醫(yī)療護理醫(yī)學培訓 甲狀腺疾病超聲診斷課件

甲狀腺疾病超聲診斷主講黃幼珍解剖概要位置：頸前部兩側的軟組織內，似蝴蝶形或H形，上緣平C5，

下緣達C7，峽部位于第2~4氣管軟骨環(huán)前方，與左右葉連接，左右葉內側為氣管，外側為頸總動脈和頸內靜脈。組織結構：甲狀腺由許多圓形或橢圓形的濾泡組成小葉，每個小葉內有20~40個濾泡，濾泡內含有膠狀物質，濾泡間有豐富的血管竇及纖維組織。血供動脈甲狀腺上動脈起于頸外動脈起始部，在甲狀腺上極分支后進入腺體實質。甲狀腺下動脈起于鎖骨動脈的甲狀頸干。約有10%的人有甲狀最下動脈，由主動脈弓發(fā)出在中線進入甲狀腺。

靜脈靜脈引流從濾泡周圍的靜脈叢開始。甲狀腺上、中靜脈→頸內靜脈。甲狀腺下靜脈→無名靜脈。淋巴解剖值：縱徑（上下長徑）30～60mm，寬徑（左右徑）20～30mm，厚度10～20mm，峽部長、寬為12.5～20mm。探查方法方法：直接法用高頻（5～10MHz）探頭，間接掃查加水囊。頸部兩側縱向掃查：顯示甲狀腺完整的上、下極，為最大長徑，橫向掃查：應從上至下逐漸移行，在甲狀腺外側緣顯示頸總動脈和頸內靜脈，橫斷面水平內側為氣管處測量甲狀腺的左右徑和前后徑。于正中橫掃探查峽部。體位：仰臥位頭向后仰或肩下墊薄枕，充分暴露頸部，必要時略向左右微偏。觀察內容：甲狀腺左右葉及峽部的形態(tài)、大小、內部回聲及鄰近組織結構，血流信號。正常甲狀腺聲像圖甲狀腺形態(tài)：縱切面顯示甲狀腺長徑形狀似牛角形，上極偏尖，下極較圓鈍，中部最寬。橫向掃查從上至下，中部最寬，內側為氣管，外側為頸總動脈及頸內靜脈橫斷面，甲狀腺橫斷面酷似三角形，邊緣規(guī)整，邊界清楚。內部回聲：正常甲狀腺實質呈中等回聲，分布均勻，內伴有血管無回聲。周邊與毗鄰結構界限清楚。超聲測值：長徑：40~55mm，寬徑及前后徑為15~25mm，峽部厚4~6mm。甲狀腺上下動脈內徑<2.0mm，峰值速22~33cm/s（<30cm/s），RI=0.57~0.65。正常甲狀腺病理性甲狀腺聲像圖甲狀腺腫：彌漫性甲狀腺腫、單純性甲狀腺腫、結節(jié)性甲狀腺腫。甲狀腺炎：急性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴（瘤）性甲狀腺炎、侵襲性甲狀腺炎甲狀腺腫瘤：甲狀腺腺瘤、甲狀腺囊性腫塊、甲狀腺癌。甲狀腺機能減退：原發(fā)性和亞臨床性。彌漫性甲狀腺腫又稱毒性彌漫性甲狀腺腫，通稱原發(fā)性甲亢。病理、病因：垂體促甲狀腺素分泌增多，導致甲狀腺組織增生，機能亢進。聲像圖：雙側甲狀腺呈基本對稱性增大，邊緣光整，實質光點細小或略增粗，分布尚均勻，多呈中等回聲。CDFI：實質內血流極豐富，形容為“火海征”或“海島征”。頻譜圖呈高速低阻信號，峰值速可達70cm/s或更高。甲亢甲亢甲亢甲亢單純性甲狀腺腫病理、病因：由于缺碘、甲狀腺呈代償性增生、腫大。病理上分三期：增生期、膠質儲積靜止期、結節(jié)期。聲像圖：甲狀腺雙側呈不同程度的對稱性或不對稱腫大，由于濾泡高度擴張，已失去正常結構，而出現(xiàn)邊界不清之低回聲或無回聲（濾泡內充滿膠質物），腫大的甲狀腺可比正常增大3~10倍。CDFI：腺體內可見散在點狀血流信號。亦有報導血流偏少。