《侵權(quán)責(zé)任法》與醫(yī)療事故防范-課件

1234567本文提綱一、明確了三種情形過錯(cuò)原那么二、明確了四個(gè)方面賠償原那么三、明確了三種情形不予賠償?shù)脑敲此?、明確了醫(yī)方需履行的告知義務(wù)五、明確了緊急情況下醫(yī)方需履行救治義務(wù)六、明確了病歷管理、復(fù)制原那么七、明確醫(yī)方保密義務(wù)八、明確了醫(yī)方不得過度檢查九、再次重申了醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益受法律保護(hù)8一、明確了三種情形過錯(cuò)原那么：第58條：患者有損害，因以下情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：

〔一〕違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定；

〔二〕隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；

〔三〕偽造、篡改或者銷毀病歷資料。91011所謂過錯(cuò)：過錯(cuò)的根本形式是成心和過失。比較各國的司法實(shí)踐，大多數(shù)國家均采取客觀標(biāo)準(zhǔn)來認(rèn)定行為人的過失，即把行為人的行為與一個(gè)虛擬的標(biāo)準(zhǔn)的行為進(jìn)行比較，進(jìn)而認(rèn)定行為人有無過失。也就是說，假設(shè)一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)置身于行為人當(dāng)時(shí)的環(huán)境中，不會(huì)象本行為人那樣行為，那么本行為人就存在過失?？梢?，客觀標(biāo)準(zhǔn)在認(rèn)定過失方面的合理性取決于這一標(biāo)準(zhǔn)本身的合理性。12131415我們臨床醫(yī)師也很難說清楚，就連我們的領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)政管理人員也搞不清楚,據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)到目前為止國家公布的衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)有480多部，每一條都像一個(gè)緊箍咒套在醫(yī)務(wù)人員頭上，均不能違反，一旦違反即有過錯(cuò)，特別需要指出的是違法問題，例如：出租、出借?醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?即科室承包給他人〔無執(zhí)業(yè)資質(zhì)〕、以及聘請(qǐng)無執(zhí)業(yè)資質(zhì)的人從事診療護(hù)理工作，一旦發(fā)生患者損害后果，這不是醫(yī)療事故的問題，而是非法行醫(yī)罪的問題。16違規(guī)問題，這里講一下病歷，就門診病歷最根本的要求而言，普遍存在問題：封面工程填寫不全；主訴、病史描述過簡(jiǎn)或初診者沒有病史描述。個(gè)別收住院病歷沒有書寫門診病歷；有的病歷無診斷、無簽名、字跡過于潦草。以上問題違反衛(wèi)生部?病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)?的規(guī)定，是否可以稱之為有過錯(cuò)？17如：2021年國家衛(wèi)生部公布的?電子病歷根本標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕?規(guī)定：電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中,使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息,并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式。使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本標(biāo)準(zhǔn)所稱的電子病歷。18醫(yī)務(wù)人員修改時(shí)，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對(duì)，不同患者的信息不得復(fù)制。19打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷〔如Word文檔、WPS文檔等〕。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。202122?住院患者根底護(hù)理效勞工程〔試行〕?中的一級(jí)護(hù)理患者生活不能自理的，其效勞工程共有八條：①晨間護(hù)理；②晚間護(hù)理；③對(duì)非禁食患者協(xié)助進(jìn)食/水；④臥位護(hù)理；⑤排泄護(hù)理；⑥床上溫水擦浴；⑦其他護(hù)理；⑧患者平安管理。這八條每條都有具體內(nèi)容，例如④臥位護(hù)理，1.協(xié)助患者翻身及有效咳嗽〔1次/2小時(shí)〕、2.協(xié)助床上移動(dòng)〔必要時(shí)〕、3.壓瘡預(yù)防及護(hù)理。這些統(tǒng)統(tǒng)都是要求護(hù)士做的。23?根底護(hù)理效勞工作標(biāo)準(zhǔn)?