精神科急診及處理

精神科急診及處理洪曉虹精神科門診急診對象：1.各種急性精神障礙；2.危及自身生命的異常行為：自傷自殺；3.危及他人或社會(huì)的異常行為：暴力沖動(dòng)；4.精神藥物副作用，過量或中毒；5.與酒和藥物濫用的有關(guān)問題；6.其他問題：老年性癡呆，兒童和青少年問題；精神科門診急診病例分布〔湖州市精神病院整理〕：1.精神分裂癥52.4%2.情感性障礙26.1%3.癔癥發(fā)作6.2%4.反響性精神病4.6%5.感染性精神病2.1%6.癲癇性精神病1.2%精神科住院病人急診處理綜合醫(yī)院需精神科急會(huì)診急性意識(shí)模糊狀態(tài)或譫妄狀態(tài)伴有精神病癥的自殺急性幻覺妄想狀態(tài)精神藥物過量或中毒其他精神科急診醫(yī)師職責(zé)在盡可能短的時(shí)內(nèi)完成病史的采集，精神檢查和體格檢查，并作出診斷和迅速?zèng)Q定病人的處理。精神科急診—病史和檢查收集病史〔病史來源〕：1.以往的病歷記錄：如精神科住院病歷，門診病歷或內(nèi)科病歷；2.病人的親屬；3.同事，朋友和鄰居；4.病人自己；5.其他來源：為病人提供過治療的醫(yī)生，護(hù)士和目睹現(xiàn)場的陪送者；精神科急診—病史和檢查精神科急診—現(xiàn)病史⑤為什么現(xiàn)在帶病人來診？⑥是否已在其他醫(yī)院，科室看過?。竣咴诖酥笆欠褚呀o予治療？⑧希望醫(yī)生幫助做什么事情？精神科急診—過去病史過去精神病病史：1.是否有過精神方面問題？2.這次與前一次有什么異同？3.前一次用什么治療有效？4.過去是否有過自傷自殺行為？精神科急診—過去病史過去內(nèi)科疾病病史：1.患者是否存在可以解釋目前情況的內(nèi)科疾病？2.藥物副作用是否可以解釋目前的表現(xiàn)？3.病人的內(nèi)科情況是否對我們要采取的治療有影響或限制？精神科急診—家族史和個(gè)人史家族史：是否陽性家族史？對于不能解釋的表現(xiàn)，家族史能否提供診斷線索？個(gè)人史：1.患者過去有過什么問題？如何應(yīng)付這些問題？2.有無酒或藥物濫用？3.社會(huì)地位是否發(fā)生改變？在精神障礙之前或之后？精神科急診—病史記錄病史記錄要點(diǎn)：記錄重要的，有診斷和鑒別診斷意義的，特別要記錄處理意見，如：立即住院—住院聯(lián)系及落實(shí)情況轉(zhuǎn)科治療—寫明轉(zhuǎn)科治療理由，由誰接送及本卷須知；請他科會(huì)診—詳細(xì)記錄會(huì)診意見緊急處理后回家—處理治療記錄及回家本卷須知，特別注明特殊情況隨時(shí)來診精神科急診—精神檢查合作病人精神檢查：同前不合作病人精神檢查—不合作情況：1.難以進(jìn)行言語交流病人，如意識(shí)障礙，木僵，緘默，神游狀態(tài)，癡呆；2.對醫(yī)務(wù)人員有強(qiáng)烈敵對情緒，如人格障礙，精神分裂癥，酒或藥物濫用等；精神科急診—精神檢查表現(xiàn)安靜的不合作病人：1.一般外貌：觀察儀態(tài)、衣著，姿勢；2.動(dòng)作和行為：自發(fā)行為，沖動(dòng)行為，自傷自殺行為，有無抗拒、違拗、逃避或被動(dòng)服從等；3.意識(shí)：觀察面部表情、注意力、自發(fā)言語、行為和對言語的反響；4.面部表情和情感反響：欣快、抑郁、焦慮、冷淡或驚恐？5.記錄觀察到的一切異常；精神科急診—精神檢查有暴力行為的不合作病人：1.立即用適當(dāng)?shù)姆绞郊s束，初步檢查后注射強(qiáng)安定劑；2.