結節(jié)性甲狀腺腫病理、病因：彌漫性甲狀腺腫或地方性甲狀腺腫反復增生形成纖維組織包繞的結節(jié)，并非腫瘤。聲像圖：甲狀腺呈非對稱性增大，結節(jié)發(fā)生于單側或雙側，單個或多個，結節(jié)呈圓形或橢圓形，大結節(jié)可導致甲狀腺形態(tài)失常。內部回聲偏低或偏強，欠均勻，部分出現(xiàn)液性暗區(qū)，結節(jié)的邊界尚清，其周邊及無結節(jié)處的甲狀腺實質回聲增粗，欠均勻。CDFI：結節(jié)周邊見血管穿行或繞行，結節(jié)內部血流信號不明顯，余處血流亦無明顯增多，如伴有甲亢，則血流極豐富。結節(jié)性甲狀腺腫結甲伴纖維化結甲伴纖維化急性甲狀腺炎病因：多為頸部、上呼吸道感染擴展而來，少數(shù)為血行性感染。聲像圖：甲狀腺單側或雙側呈彌漫性腫大，內部回聲偏低，分布欠均勻，如出現(xiàn)散在不規(guī)則無回聲，則提示膿腫形成或稱化膿性甲狀腺炎。CDFI：急性炎癥期血流明顯增多，無回聲內無血流信號。甲狀腺膿腫亞急性甲狀腺炎病因：多見于20~60歲的女性，可能為病毒過敏反應所致。白細胞升高，T3、T4升高，血沉加快。聲像圖：甲狀腺雙側中度彌漫性增大。早期回聲偏低均勻或欠均勻，繼而回聲增高，分布不均勻，并可見強回聲的鈣化點。病程長而不愈時?？沙霈F(xiàn)一個或多個結節(jié)性病灶。本病特征為患側甲狀腺與其接近的頸前肌之間的間隙消失，或見低回聲帶。CDFI：甲狀腺實質內血流無明顯增多，出現(xiàn)結節(jié)病灶后，病灶周邊血流較豐富，而內部無明顯血流信號。慢性淋巴性甲狀腺炎

（橋本氏?。┎∫颍鹤陨砜贵w明顯升高，稱自體免疫性甲狀腺炎，是甲狀腺炎中最常見的，40歲以上的女性多見（95%）。聲像圖：雙側甲狀腺出現(xiàn)彌漫性對稱或不對稱不同程度腫大，峽部尤為明顯，邊緣尚光整。實質內回聲增粗，偏低，分布不均勻，或伴局灶性低回聲。根據(jù)病變回聲不同可分為兩類：淋巴細胞浸潤的濾泡呈低回聲區(qū)，腺體間有回聲較強的纖維組織；在似為正常的甲狀腺組織內出現(xiàn)片狀低回聲，酷似腫塊，但邊界不清，此類應與甲癌鑒別，如果峽部明顯腫大而無腫塊應考慮本病。CDFI：本病血流信號無明顯增多，為低速低阻血流頻譜圖。甲狀腺上動脈內徑增寬達5~10mm（正常2~2.5mm）。如合并甲亢，則血流信號極豐富，峰值速加快。鑒別診斷：本病應與結節(jié)性甲狀腺腫和甲癌鑒別。橋本？侵襲性（纖維性）甲狀腺炎又稱木樣甲狀腺炎或硬化性甲狀腺炎病因不明，病理上是先為淋巴細胞浸潤，繼而纖維組織增聲。聲像圖：甲狀腺單葉或單葉的一部分，也可是甲狀腺全部腫大，內部回聲偏低且不均勻，或呈網(wǎng)絡狀，亦可出現(xiàn)邊界欠清的結節(jié)性病灶，有假包膜。CDFI：血流信號少。甲狀腺腺瘤病理、病因：組織學分為三類：濾泡性腺瘤、乳頭狀腺瘤（乳頭狀囊腺瘤）、非典型腺病。聲像圖：甲狀腺不大或局限性增大，腫塊呈圓形、橢圓形，邊界清楚，邊緣規(guī)則似見包膜光帶，腫塊呈實質性低中等回聲，分布均勻。病程長者，回聲強弱不等分布不均或有局灶性低回聲或無回聲，乳頭狀囊腺瘤則瘤體內出現(xiàn)乳頭樣實塊，突向腔內，腔內出現(xiàn)液性暗區(qū)。CDFI：腺瘤周邊的聲暈處可見豐富的動靜脈血流信號。