共有17方面內(nèi)容，1、整理床單位；2、面部清潔和梳頭；3、口腔護(hù)理；4、會(huì)陰護(hù)理；5、足部清潔；6、協(xié)助患者進(jìn)食/水；7、協(xié)助患者翻身及有效咳痰；8、協(xié)助患者床上移動(dòng)；9、壓瘡預(yù)防及護(hù)理；10、失禁護(hù)理；11、床上使用便器；12、留置尿管的護(hù)理；13、溫水擦??；14、協(xié)助更衣；15、床上洗頭；16、指/趾甲護(hù)理；17、平安管理。每項(xiàng)工作都有工作目標(biāo)、工作標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)和結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。24253.根據(jù)評(píng)估結(jié)果斷定患者翻身的頻次、體位、方式，選擇適宜的皮膚減壓用具。4.固定床腳剎車，妥善處置各種管路。5.翻身過程中注意患者平安，防止拖拉患者，保護(hù)局部皮膚，正確使用床檔。煩躁患者選用約束帶。6.翻身時(shí)，根據(jù)病情需要，給予患者拍背，促進(jìn)排痰。叩背原那么：從下至上、從外至內(nèi)，背部從第十肋間隙、胸部從第六肋間隙開始向上叩擊至肩部，注意避開乳房及心前區(qū)，力度適宜。267.護(hù)理過程中，密切觀察病情變化，有異常及時(shí)通知醫(yī)師并處理。8.翻身后患者體位應(yīng)符合病情需要。適當(dāng)使用皮膚減壓用具?！踩辰Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)效勞滿意。2.臥位正確，管道通暢；有效去除痰液。3.護(hù)理過程平安，局部皮膚無擦傷，無其他并發(fā)癥。2728其實(shí)58條〔二〕〔三〕所表述的情形均違反法規(guī)及部門規(guī)章的禁止性規(guī)定。為什么會(huì)將〔二〕〔三〕所表述的情形單獨(dú)列舉出來，由此可見，這是一個(gè)普遍存在的問題。在鑒定實(shí)踐中幾乎患者都提出病歷不真實(shí)?？陀^上講“隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；偽造、篡改或者銷毀病歷資料。〞為的是什么？無非是掩蓋事件真相。293031二、明確了四個(gè)方面賠償原那么：1、過錯(cuò)賠償?shù)?4條規(guī)定：患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。根據(jù)第54條的規(guī)定，那么第58條所列舉的三種情形就列入賠償?shù)姆懂?，除非醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠舉證自己的過錯(cuò)與患者“損害后果〞之間沒有因果關(guān)系。32然而醫(yī)學(xué)上的因果關(guān)系有時(shí)是很難區(qū)分的一種因果關(guān)系。一般情況下，標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療行為會(huì)有一個(gè)較好的醫(yī)療后果〔具有普遍意義〕，但是并非所有標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療行為都會(huì)有滿意的效果〔矛盾的特殊性〕。我們不僅需要研究普遍意義的因果關(guān)系，也要研究特殊意義的因果關(guān)系。33違反醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)過失行為的三種后果：①直接導(dǎo)致患者的損害后果；②間接導(dǎo)致患者損害后果的發(fā)生；③也可能根本就與患者的損害后果無因果關(guān)系。從而產(chǎn)生三種法律后果①構(gòu)成醫(yī)療事故〔后果須到達(dá)?分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)?所規(guī)定的等級(jí)〕；②可能構(gòu)成醫(yī)療事故；③不構(gòu)成醫(yī)療事故。標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療行為，但是療效不滿意那么是天天都發(fā)生的，原因也是多方面的。3435362、未盡應(yīng)盡義務(wù)造成損害需賠償〔第57條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。〕我們通常講醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)履行五項(xiàng)根本義務(wù)即：救治、檢查、轉(zhuǎn)移、告知、注意義務(wù)。這五項(xiàng)義務(wù)也是法定義務(wù)，其目的是為了確?；颊叩钠桨病?73839就我國醫(yī)療水平而言，大體分為幾個(gè)層次，北京、上海為第一層次，武漢、廣州、南京、成都等中心城市為第二層次，內(nèi)地省會(huì)城市為第三層次；還有第四、第五、第六等層次。醫(yī)療水平開展的不均衡，最終表達(dá)在醫(yī)生的診療水平上。就本地區(qū)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平來講，也是很難用一把尺子來衡量，因此在界定當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)時(shí)就需要根據(jù)同級(jí)〔醫(yī)院級(jí)別〕、同等〔醫(yī)生職稱〕、同地區(qū)的原那么來衡量。404142434445463、因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害需賠償?shù)?