對未進(jìn)行約束病人檢查應(yīng)注意：有其他人在場，不要靠病人太近，向病人說明你的身份，對病人說話聲音要清楚并有禮貌，請病人坐下，認(rèn)真傾聽，容許病人的一些要求，暫時(shí)不要做記錄，近可能快的獲取決定處理的主要資料等；精神科急診—體格檢查特別注意：每一位急診病人都要做體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，因?yàn)椋?.軀體疾病和精神疾病可以共存；2.軀體疾病可以出現(xiàn)精神病癥；3.軀體疾病可以促發(fā)精神疾病；精神科急診—體格檢查特別需要做體格檢查的情況：1.有器質(zhì)性病癥或體征的病人，如定向障礙，意識(shí)水平降低，記憶障礙或錯(cuò)覺；2.中年以后發(fā)病的精神病人；3.病史說明有軀體疾病，如糖尿病，血管病或癲癇發(fā)作史病人；4.需要住院的病人；5.老年病人‘精神科急診—常有精神病癥的軀體疾病疾病精神癥狀癲癇幻覺，妄想，神游，遺忘，情緒改變，木僵腦血管疾病意識(shí)模糊，易激惹，人格改變，記憶障礙甲亢焦慮，激動(dòng)，意識(shí)模糊低血糖焦慮，暴力行為，意識(shí)模糊糖尿病抑郁，意識(shí)模糊心動(dòng)過速焦慮二尖瓣脫垂驚恐發(fā)作精神科急診—實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查根據(jù)病史、精神檢查和體格檢查情況，有針對性的選擇檢查工程，如血常規(guī)，血糖，腦脊液，胸片，心電圖，腦電圖，血藥濃度測定等。精神科急診—診斷和鑒別診斷是器質(zhì)性的還是功能性的？1.病史：有無肯定的軀體疾病史？有無可疑的軀體疾??？2.檢查：有無提示軀體疾病的病癥？有無揭示軀體疾病的體征？3.實(shí)驗(yàn)室或特殊檢查結(jié)果是否支持有軀體疾病？精神科急診—診斷和鑒別診斷功能性精神?。褐匦曰蜉p性？1.有無精神病性病癥？2.現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰κ欠袷艿綋p害？3.心理社會(huì)因素在發(fā)病中的作用？4.有無自知力？精神科急診—診斷和鑒別診斷綜合征診斷：根據(jù)病人的病癥組合作出綜合征診斷。疾病診斷：根據(jù)起病形式，病程特點(diǎn)，病癥特點(diǎn)作出疾病診斷。如一時(shí)有困難，先暫用綜合征診斷，待病癥明確后再作出疾病診斷。精神科急診—需要立即住院病人病情嚴(yán)重或軀體狀況不好的患者；有自傷或自殺行為；有暴力行為或行為紊亂的患者；不合作或生活不能自理的患者；精神科急診處理—暴力行為暴力行為在這里僅限于精神疾病的暴力行為。那些病癥可引起暴力行為：幻覺，妄想，思維邏輯障礙，記憶障礙等；行為類型：罵人或叫喊，言語威脅，對財(cái)物攻擊，對他人身體攻擊；常見精神疾?。壕穹至寻Y，情感障礙，器質(zhì)性精神障礙，精神活性物質(zhì)，精神發(fā)育遲滯，人格障礙；精神科急診處理—暴力行為精神科急診處理—暴力行為精神科急診處理—暴力行為精神科急診處理—暴力行為緊急處理三種方法：言語安撫，身體約束和應(yīng)用藥物。優(yōu)先考慮問題：平安1.暴力行為者的平安：如采取暴力行為著處于危險(xiǎn)地方如高壓電源或高處，需要采取措施防止病人出現(xiàn)危險(xiǎn)，不能采用威脅病人的方法以免病人發(fā)生自傷或自殺；2.其他病人的平安：盡快轉(zhuǎn)移其他病人；3.親屬的平安：說服親屬不要單獨(dú)行動(dòng)；4.工作人員的平安：5.圍觀者的平安：要求圍觀者撤開，利于平安和處理暴力行為。