醫(yī)療護理醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(含各種評分標(biāo)準(zhǔn))課件

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

(rheumatoidarthritis，RA)內(nèi)容簡介概述臨床表現(xiàn)治療經(jīng)典研究評估工具診斷分類概述類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis，RA)是一種常見的以累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病，病因未明。特點：對稱性、侵襲性、進行性、慢性、致殘性疾病。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南,中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2010,4(14):256-270.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及緩解標(biāo)準(zhǔn)及其進展,中華內(nèi)科雜志.2010,49(4):354-356.

發(fā)病率：

白種人：1%（0.5-1.1%北歐及北美地區(qū)，0.3-0.7%歐洲南部國家）我國：0.32-0.36%（我國大陸地區(qū)0.2%-0.4）年齡性別：RA可發(fā)生于任何年齡，35-50歲高發(fā)，男女比例：1：3（約）病理特點：慢性滑膜炎，炎癥細(xì)胞浸潤，滑膜翳形成，侵蝕軟骨及骨組織，導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞、功能喪失。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南,中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2010,4(14):256-270.

AlamanosY,DrososAA.AutoimmunityRev2005;4:130–136概述遺傳因素

內(nèi)分泌因素其他因素感染因素病因臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)晨僵：一般持續(xù)至少半小時以上，晨僵持續(xù)時間和關(guān)節(jié)炎癥程度成正比關(guān)節(jié)痛：常見指間、掌指、腕及足關(guān)節(jié)對稱性疼痛，以夜間、晨起及關(guān)節(jié)起動時為重關(guān)節(jié)腫脹：呈對稱性，主要累及周圍關(guān)節(jié)，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液關(guān)節(jié)畸形：典型的呈“鈕扣花”樣、“鵝頸”樣畸形、尺側(cè)偏斜。未經(jīng)治療者，2年致殘率50%，5年致殘率75%壓痛--雙側(cè)68個關(guān)節(jié)腫脹--雙側(cè)66個關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)除外簡化28個關(guān)節(jié)：雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)(PIP)，掌指(MCP)，腕，肘，肩和膝MCP:metatarsophalangealPIP:proximalinterphalangealDIP:distalinterphalangealMTP:metatarsophalangeal關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)MedicalAffairsGuernePAandWeismanMH.AmJMed1992;16:451-460.MCP,PIP 91腕關(guān)節(jié) 78膝關(guān)節(jié) 64肩關(guān)節(jié) 65踝關(guān)節(jié) 50腳關(guān)節(jié) 43肘關(guān)節(jié) 38髖關(guān)節(jié) 17部位

累及率（%）關(guān)節(jié)表現(xiàn)典型的RA梭性腫脹（滑膜炎）RA早期特征是PIP因腫脹產(chǎn)生梭性外觀，常伴有掌指關(guān)節(jié)受累，DIP很少受累。晚期RA“之”字手MCP尺側(cè)偏斜常合并橈骨橈側(cè)偏斜關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)晚期RA天鵝頸樣畸形DIP屈曲，PIP過伸晚期RA紐扣花畸形DIP過伸，PIP屈曲關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)一、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)發(fā)生率15-25%，好發(fā)于肘部、關(guān)節(jié)鷹嘴突、枕部、足跟等，單個或多個，數(shù)毫米至數(shù)厘米大小，質(zhì)硬、無壓痛、對稱分布二、類風(fēng)濕血管炎可出現(xiàn)在RA患者的任何系統(tǒng)，少數(shù)可引起局部組織的缺血性壞死關(guān)節(jié)外表現(xiàn)淋巴結(jié)?。?0%的RA病人可有淋巴結(jié)腫大；胸膜和肺部表現(xiàn)：肺間質(zhì)纖維化及胸膜炎最常見；心臟表現(xiàn)：心包炎、心內(nèi)膜炎、心肌炎；腎臟表現(xiàn)：少見；神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：周圍神經(jīng)病變；血液系統(tǒng)表現(xiàn)：Felty綜合征，小細(xì)胞低色素性貧血；繼發(fā)干燥綜合征：口干、眼干。相關(guān)檢查：實驗室血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）：反映疾病活動性的指標(biāo)類風(fēng)濕因子（RF）：見于70%-80%的患者，反映疾病活動性早期自身抗體：--抗CCP抗體(抗環(huán)瓜氨酸肽抗體）：目前認(rèn)為是敏感性、特異性很強的抗體--AKA（抗角蛋白抗體）--APF（抗核周因子抗體）--抗Sa抗體，抗RA33/RA36抗體相關(guān)檢查：實驗室血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）：反映疾病活動性的指標(biāo)類風(fēng)濕因子（RF）：見于70%-80%的患者，反映疾病活動性早期自身抗體：--抗CCP抗體(抗環(huán)瓜氨酸肽抗體）：目前認(rèn)為是敏感性、特異性很強的抗體--AKA（抗角蛋白抗體）--APF（抗核周因子抗體）--抗Sa抗體，抗RA33/RA36抗體相關(guān)檢查：影像學(xué)I期：關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松