，可由生產(chǎn)、提供者承擔(dān)。第59條：因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?shù)模t(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償。47?產(chǎn)品質(zhì)量法?30條規(guī)定：“銷售者不能指明缺陷產(chǎn)品的供貨者的，銷售者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。〞?民法通那么?所規(guī)定的“產(chǎn)品質(zhì)量不合格〞即為有過錯(cuò)。因此產(chǎn)品缺陷致害是一種過錯(cuò)歸責(zé)，無論產(chǎn)品生產(chǎn)者、銷售者主觀上有無過錯(cuò)，只要產(chǎn)品存在缺陷致使患者傷害后果，均不能免責(zé)。?刑法?145條規(guī)定對(duì)生產(chǎn)不合格醫(yī)療產(chǎn)品對(duì)人體健康造成嚴(yán)重危害的承擔(dān)刑事責(zé)任.48495051嚴(yán)格責(zé)任:即仍然允許加害人提出特定的抗辯理由以求免責(zé)，嚴(yán)格責(zé)任保持了法律責(zé)任的懲罰、教育功能，同時(shí)也及時(shí)彌補(bǔ)了受害人的損失，在受害人與加害人之間合理分配損害責(zé)任。過錯(cuò)推定責(zé)任為客觀歸責(zé)，一旦被告的行為或物件致人損害，即被確定要承擔(dān)責(zé)任，并且承擔(dān)舉證責(zé)任。52醫(yī)療糾紛中最為常見的是患者骨折后使用鋼板釘子固定，因鋼板、釘子斷裂、骨折不愈合，或者畸形愈合,最終傷殘。我們?nèi)绾卫迩遑?zé)任？首先鋼板生產(chǎn)廠商應(yīng)當(dāng)對(duì)鋼板生產(chǎn)資質(zhì)、產(chǎn)品質(zhì)量舉證，如果因產(chǎn)品質(zhì)量不合格〔國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)〕導(dǎo)致鋼板斷裂，生產(chǎn)廠商應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)產(chǎn)品來源、鋼板及釘子的選擇,以及是否對(duì)患者應(yīng)盡的告知進(jìn)行舉證。53如果產(chǎn)品不存在質(zhì)量上的缺陷,而醫(yī)方對(duì)鋼板、釘子〔型號(hào)〕選擇不當(dāng)，應(yīng)當(dāng)告知而未告知，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)主要責(zé)任。如果因產(chǎn)品質(zhì)量存在缺陷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇不當(dāng)、告知不全導(dǎo)致鋼板斷裂，鋼板生產(chǎn)廠商醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)共同承擔(dān)責(zé)任。54如果因產(chǎn)品質(zhì)量存在缺陷,醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)鋼板及釘子〔型號(hào)〕選擇正確、并且告知詳盡，而患者未按醫(yī)囑過早下床、負(fù)重等導(dǎo)致鋼板斷裂，生產(chǎn)廠商與患者應(yīng)當(dāng)分別承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。5556因產(chǎn)品缺陷引發(fā)的糾紛，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否賠償，首先醫(yī)藥產(chǎn)品的來路要合法，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得使用來路不明的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械以及血液，這是醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行賠償和向生產(chǎn)者追溯賠償?shù)那疤?，如果產(chǎn)品來路不明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將承擔(dān)賠償責(zé)任。57584、患方不配合治療，但是醫(yī)方有過錯(cuò)。如何理解第60條中：“患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療標(biāo)準(zhǔn)的診療；……前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。〞患方不配合顯然錯(cuò)不在醫(yī)方，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯(cuò)究竟在哪里？似乎很矛盾讓人看不懂，其實(shí)這里又給醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)了一個(gè)套，為第55條規(guī)定的實(shí)施打下伏筆。59三、明確了三種情形不予賠償?shù)脑敲吹?0條：患者有損害，因以下情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：