精神科急診處理—暴力行為言語安撫—通過對話勸誘病人停止暴力行為，容許病人的任何要求，提供飲料或食物，盡量用平和的方法使病人停止暴力行為。注意：嚴(yán)重精神疾病患者或腦器質(zhì)性疾病患者的暴力行為較難用對話的方式解決。精神科急診處理—暴力行為精神科急診處理—暴力行為藥物治療：藥物選擇平安有效快速。1.抗精神病藥物：氟哌啶醇，氯丙嗪；2.苯二氮卓類：硝基安定，氯硝安定；長期治療：原發(fā)疾病治療精神科急診處理—興奮狀態(tài)精神科急診處理—興奮狀態(tài)精神科急診處理—興奮狀態(tài)精神科急診處理—興奮狀態(tài)精神科急診處理—興奮狀態(tài)處理精神科急診處理—興奮狀態(tài)處理抗精神病藥物：氯丙嗪，氯氮平和氟哌啶醇；優(yōu)點(diǎn)：有明顯的鎮(zhèn)靜作用，可以較快控制興奮病癥；電痙攣治療：適應(yīng)于控制躁狂癥和精神分裂癥的嚴(yán)重興奮狀態(tài)，緊張型；精神科急診處理—興奮狀態(tài)處理精神科急診處理—興奮狀態(tài)處理精神科急診處理—譫妄狀態(tài)精神科急診處理—譫妄狀態(tài)原因：1.感染性疾病：如散發(fā)性腦炎；2.顱腦疾?。猴B內(nèi)占位性病變或癲癇；3.精神藥物過量或中毒：各種抗精神病藥物，化學(xué)物質(zhì)中毒；4.戒斷病癥：戒酒，戒毒，苯二氮卓類藥物；5.譫妄性躁狂，感染或軀體疾病誘發(fā)的精神分裂癥；精神科急診處理—譫妄狀態(tài)鑒別診斷：盡可能識(shí)別引起譫妄狀態(tài)的原因。1.發(fā)病的背景：軀體疾病史，酒藥物成癮史等；2.疾病發(fā)生的演變情況：急緩3.伴隨的病癥：發(fā)熱，頭痛，嘔吐，癲癇發(fā)作？精神科急診處理—譫妄狀態(tài)4.體格檢查：特別注意的事項(xiàng)：①體溫，脈搏，血壓和呼吸〔呼吸的快慢形式和氣味〕；②皮膚與黏膜：顏色，溫度和濕度，淤斑出血點(diǎn)和化膿病灶；③眼部病癥：眼球運(yùn)動(dòng)，瞳孔大小，對光反射和眼底情況；④腦膜刺激征，反射和病理反射；⑤運(yùn)動(dòng)功能：癱瘓？震顫？精神科急診處理—譫妄狀態(tài)實(shí)驗(yàn)室檢查：1.血尿常規(guī)，尿糖和血糖等；2.心電圖和腦電圖；3.疑心藥物中毒，檢測血尿和嘔吐物濃度；4.CT和MRI：對顱內(nèi)疾病有診斷意義；精神科急診處理—譫妄狀態(tài)處理：1.病因治療：對病因明確者針對病因治療；2.支持和對癥治療：對未找到病因的譫妄患者應(yīng)盡快開始支持治療，不能等待病因明確了再治療，重點(diǎn)是維持生命體征，糾正水電解質(zhì)平衡，改善病人的營養(yǎng)狀況；精神科急診處理—譫妄狀態(tài)3.控制興奮躁動(dòng)：原那么為平安，有效作用迅速；首選苯二氮卓類藥物，如安定，氯硝安定；抗精神病藥物氟哌啶醇；注意：巴比妥類藥物：加重意識(shí)障礙；安定：肌注和靜注問題；氯丙嗪：血壓下降；4.注意平安，防范意外事故發(fā)生：由于有意識(shí)障礙，不能正確判斷環(huán)境，而且受幻覺或錯(cuò)覺影響，有可能發(fā)生傷人，毀物、自傷等意外；精神科急診處理—幻覺妄想狀態(tài)急性幻覺狀態(tài)—患者突然出現(xiàn)大量持久的幻覺，幻覺以聽幻覺和視幻覺多見，幻覺內(nèi)容多為負(fù)性的，對患者不利的，引起情緒不愉快的；急性妄想狀態(tài)—患者突然出現(xiàn)大量持久的妄想，妄想內(nèi)容雜亂，支配患者的行為，患者可表現(xiàn)為拒食，逃避或攻擊行為；精神科急診處理—幻覺妄想狀態(tài)常見疾?。?.精神分裂癥：急性期；2.