鑒別診斷：多發(fā)性腺瘤應與結節(jié)性甲狀腺腫鑒別，前者腺瘤周邊及余處為正常甲狀腺組織，后者結節(jié)周邊及余處甲狀腺回聲增粗且不均勻。其次應與甲癌鑒別，當腫塊內出現(xiàn)豐富動脈血流信號時，應考慮惡變或甲癌。甲狀腺腺瘤甲瘤甲瘤囊性變甲瘤囊性變甲狀腺囊性腫塊病因、病理：單純性囊腫、囊腺瘤、甲狀腺癌囊性變、出血性囊腫。聲像圖：單純性囊腫：邊緣光滑，邊界清楚，囊內暗區(qū)透聲好，后方增強效應。囊腺瘤：多呈圓形或類圓形，邊界尚清，內部可有部分實質回聲，暗區(qū)內可見點狀或帶狀回聲。甲狀腺癌囊性變：腫瘤內見不規(guī)則或乳頭狀實質回聲，囊壁不規(guī)則增厚。出血性囊腫：腫瘤出血或外傷性出血，暗區(qū)邊緣不規(guī)則，內有光點或光帶。CDFI：單純性囊腫囊內無血流信號，周邊有較豐富的血流信號。另三種腫塊內實質部分可見少許血流信號，周邊有較豐富的血流信號。鑒別診斷：單純性囊腫較好診斷，其余三種應結合甲狀腺總體改變及臨床綜合分析。甲狀腺乳頭狀瘤甲狀腺巨大囊性病變甲狀腺囊腺瘤甲狀腺囊腺瘤？結甲囊性變俯臥左側臥對照甲狀腺囊腫甲狀腺囊腫甲狀腺癌病理分型：乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌、未分化癌、髓樣癌、轉移性癌。聲像圖：甲狀腺呈非對稱性或局限性腫大。甲狀腺實質內探及異常腫塊，邊緣不規(guī)則，邊界欠清，腫塊大者可使甲狀腺形態(tài)失常。腫塊內部回聲偏低，分布不均勻，或強弱不等，如有變性或出血，可見不規(guī)則無回聲暗區(qū)。腫塊后方可出現(xiàn)衰減效應。腫塊內見斑點狀強回聲，后方可伴聲影。CDFI：腫瘤內部有豐富的血流信號，并可見新生血管呈線狀，腫塊周邊亦可見較豐富的血流信號，峰值速常>30cm/s，RI值無明顯統(tǒng)計學價值。甲狀腺乳頭狀癌甲狀腺絨癌甲狀腺機能減退原發(fā)性甲狀腺功能減退：病因及臨床：甲狀腺素合成不足，T3、T4↓，TSH↑,腺泡大部分被纖維組織代替，淋巴細胞浸潤，殘余腺泡內含膠質少。聲像圖：甲狀腺縮小，邊緣不光滑，邊界不清，內部回聲偏低但不均勻，有時呈網(wǎng)絡樣（為組織玻璃樣變或淋巴細胞浸潤）。CDFI：甲狀腺實質內血流信號減少，僅有星點狀或短線狀血流信號，多為靜脈頻譜。甲狀腺上動脈峰值降低15~20cm/s（正常20~25cm/s），這是由甲狀腺萎縮血管變細所致。亞臨床甲狀腺功能低下病因或臨床：多數(shù)由于缺碘、缺硒所致，部分手術切除過多或放療所致。TSH↑，T4略偏低。聲像圖：甲狀腺形態(tài)飽滿，呈不同程度增大，內部回聲粗而低，一般無結節(jié)。如果手術后所致，常為頸部僅能找到部分（小范圍）的甲狀腺組織。放療后的甲狀腺大多數(shù)偏小，回聲增強且不均勻（腺泡萎縮，纖維增生）。CDFI：以往認為甲低者血流信號減少，近來有不少報導甲低者部分血流信號增多，且呈動脈型，部分還出現(xiàn)類似“火海征”的血流信號。但手術后殘留甲狀腺及放療后的甲狀腺內大多數(shù)是血流信號減少。甲舌囊腫甲狀旁腺解剖生理

上一對：甲狀腺左右葉背面，咽與食管交界水平。下一對：左右側葉后緣的下部。少數(shù)位于頸側肌肉、胸骨上窩、縱膈等。分泌甲狀旁腺激素（PTH），調節(jié)體內鈣、磷代謝，促進腎小管對鈣的重吸收和磷的排泄。正常值：長5～6mm，寬3～4mm，厚1～2mm。

