滯活躍晚期胎頭下降速度<25px/h為延緩，如1h不下降為停滯。大多數(shù)為骨盆中下段有阻力所致。應(yīng)作陰道檢查，了解中骨盆平面或出口平面的情況、胎方位、胎頭位置高低、胎頭水腫或顱骨重疊情況，判斷有無(wú)明顯頭盆不稱。（1）骨縫明顯重疊，產(chǎn)瘤大時(shí)，可產(chǎn)生先露入盆的假象，必須結(jié)合腹部檢查胎頭在恥骨聯(lián)合水平上的剩余部分，才能判斷胎頭最大橫徑是否真正入盆。胎先露下降情況判斷：WHO推薦五分法了解先露高低，即了解胎肩與恥骨聯(lián)合上緣的距離：如兩者之間為五橫指以上表明胎頭浮動(dòng)，三橫指為胎頭銜接，大約剛達(dá)坐骨棘水平，如僅一橫指或胎肩已抵恥骨聯(lián)合上緣，則胎頭最低點(diǎn)已達(dá)+3以下。根據(jù)枕部及額部高低了解胎頭屈曲情況，如枕部高于額部為仰伸，枕部低于額部為屈曲良好。枕橫位前不均傾時(shí)，恥骨聯(lián)合上觸及顱頂，隨產(chǎn)程進(jìn)展?jié)u摸不到，常誤以為入盆，陰道檢查卻發(fā)現(xiàn)未入盆，骨盆后半部空虛，矢狀縫偏后，且逐漸加重，應(yīng)警惕。腹部檢查有疑問時(shí)應(yīng)進(jìn)行陰道檢查。（2）如胎膜已破而先露與宮口不能緊貼，并伴有宮頸水腫變厚，表示產(chǎn)程停滯多由于枕位異常所致。如有嚴(yán)重胎頭位置異常，如高直后位、前不均傾、額位、頦后位，則以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。（3）如無(wú)頭盆不稱則行人工破膜后靜滴縮宮素加強(qiáng)宮縮，如先露最大徑線達(dá)坐骨棘水平則有可能陰道分娩。（4）如先露仍具坐骨棘以上，有輕度枕位異常時(shí)可手轉(zhuǎn)兒頭為枕前位，胎頭下降達(dá)+3以下，則可等待陰道分娩，如回轉(zhuǎn)失敗或胎頭位置在+2以上，應(yīng)及時(shí)剖宮產(chǎn)。1.4胎頭位置異常頭位難產(chǎn)中頭盆不稱是客觀存在無(wú)法改變的，但胎頭位置異常也是構(gòu)成難產(chǎn)的主要因素，而這種由于胎頭俯屈不良致使胎頭通過(guò)骨盆的徑線增加引起廣義的頭盆不稱是有可變性的，故糾正胎頭位置異常是預(yù)防難產(chǎn)的主要措施。（1）手轉(zhuǎn)胎頭徒手轉(zhuǎn)胎頭，應(yīng)在宮口開大7~200px以上且胎膜已破時(shí)。應(yīng)先將胎頭略向上推，但上推的高度不應(yīng)超過(guò)0位，將五指并攏成錐狀伸入陰道，如為左枕橫位則逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)45度至枕前位，如為左枕后位則逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)90度至枕前位，胎頭轉(zhuǎn)正后手暫不放松，等宮縮來(lái)后感到胎頭下降并不在回轉(zhuǎn)后再慢慢松手。操作時(shí)助手從腹部配合向右推胎兒背部。（2）體位協(xié)助旋轉(zhuǎn)胎位分娩早期如發(fā)現(xiàn)胎頭位置異常如枕橫位或枕后位，可利用母體姿勢(shì)改變來(lái)糾正，基于地心引力及重心重力的原理，在產(chǎn)程中囑產(chǎn)婦采取側(cè)臥位，使胎兒背部重心在宮縮及羊水浮力共同作用下向產(chǎn)婦腹前方移動(dòng)，帶動(dòng)胎頭枕部向