抑郁癥：情緒低落伴有明顯的負(fù)性，威脅性內(nèi)容的幻聽；3.心因性精神?。夯糜X內(nèi)容與精神刺激密切相關(guān)；4.癔癥性精神?。壕翊碳ず蟪霈F(xiàn)，幻覺和妄想內(nèi)容多涉及患者以往的生活經(jīng)歷，帶有強(qiáng)烈的情感色彩；精神科急診處理—幻覺妄想狀態(tài)精神科急診處理—幻覺妄想狀態(tài)處理：1優(yōu)先處理病人在幻覺妄想狀態(tài)下所出現(xiàn)的興奮，自傷，自殺，攻擊行為等；2.原發(fā)疾病治療：根據(jù)原發(fā)疾病采用抗精神病藥物，抗抑郁藥物或心境穩(wěn)定劑治療；3.其他治療：心因性幻覺以心理治療為主；感應(yīng)性精神病采取隔離治療；癔癥性精神病應(yīng)用苯二氮卓類治療；精神科急診處理—自殺自殺—自愿并主動(dòng)結(jié)束自己生命的行為；精神疾病是自殺的主要原因，占自殺者的1/3；自殺是綜合醫(yī)院和精神病院常見的急診；醫(yī)生面臨的是自殺未遂，自殺企圖，自殺意念和自殺姿勢；醫(yī)生的職責(zé)是：識(shí)別由精神疾病或心理因素引起的自殺，并采取適當(dāng)措施防止病人自殺成功。精神科急診處理—自殺常見自殺的精神疾病：50-75%患抑郁性疾病，同時(shí)伴有酒或藥物依賴；25%患精神分裂癥；其他：器質(zhì)性精神障礙，人格障礙及癔癥〔自殺姿態(tài)〕；精神科急診處理—自殺評估：1.自殺嚴(yán)重程度評估：①準(zhǔn)備工作：有自殺企圖和方案，自殺意志堅(jiān)決，留有遺囑，進(jìn)行中的自殺方案；②選擇的自殺方法和時(shí)間；③采取自殺行動(dòng)后的表現(xiàn)：不呼救，對自殺不成功表示遺憾，說明自殺堅(jiān)決；精神科急診處理—自殺2.自殺危險(xiǎn)因素評估：①中年或老年；男性，離婚或單身；②以前有過自殺自傷行為；③無職業(yè)，獨(dú)居者；④軀體狀況：嚴(yán)重的軀體疾?。痪窨萍痹\處理—自殺處理：1.預(yù)防自殺：護(hù)理人員和親屬對患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)；2.治療措施：①入院：入院不能阻止自殺，但可以采取治療措施〔藥物或電休克〕，必須嚴(yán)加監(jiān)護(hù)；②家庭監(jiān)護(hù)：有家人看護(hù)，給予發(fā)處方藥物不超過三天；③自殺未遂：積極處理自殺未遂引起的后果；④心理治療：支持性心理治療和認(rèn)知心理治療；精神科急診處理—自傷自傷是一類有意傷害自體的行為，患者的目的只是損傷自己的身體，而不是要結(jié)束自己的生命。發(fā)生自傷常見精神疾?。?.蓄意性自傷：各類精神疾病，蓄意自傷綜合征，做作性障礙；2.非蓄意性自傷：精神分裂癥，情感性精神病，人格障礙，精神發(fā)育遲滯，癡呆，癲癇；精神科急診處理—自傷精神分裂癥：在幻覺妄想影響下出現(xiàn)；嚴(yán)重抑郁癥：自殺未遂或受自責(zé)自罪影響采取自傷形式懲罰自己；精神發(fā)育遲滯和癡呆：由于智能下降缺乏自我保護(hù)能力而誤傷或自制力下降在受到刺激時(shí)發(fā)生自傷行為；癲癇：精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作時(shí)意識(shí)朦朧狀態(tài)下出現(xiàn)自傷行為；人格障礙：邊緣性或表演性人格障礙出現(xiàn)的自傷行為；精神科急診處理—自傷處理：1.處理外傷及其他后果；2.識(shí)別具有自殺企圖的蓄意自傷，防止自殺發(fā)生；3.治療相應(yīng)的精神疾病：抗精神病藥物治療，抗抑郁治療，電休克治療等；4.