〔一〕患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療標(biāo)準(zhǔn)的診療；

〔二〕醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；

〔三〕限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。

前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。60?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?第33條規(guī)定：以下情形之一的不屬于醫(yī)療事故：1、緊急情況下?lián)尵壬扇【o急措施造成不良后果的；2、病情異常、體質(zhì)特殊而發(fā)生的醫(yī)療意外；3、現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)條件無法預(yù)料或防范的不良后果；616263知情同意原那么是臨床上處理醫(yī)患關(guān)系的根本倫理準(zhǔn)那么之一，其根本內(nèi)容是，臨床醫(yī)師在為病人作出診斷和治療方案后，必須向病人提供包括診斷結(jié)論、治療決策、病情預(yù)后及診治費(fèi)用等方面真實(shí)、充分的信息，尤其是診療方案的性質(zhì)、作用、依據(jù)、損傷、風(fēng)險(xiǎn)、不可預(yù)測(cè)的意外及其他可供選擇的診療方案及其利弊等信息，使病人或家屬經(jīng)深思熟慮自主作出選擇，并以相應(yīng)方式表達(dá)其接受或拒絕此種診療方案的意愿和承諾；在得到患方明確承諾后，才可最終確定和實(shí)施由其確認(rèn)的診治方案。64?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?第11條規(guī)定：“在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)防止對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。〞?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?中所述的“如實(shí)〞至少包含“真實(shí)〞和“完整〞兩層含義。65662021年1月22日衛(wèi)生部公布的?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?第十條：對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。67

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

6869例如：4、病危病重通知書北京大學(xué)人民醫(yī)院

病危病重通知書尊敬的患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：您好！您的家人

現(xiàn)在我院

科住院治療。目前診斷為

。雖經(jīng)醫(yī)護(hù)人員積極救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能進(jìn)一步惡化，隨時(shí)會(huì)出現(xiàn)以下一種或多種危及患者生命的并發(fā)癥：70肺性腦病，嚴(yán)重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血壓危象；上消化道出血導(dǎo)致出血性休克、腦出血、腦堵塞、腦疝；感染中毒性休克、過敏性休克、心源性休克；彌漫性血管內(nèi)凝血〔DIC〕；多器官功能衰竭；糖尿病酮癥、酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷；其他。71上述情況一旦發(fā)生會(huì)嚴(yán)重威脅患者生命，醫(yī)護(hù)人員將會(huì)全力搶救，其中包括氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸、電除顫、心臟按摩、安裝臨時(shí)起搏器等措施。根據(jù)我國法律規(guī)定，為搶救患者，醫(yī)生可以在不征得您同意的情況下依據(jù)救治工作的需要對(duì)患者先采取搶救措施，并使用應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療手段，然后履行告知義務(wù)，請(qǐng)您予以理解并積極配合醫(yī)院的搶救治療。7273患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見：關(guān)于患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)于患者病情危重時(shí)進(jìn)行的救治措施，醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我詳細(xì)告知。我了解了患者病情危重，并〔“同意〞〕醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行〔同意劃√，可多項(xiàng)選擇〕：□氣管切開□呼吸機(jī)輔助呼吸□電除顫□心臟按壓□臨時(shí)起搏器□其他有創(chuàng)救治措施?；颊呤跈?quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日74關(guān)于患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)于患者病情危重時(shí)進(jìn)行的救治措施，醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我詳細(xì)告知。我了解了患者病情危重，我〔“不同意〞〕醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行上述有創(chuàng)救治措施，我〔“同意〞或“不同意〞〕使用藥物進(jìn)行救治，對(duì)所發(fā)生的一切后果我們自行承擔(dān)責(zé)任?；颊呤跈?quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月