II期：關(guān)節(jié)間隙狹窄

III期：關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲蝕樣破壞

Ⅳ期：關(guān)節(jié)半脫位以及纖維性或骨性強直

病史超過3年的患者有63.6%伴有糜爛性病變1MRI可以發(fā)現(xiàn)疾病發(fā)病后4個月的關(guān)節(jié)侵蝕2在發(fā)病第一年影像學(xué)進展明顯高于第二、三年31

MacholdKPetal.Rheumatology2007;46:342–3492McQueenFMetal.AnnRheumDis.1998;57:350-356.3vanderHeijdeDMetal.JRheumatol.1995;22:1792-1796.Photo:Copyright?AmericanCollegeofRheumatology影像學(xué)檢查與疾病活動Severity(ArbitraryUnits)0adaptedfromKirwanJR.JRheumatol.2001;28:881-886.51015202530EarlyRA Intermediate LateInflammationDisabilityRadiographsRA的疾病病程Type1=自限性（5%-20%)Type2=低度進展（5%-20%）

Type3=侵襲性（60%-90%）Pincus.RheumDisClinNorthAm.1995;21:619.診斷與分類ACR1987年標(biāo)準(zhǔn)：晨僵至少持續(xù)1小時（>=6w）有3個或3個以上的關(guān)節(jié)區(qū)腫（>=6w）腕、掌指、近指關(guān)節(jié)區(qū)腫（>=6w）對稱性關(guān)節(jié)腫（>=6w）有皮下結(jié)節(jié)手X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄）類風(fēng)濕因子陽性（滴度〉1：32）

7項中符合4項即可診斷RASynovitisnotbetterexplainedbyanotherdisease#+scoreof≥6/10關(guān)節(jié)累及小關(guān)節(jié)

=MCP、PIP,2nd-5thMTP,拇

IP、腕*有或沒有大關(guān)節(jié)受累1個大關(guān)節(jié)02-10個大關(guān)節(jié)11-3個小關(guān)節(jié)*24-10個小關(guān)節(jié)*3>10個關(guān)節(jié)(至少有一個小關(guān)節(jié))5血清學(xué)正常值上限＜低度陽性＜3倍正常上限RF-和ACPA-0低度RF+或

低度ACPA+2高度RF+或高度ACPA+3急性期反應(yīng)物CRP和ESR正常0CRP或ESR升高1癥狀持續(xù)時間<6周0≥6周1#suchaslupuserythematosus,psoriaticarthritis,andgoutAletahaetal.AnnRheumDis.2010;69:1580-1588.診斷與分類-2010ACR/EULAR

1、排除其他疾病為前提條件2、強調(diào)RF和CCP3、增加ESR和CRP4、廢除晨僵、皮下結(jié)節(jié)、對稱性關(guān)節(jié)炎5、不再把“持續(xù)6周”作為必要條件ACR/EULAR標(biāo)準(zhǔn)與1987ACR標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別：診斷與分類RA的相關(guān)評分美國風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會（ACR20/50/70）推薦的核心標(biāo)準(zhǔn)疾病活動分?jǐn)?shù)（DAS）計算法美國健康評估問卷（HAQ）Sharp評分(影像學(xué)評分)ACR推薦的核心標(biāo)準(zhǔn)1.壓痛關(guān)節(jié)數(shù)（28個關(guān)節(jié)：PIP，MCP，腕，肘，肩和膝）2.腫脹關(guān)節(jié)數(shù)（28個關(guān)節(jié)）3.患者對痛的評價（1-10cm）4.患者對疾病活動性的總體評價（VAS）5.醫(yī)師對疾病活動性的總體評價（VAS）6.患者對體力功能的評價（HAQ）7.評價疾病活動度的指標(biāo)：ESR或CRPACR病情改善評估：20％的ACR標(biāo)準(zhǔn)(ACR20)要求：腫脹及觸痛關(guān)節(jié)計數(shù)改善達20%，且后5個參數(shù)中有3個改善達20%，ACR50、ACR70以此類推ACR=AmericanCollegeofRhumatology

