民營企業(yè)履行社會責任統(tǒng)計調(diào)查表樣本

民營公司履行社會責任記錄調(diào)查表填表公司：（公章）法人代表：（簽字）填表人：職務：聯(lián)系方式：填報日期：審核單位：（公章）江蘇省工商聯(lián)制二○一○年二月填表說明一、本調(diào)查重要目是理解和宣傳我省民營公司在參加光彩事業(yè)、擴大就業(yè)再就業(yè)、公益慈善事業(yè)和新農(nóng)村建設等方面所做出突出貢獻，為各地黨委、政府部門分析本地民營經(jīng)濟發(fā)展水平，制定民營經(jīng)濟發(fā)展政策提供參照。此調(diào)查每年進行一次。二、調(diào)查結束后，公司上報數(shù)據(jù)將錄入全國工商聯(lián)中華人民共和國民營公司社會貢獻業(yè)績庫，業(yè)績庫有關數(shù)據(jù)由各級工商聯(lián)共享，并向社會發(fā)布、宣傳并接受查詢，但關于公司經(jīng)營管理詳細信息將予以嚴格保密。三、本表格填寫范疇：縣（市、區(qū)）以上工商聯(lián)執(zhí)常委公司，縣（市、區(qū)）以上光彩會理事公司和實行過光彩事業(yè)項目民營公司。四、公司應指定專人逐項如實填寫，不留空白。母公司與子公司應依照國家關于規(guī)定合并上報，不得重復填報。登記表填妥后，由公司法人代表簽字、蓋章，并報送本地工商聯(lián)進行審核存檔。五、如果公司自身就是一種光彩事業(yè)項目，應同步填寫表一和表二中有關內(nèi)容。與否是光彩事業(yè)項目由地方工商聯(lián)或光彩會認定。六、為填寫以便，表四“用途分類”、“受捐機構”、表五“幫扶途徑”欄內(nèi)均請?zhí)顚懘a，代碼內(nèi)容請參照表下闡明。七、外幣或捐贈物品均折算成人民幣。表一公司基本狀況法人單位代碼注冊全稱公司所在地成立時間法人代表注冊資金萬元主營業(yè)務資產(chǎn)總額萬元上繳稅金萬元員工總數(shù)人營業(yè)收入萬元利潤萬元公司類型□1.個人獨資公司□2.合伙公司□3.有限責任公司□4a.股份有限公司-外資控股□4b.股份有限公司-內(nèi)資控股□5.其她（請注明：）所屬行業(yè)□1.農(nóng)、林、牧、漁業(yè)□11.房地產(chǎn)業(yè)□2.采礦業(yè)□12.租賃和商務服務業(yè)□3.制造業(yè)□3-1、食品加工與食品、飲料制造業(yè)□3-2、煙草制品業(yè)□3-3、紡織業(yè)、化學纖維制造業(yè)□3-4、服裝、鞋帽、皮革制造業(yè)□3-5、木材加工及木、竹、藤、棕、草制品、家具制造業(yè)□3-6、造紙及紙制品、印刷業(yè)、文教體育、辦公用品制造業(yè)□3-7、非金屬礦物制品業(yè)（含水泥、玻璃、陶瓷、耐火材料等）□3-8、黑色金屬、有色金屬冶煉及壓延加工業(yè)□3-9、金屬制品業(yè)□3-10、石油加工、煉焦加工業(yè)□3-11、化學原料及化學制品制造業(yè)□3-12、醫(yī)藥制造業(yè)□3-13、橡膠制品、塑料制品業(yè)□3-14、通用設備和專用設備制造業(yè)□3-15、交通運送設備制造業(yè)□3-16、電氣機械及器材、線纜制造業(yè)□3-17、通信設備、計算機及其她電子設備制造業(yè)□3-18、儀器儀表制造業(yè)□3-19、工藝品其她制造業(yè)□13.□4.電力、燃氣及水生產(chǎn)和供應業(yè)□14.水利、環(huán)境和公共設施管理業(yè)□5.建筑業(yè)□15.居民服務和其她服務業(yè)□6.交通運送、倉儲和郵政業(yè)□16.教誨□7.信息傳播、計算機服務和軟件業(yè)□17.衛(wèi)生、社會保障和社會福利業(yè)□8.批發(fā)和零售業(yè)□18.文化、體育和娛樂業(yè)□9.住宿和餐飲業(yè)□19.其他□10.金融業(yè)公司發(fā)展階段□1.創(chuàng)業(yè)初期□2.發(fā)展階段□3.初步穩(wěn)定□4.穩(wěn)定發(fā)展階段□5.存在以上與否訂立集體勞動合同□是□否與否建立工資協(xié)商制度□是□否與否是工商聯(lián)會員□是□否是哪級工商聯(lián)常委、執(zhí)委□全國常委□執(zhí)委□省級常委□執(zhí)委是哪級光彩會理事□全國□省級□地級□縣級□不是光彩會理事表二公司參加光彩事業(yè)投資類（非捐贈）項目狀況（填寫公司參加光彩事業(yè)投資類項目（即公司直接參加項目尋常運營）狀況，一種項目填一張表，如投資各種項目,請復制表格填寫。