加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：如癡呆，精神發(fā)育遲滯等；精神科急診處理—驚恐發(fā)作驚恐發(fā)作—病人突然感到驚慌，恐懼，緊張不安或難以忍受的不適感，病人感到大禍臨頭，或者感到頻臨死亡，或者感到自己會(huì)失去控制力而發(fā)瘋。表現(xiàn)：不感亂動(dòng)，甚至死死抓住他人；搓手頓足或驚叫呼救；伴隨病癥：心悸，氣促，手足發(fā)麻，頭暈頭脹；或震顫，肌肉抽動(dòng)，上肢不適感等；精神科急診處理—驚恐發(fā)作精神科急診處理—驚恐發(fā)作急性焦慮癥：以反復(fù)驚恐發(fā)作為主要臨床表現(xiàn)，一個(gè)月內(nèi)至少有3次發(fā)作；廣泛性焦慮癥：偶爾有驚恐發(fā)作，但其臨床特點(diǎn)主要為持續(xù)存在的浮動(dòng)式焦慮，即既無確定對象又無具體內(nèi)容的不安和擔(dān)憂，伴有明顯的交感神經(jīng)功能亢進(jìn)的表現(xiàn)，有睡眠障礙，多為入睡困難，睡眠淺和惡4夢；精神科急診處理—驚恐發(fā)作精神科急診處理—驚恐發(fā)作處理：病人處在驚恐發(fā)作中，可立即肌注，口服或舌下含化羅拉2-4mg；或安定10mg靜注；預(yù)防：針對原發(fā)疾病治療；精神科急診處理—拒食指病人在意識(shí)清晰的情況下有意拒絕進(jìn)食，甚至拒絕飲水；常見精神疾病和原因：1.精神分裂癥：妄想型—受幻覺和被害妄想支配；緊張型—木僵狀態(tài)；2.抑郁癥：嚴(yán)重者或有罪惡妄想自殺企圖者通過拒食結(jié)束生命；3.神經(jīng)性厭食癥：為保持體形減少進(jìn)食量；4.譫妄狀態(tài)：在幻覺妄想影響下拒絕進(jìn)食；精神科急診處理—拒食處理：長期拒食可導(dǎo)致機(jī)體衰竭，甚至死亡；處理包括：1.根據(jù)原發(fā)疾病采取治療：精神分裂癥和抑郁癥，應(yīng)用鼻飼和靜脈滴注保證營養(yǎng)，如無禁忌癥，可行電休克治療；軀體疾病引起的應(yīng)積極治療軀體疾?。?.譫妄狀態(tài)：針對病因治療；精神科急診處理—木僵狀態(tài)是指在意識(shí)清晰時(shí)出現(xiàn)的精神運(yùn)動(dòng)性抑制綜合征。臨床表現(xiàn)：1.亞木僵狀態(tài)：言語和動(dòng)作明顯減少或緩慢，遲鈍；2.木僵狀態(tài)：全身肌肉緊張，隨意運(yùn)動(dòng)完全抑制，呆坐、呆立或臥床不動(dòng)，面無表情，不吃不喝，對體內(nèi)外刺激不起反響；精神科急診處理—木僵狀態(tài)木僵和昏迷鑒別：1.無意識(shí)障礙，各種反射保存；2.患者雙眼睜開，并注視檢查者，或跟蹤移動(dòng)物體，病人抗拒檢查；3.木僵解除后，病人能回憶木僵期間發(fā)生的事情；精神科急診處理—木僵狀態(tài)常見精神疾?。?.精神分裂癥緊張性木僵；2.抑郁癥抑郁性木僵；3.腦器質(zhì)性精神?。孩俑腥救缟l(fā)性腦炎；②中毒如一氧化碳中毒性腦炎；③腦腫瘤如上段腦干和第三腦室腫瘤；④腦血管病如珠網(wǎng)膜下腔出血；⑤腦外傷：硬膜下血腫，顱內(nèi)血腫；⑥腦變性疾?。焊味?fàn)詈俗冃?；⑦癲癇；4.藥源性木僵：有應(yīng)用精神藥物史；精神科急診處理—木僵狀態(tài)處理緊張性木僵：電休克治療或舒必利靜滴；抑郁性木僵：電休克治療或氯丙米嗪靜滴；反響性木僵：苯二氮卓類藥物；器質(zhì)性木僵：針對病因治療；藥物性木僵：輸液和對癥處理；注意：木僵病人進(jìn)食大多數(shù)