VAS=visualanalogicalscaleCRP=Creactiveprotein ESR=erythrocytesedimentationrate疾病活動度DAS28計算法對28個關(guān)節(jié)（PIP、MCP，腕，肘，肩和膝）腫痛數(shù)進行評估DAS28>3.2為活動，>5.1高度活動，<2.6緩解病情改善的評估：治療反應(yīng)良好：ΔDAS28>1.2；治療反應(yīng)一般：0.6<ΔDAS28<=1.2治療無反應(yīng)：ΔDAS28<=0.6DAS28(4)=(0.56*sqrt(t28)+0.28*sqrt(sw28)+0.70*Ln(ESR)+0.014*GHDAS28(3)=[0.56*sqrt(t28)+0.28*sqrt(sw28)+0.70*Ln(ESR)]*1.08+0.16DAS28-CRP(4)=0.56*sqrt(TJC28)+0.28*sqrt(SJC28)+0.36*ln(CRP+1)+0.014*GH+0.96DAS28-CRP(3)=[0.56*sqrt(TJC28)+0.28*sqrt(SJC28)+0.36*ln(CRP+1)]*1.10+1.15健康調(diào)查問卷（HAQ）的內(nèi)容穿衣和梳理：－能自己穿衣嗎？包括系鞋帶和扣釦－能自己洗頭嗎？個人衛(wèi)生：－能自己洗澡并擦干身體嗎？－能洗盆浴嗎？－能自己上廁所嗎？起身：－能從無扶手的直椅中直接站起嗎？－能上床、起床嗎？觸物：－能觸到頭頂高度５斤重的物體并把它拿下來嗎？－能彎腰從地上拾起衣服嗎？進食：－能切肉嗎？－能將裝滿水的玻璃杯送到嘴邊嗎？－能開啟一盒未開封的牛奶嗎？握物：－能開小汽車車門嗎？－能打開已開啟過的罐頭瓶嗎？－能開關(guān)水龍頭嗎？行走：－能在室外的平地上行走嗎？－能上５個臺階嗎？活動：－能跑腿及購物嗎？－能上下小汽車嗎？－能做簡單家務(wù)嗎？如吸塵、園藝評分標(biāo)準(zhǔn)：每題0-3分

0分：毫無困難

1分：有些困難

2分：很困難或需要協(xié)助

3分：無法完成需要借助工具才能完成的也評為2分HAQ總分為8項問題得分的平均值總分介于0至3分Sharp評分（影像學(xué)評價）以手和腕部的關(guān)節(jié)作為評分位點，范圍：0-5分骨侵蝕：沒有侵蝕為0分，廣泛的侵蝕和破壞為5分關(guān)節(jié)狹窄：沒有狹窄為0分，融合為5結(jié)

病因：遺傳、感染、內(nèi)分泌、其他臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)（晨僵、腫、痛、畸形），關(guān)節(jié)外：血管炎、心、肺、淋巴結(jié)、神經(jīng)、血液腎臟相關(guān)檢查：實驗室、影像學(xué)診斷分類評估：ACR、DAS、SHARP、HAQRA的治療緩解疾病癥狀改善機體功能－減少軀體殘疾延緩或阻止結(jié)構(gòu)性損害的發(fā)展針對性藥物開始于生物治療RA治療藥物百年進展RA的藥物治療（一）非甾體抗炎藥：抗炎止痛（二）慢作用抗風(fēng)濕藥：控制病情發(fā)展（三）糖皮質(zhì)激素：作為慢作用藥起效前的“橋治療”（四）生物制劑：針對特定細(xì)胞因子的靶向治療目前傳統(tǒng)治療藥物和靶點vanVollenhoven,R.F.Nat.Rev.Rheumatol.2009;5:531–541.藥物大致起作用時間(月)一般維持劑量藥物費用($/年)*羥氯喹2-6200mgBid1056柳氮磺胺吡啶1-31000mgBid-Tid509-763甲氨蝶呤1-27.5-20mg/周

P.O/IM697-1859來氟米特4-12周(甚至更早)20mgQd(10mgQd)

2938硫唑嘌呤2-350-150mgQd579-1737D-青霉胺3-6250-750mgQd865-595口服金制劑4-63mgTidP.O.1622肌注金制劑3-625-50mg/2-4周

IM?198美滿霉素1-3100mgTid2592環(huán)孢素2-42.5-4mg/kg/d§4432-8859金葡菌蛋白A免疫吸附3每周1次×12周20433環(huán)磷酰胺

用于難治性或有嚴(yán)重并發(fā)癥的RA1g/4周傳統(tǒng)緩解病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）DMARDs=DiseaseModifyingAnti-Rheumato