初次填表公司請?zhí)顚?994年以來至底參加光彩事業(yè)投資類項目狀況。）項目名稱實行年份實行地點省市縣投資項目所屬行業(yè)□1.農(nóng)、林、牧、漁業(yè)□11.房地產(chǎn)業(yè)□2.采礦業(yè)□12.租賃和商務服務業(yè)□3.制造業(yè)制造業(yè)類型參照前表詳細注明：□13.科學研究、技術服務和地質(zhì)勘察業(yè)□4.電力、燃氣及水生產(chǎn)和供應業(yè)□14.水利、環(huán)境和公共設施管理業(yè)□5.建筑業(yè)□15.居民服務和其她服務業(yè)□6.交通運送、倉儲和郵政業(yè)□16.教誨□7.信息傳播、計算機服務和軟件業(yè)□17.衛(wèi)生、社會保障和社會福利業(yè)□8.批發(fā)和零售業(yè)□18.文化、體育和娛樂業(yè)□9.住宿和餐飲業(yè)□19.其他□10.金融業(yè)投資項目特點(可多選)□1.農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)化□2.林業(yè)國土綠化□3.農(nóng)村旅游業(yè)□4.市場建設□5.農(nóng)村非農(nóng)產(chǎn)業(yè)□6.環(huán)保產(chǎn)業(yè)□7.高新科技□8.基本設施建設□9.參加國企改制□10.其他（請注明：）本項目到位資金：萬元截至底合計到位資金：萬元本項目安頓就業(yè)人數(shù)：人截至底合計安頓就業(yè)人數(shù)：人本項目培訓人數(shù)：人截至底合計培訓人數(shù)：人本項目帶動脫貧人數(shù)：人截至底合計帶動脫貧人數(shù)：人與否是新農(nóng)村建設項目□是□否本項目帶動村數(shù)(行政村)個表三公司參加就業(yè)再就業(yè)及開展培訓狀況類別安頓農(nóng)民人安頓下崗職工人安頓大學生人安頓殘疾人人安頓復轉(zhuǎn)軍人人安頓其她人員人培訓農(nóng)民人培訓下崗職工人培訓其她人員人用于培訓金額萬元表四公司參加公益慈善、光彩事業(yè)捐贈狀況(填寫公司捐贈狀況，一種項目填一行,表格不夠請復制表格填寫。初次填表公司請?zhí)顚?994年以來至底公司參加公益慈善、光彩事業(yè)捐贈狀況。)用途分類(代碼)捐贈時間(年月日)捐款(萬元)捐物(萬元)受捐機構(代碼)受惠地(省、市、縣)與否用于新農(nóng)村建設萬元萬元省市縣□是□否萬元萬元省市縣□是□否萬元萬元省市縣□是□否萬元萬元省市縣□是□否萬元萬元省市縣□是□否萬元萬元省市縣□是□否捐贈“用途分類”代碼：A救濟災害 B救濟貧困 C扶助殘疾人 D教誨（D1捐建、捐修學校 D2資助貧困生 D3捐贈書籍、教學設施或改進教學條件 D4其她教誨方面捐贈） E科學 F文化 G衛(wèi)生（G1救濟病人 G2捐建、捐修衛(wèi)生院 G3捐贈藥物或醫(yī)療設備 G4其她衛(wèi)生方面捐贈） H體育 I環(huán)保（I1美化環(huán)境 I2污水治理 I3垃圾解決 I4其她環(huán)保方面捐贈） J公共設施（J1修建路橋 J2改進人畜飲水 J3改進農(nóng)田水利 J4修建電力、信息設施 J5其她公共設施方面捐贈） K產(chǎn)業(yè)幫扶基金 L其他（若選此項請注明詳細內(nèi)容）捐贈“受捐機構”代碼： A政府 B慈善公益組織 C家庭或個人 D其他（若選此項請注明詳細內(nèi)容）

表五公司與村結對幫扶狀況(填寫公司與村結對幫扶狀況，一種村填一行,表格不夠請復制表格填寫。初次填表公司請?zhí)顚懸詠碇恋坠九c村結對幫扶狀況。)結對村名(行政村)村行政屬地(省市縣)村人口(人)結對時間(年月日)幫扶途徑(代碼)及農(nóng)民受惠狀況備注產(chǎn)業(yè)帶動（代碼）：增長農(nóng)民收入：萬元捐贈幫扶（代碼）：受捐總額：萬元就業(yè)帶動（代碼）：農(nóng)民工資總額：萬元其她（請注明）：金額：萬元產(chǎn)業(yè)帶動（代碼）：增長農(nóng)民收入：萬元捐贈幫扶（代碼）：受捐總額：萬元就業(yè)帶動（代碼）：農(nóng)民工資總額：萬元其她（請注明）：金額：萬元“幫扶途徑”代碼: 產(chǎn)業(yè)帶動： A參加農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)化經(jīng)營 B增進農(nóng)村非農(nóng)產(chǎn)業(yè)發(fā)展 C增進農(nóng)村商品流通業(yè)發(fā)展 D增進農(nóng)村特色旅游發(fā)展 E運用金融手