兩對正常聲像圖正常情況下，因甲狀旁腺小而深，回聲偏低故不易顯示。甲狀旁腺周圍纖維束、筋膜、頸部肌肉致使識別困難。異常甲狀旁腺聲像圖甲狀旁腺瘤：80~90%甲狀旁腺亢進的病人有腺瘤。常為單個。甲狀腺后緣探及一圓形、橢圓形、長方形、三角形、子彈形等低回聲區(qū)，內部回聲均勻或欠均勻，邊界清楚，患側頸長肌明顯腫大。CDFI：可見腺瘤前緣及周邊有豐富血流信號環(huán)繞。甲狀旁腺增生：增生的甲狀旁腺可單個或多個同時增生，超聲顯示2~4個增大的甲旁腺，回聲偏低或稍強，邊緣欠規(guī)則。甲旁腺癌：少見，腫塊呈分葉狀或圓形，邊緣不規(guī)則，邊界欠清，內部回聲偏低，分布不均勻，還可伴鈣化點。甲旁腺囊腫：約70%為非功能性，囊腫邊界清楚，邊緣規(guī)則。甲狀旁腺瘤超聲診斷的假陽性和假陰性假陽性：胸腺位于頸長肌的前方，頸淋巴結，食管、甲狀腺結節(jié)、頸部肌肉斷面。假陰性：增生的甲旁腺較小，腺瘤異位，頸部短肥或頸部有手術疤痕。超聲診斷甲狀旁腺疾病有較大的局限性，仔細探查，結合臨床，不可武斷。CT、MRI檢查甲狀旁腺優(yōu)于超聲。鑒別診斷橋本氏病亞甲炎結甲甲瘤甲癌腫大彌漫性單側或部分不對稱不均勻局限性患側腫大甲狀腺回聲不均勻不均勻不均勻均勻均勻結節(jié)邊界欠清尚清清楚欠清晰結節(jié)內回聲偏低稍強，等回聲稍強或暗區(qū)偏低CDFI較豐富豐富或較少結節(jié)內外豐富豐富豐富其他征象無無無無淋巴結腫大值得探討的幾個問題良、惡性結節(jié)的鑒別：一般認為純囊性、多發(fā)結節(jié)、回聲偏強的為良性。惡性多數(shù)回聲偏低而不均。甲狀腺腫塊內鈣化物的多少、形態(tài)有助于對良惡性的鑒別。鈣化物呈團狀、片狀、條狀或弧形常為良性。鈣化強回聲呈為粒樣、沙粒樣者往往為惡性。甲狀腺實質內出現(xiàn)多個小低回聲或稍強回聲小病灶時亦應警惕甲癌的一種表現(xiàn)。兩葉或一葉良惡性病變可同時出現(xiàn)。CDFI：結節(jié)內部無血流信號，周邊有血流信號，常為良性，團塊內有高速血流信號，周邊亦有豐富血流信號者，可能為惡性。囊實腫塊的實質部分血流豐富，應考慮為惡性。囊腫壁厚并有乳頭狀物突起，雖無明顯血流信號亦不能排除有惡變。備用工具&資料值得探討的幾個問題良、惡性結節(jié)的鑒別：一般認為純囊性、多發(fā)結節(jié)、回聲偏強的為良性。惡性多數(shù)回聲偏低而不均。甲狀腺腫塊內鈣化物的多少、形態(tài)有助于對良惡性的鑒別。鈣化物呈團狀、片狀、條狀或弧形常為良性。鈣化強回聲呈為粒樣、沙粒樣者往往為惡性。甲狀腺實質內出現(xiàn)多個小低回聲或稍強回聲小病灶時亦應警惕甲癌的一種表現(xiàn)。兩葉或一葉良惡性病變可同時出現(xiàn)。超聲診斷的假陽性和假陰性假陽性：胸腺位于頸長肌的前方，頸淋巴結，食管、甲狀腺結節(jié)、頸部肌肉斷面。假陰性：增生的甲旁腺較小，腺瘤異位，頸部短肥或頸部有手術疤痕。超聲診斷甲狀旁腺疾病有較大的局限性，仔細探查，結合臨床，不可武斷。CT、MRI檢查甲狀旁腺優(yōu)于超聲。血供動脈甲狀腺上動脈起于頸外動脈起始部，在甲狀腺上極分支后進入腺體實質。甲狀腺下動脈起