外傷性肝破裂護(hù)理查房

外傷性肝破裂治療及護(hù)理

肝臟基礎(chǔ)知識肝臟是人體最大的實(shí)質(zhì)性腺體器官，也是最大的消化腺活體肝臟呈棕紅色，質(zhì)地軟而脆弱重量：1200-1600g，大概相稱于成年人體重的1/50肝臟功能復(fù)雜，新陳代謝活躍肝臟體表投影肝大部分位于右季肋區(qū)和腹上區(qū)，小部分達(dá)左季肋區(qū)肝大部分被肋所掩蓋，僅在腹上區(qū)的左、右肋弓之間有小部分露于劍突下肝臟膈面鐮狀韌帶將肝臟分為肝左葉、肝右葉肝臟臟面右葉、左葉、方葉、尾狀葉

外傷性肝破裂，是腹部外傷中常見的病，右肝破裂較左肝為多。嚴(yán)重者可立即導(dǎo)致腹腔內(nèi)大出血甚至死亡，如不及時(shí)急救，可出現(xiàn)明顯休克，危機(jī)生命，死亡率極高。分級原則Ⅰ級：血腫被膜下，占肝表面積＜10%裂傷被膜扯破，裂傷深度＜1cmⅡ級：血腫被膜下，10%-50%肝表面積裂傷裂傷深度1-3cmⅢ級：血腫被膜下，＞50%肝表面積或仍繼續(xù)擴(kuò)大裂傷深度＞3cmⅣ級：裂傷破裂合計(jì)25%-75%的肝葉或單一肝葉內(nèi)有1-3個肝段受累Ⅴ級：裂傷破裂＞75%肝葉或單一肝葉超過3個肝段受累血管近肝靜脈損傷Ⅵ級：血管肝撕脫病理分類肝破裂：肝被膜和實(shí)質(zhì)均裂傷被膜下血腫：實(shí)質(zhì)裂傷但被膜完整中央型肝破裂：肝深部實(shí)質(zhì)裂傷，伴或不伴有被膜裂傷臨床體現(xiàn)肝區(qū)疼痛、低熱出現(xiàn)初期休克癥狀，體現(xiàn)為四肢濕冷、竇性心動過速血壓減少呼吸急促、精神萎靡、神志淡漠腹部膨隆、肝區(qū)壓痛及叩擊痛、腹膜刺激征怎樣治療肝單純縫合單純表淺、損傷面積小的裂傷肝切除術(shù)肝臟的一部分或段葉呈粉碎性損傷，已大片失去血供清創(chuàng)、肝周紗布填塞裂傷程度稍重Ⅲ級肝損傷，有失活肝組織碎塊肝動脈結(jié)扎復(fù)雜肝破裂無法控制出血損傷膽管處理原則是確切止血、徹底清創(chuàng)、充足引流保守治療血壓穩(wěn)定或經(jīng)少許補(bǔ)液血壓得以改善Ⅰ-Ⅱ級肝損傷無腹腔內(nèi)其他臟器合并傷臨床癥狀較輕，無明顯腹膜炎體征術(shù)后并發(fā)癥出血膽瘺肝膿腫病例簡介

鐵立鑫男17歲學(xué)生

主訴：車禍傷1小時(shí)余入院：6-28胸腹部CT：兩肺多發(fā)挫傷，右側(cè)少許氣胸，右側(cè)多發(fā)肋骨骨折查體：BP:91/52mmHg、R:17次/分、P:86次/分、T:36.5℃

四肢濕冷、皮膚鞏膜蒼白，右上腹明顯壓痛及反跳痛，肝區(qū)叩擊痛

診斷：車禍傷腹部閉合性損傷失血性休克肝破裂手術(shù)治療急診行腹腔鏡檢查+中轉(zhuǎn)開腹肝破裂修補(bǔ)+膽囊切除+肝動脈結(jié)扎術(shù)+腹腔沖洗引流術(shù)，術(shù)中置溫氏孔引流管、盆腔引流管、尿管各一根，當(dāng)時(shí)兩腹腔引流管立即引流出大量血性液體，HR123次/分、血壓測不出，意識不清，無自主語言，術(shù)畢轉(zhuǎn)EICU引流管觀測術(shù)后治療止血：巴曲亭、氨甲苯酸、酚磺乙胺、生長抑素泵擴(kuò)容：天晴寧、紅細(xì)胞、冰凍血漿升壓：去甲腎上腺素、多巴胺抗感染：樂靈、泰能護(hù)肝：阿思欣泰、雙益健、促肝改善凝血功能：冷沉淀、纖維蛋白原術(shù)后病情變化（6-29）

心梗三項(xiàng)報(bào)危急值：ultra-TnI★3.917ng/ml紅細(xì)胞、補(bǔ)充血容量、營養(yǎng)心肌等治療凝血功能報(bào)危急值：FIB★0.63g/l冷沉淀、纖維蛋白原術(shù)后病情變化（6-30）

血常規(guī)報(bào)危急值：Hb★59g/L凝血功能報(bào)危急值：FIB★0.88g/L紅細(xì)胞8U、新鮮冰凍血漿600ml、纖維蛋白原2份冷沉淀10U生化：ALT↑2077.60U/L、AST↑2139.60U/LTBIL↑58.70μmol/L、DBIL↑50.30μmol/L

加強(qiáng)護(hù)肝治療術(shù)后病情變化（7-3）

兩腹腔引流管引流出暗紅色液體中帶少許墨綠色液體出現(xiàn)膽瘺術(shù)后病情變化（7-6）

胸部CT：胸腔積液、雙肺挫傷、右側(cè)肋骨骨折右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)后病情變化（7-10）

突發(fā)腹痛，全腹脹痛，低熱床邊彩超：肝內(nèi)混合回聲區(qū)（考慮血腫）、脾周混合回聲區(qū)（考慮積血包裹）、腹腔積液考慮腹腔感染，升級抗生素（泰能）、胃腸減壓術(shù)后病情變化（7-16）

胸腹部CT：兩側(cè)胸腔積液，較前增多左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)后護(hù)理體位：平臥，頭偏一側(cè)，清醒后取半臥位，促引流，不鼓勵初期下床病情觀測：神志、生命體征、腹部體征、傷口敷料、引流液、有無再出血、休克等體現(xiàn)保持呼吸道暢通：高流量氧氣吸入、及時(shí)清除呼吸分泌物，霧化飲食護(hù)理：禁食期間胃腸減壓，待腸蠕動恢復(fù)，拔除胃管，開始進(jìn)食各管道觀測及護(hù)理：引流管顏色、性質(zhì)、量，嚴(yán)格無菌操作疼痛護(hù)理：加羅寧4ml微量泵