75醫(yī)護(hù)人員陳述：我已經(jīng)將患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)于患者病情危重時(shí)進(jìn)行的救治措施向患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人詳細(xì)告知。醫(yī)護(hù)人員簽名

簽名日期

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日7677關(guān)于告知是一個(gè)非常復(fù)雜的問題，由于醫(yī)患之間知識(shí)、信息不對(duì)稱，明明白紙黑字寫的很清楚，患方硬是說不懂，沒有如實(shí)告知。告知不可能面面俱到，不面面俱到是不是就等于告知不詳，這里提示我們?cè)谠O(shè)計(jì)知情同意書時(shí)，文字及語言表述一定要通俗易懂，告知的時(shí)間一定要充分，必須取得其書面同意。在履行告知義務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵循保護(hù)性醫(yī)療原那么，盡量防止對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。7879以上僅從醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員必須履行的告知義務(wù)這個(gè)側(cè)面來談醫(yī)患溝通問題，其實(shí)在診療活動(dòng)中，所謂溝通不僅僅是醫(yī)患溝通，還須加強(qiáng)醫(yī)醫(yī)之間、醫(yī)護(hù)之間的溝通，以及科室之間、醫(yī)院之間的溝通，將醫(yī)患糾紛消滅在萌芽狀態(tài)之中。80五、明確了緊急情況下醫(yī)方需履行救治義務(wù)第56條：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。本條款的關(guān)鍵詞是“不能取得〞和“醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)〞以及“立即實(shí)施醫(yī)療措施〞。81?醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例?第33條規(guī)定：“無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場(chǎng)，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施。〞“不能取得〞還是“無法取得〞沒有原那么上的區(qū)別，包括主客觀上的意思，真實(shí)的意思有多種理解：患者無民事行為能力，家屬不在，患方拒絕，患方遲疑等等，這個(gè)時(shí)候，實(shí)際存在著患者本人及家屬的知情選擇權(quán)與醫(yī)方醫(yī)療處置權(quán)的沖突，以誰為準(zhǔn)？衡量的標(biāo)準(zhǔn)是什么？一旦發(fā)生醫(yī)療意外，醫(yī)方是否要承擔(dān)責(zé)任？828384中國青年報(bào)09年做過一項(xiàng)社會(huì)調(diào)查，我國哪些職業(yè)失去操守的現(xiàn)象最嚴(yán)重？經(jīng)12500多名公眾投票，醫(yī)生竟然名列榜首。我們不妨反思一下，我們是否做到了醫(yī)生應(yīng)當(dāng)做的，是否具備了一顆悲憫之心。古圣人孟子說，看到一個(gè)小孩快要掉到井里去了，任何人都會(huì)近乎本能地把他拉住，而不會(huì)問這是誰家的孩子?！盁o惻隱之心，非人也。〞無“惻隱之心〞的醫(yī)生，又怎么配得上醫(yī)生的稱號(hào)呢！85我們經(jīng)常講，兩害相取取其輕，兩權(quán)相衡取其重，應(yīng)當(dāng)講生命是第一位的，當(dāng)一個(gè)生命發(fā)生危急時(shí)積極救治是符合法律根本精神的。有人會(huì)問，如果采取了緊急救治措施，產(chǎn)婦仍然死亡那又會(huì)如何？作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參加救治的醫(yī)生來講盡力了問心無愧，作為公眾媒體、廣闊人民群眾心中自然會(huì)有一桿秤，作為人民法院是不會(huì)將法律天平倒置的。86社區(qū)衛(wèi)生效勞中心120救護(hù)車輛問題經(jīng)常引起爭(zhēng)議。主要集中在以下幾個(gè)方面：1、求救呼叫時(shí)間長(zhǎng)；2、呼通后〔回車〕要不到車輛；3、要到車輛后到達(dá)不及時(shí)，等待時(shí)間過長(zhǎng)；4、急救車輛車況裝備太差；875、救治不力〔延誤救治〕；6、搬運(yùn)平安措施不到位。7、對(duì)轉(zhuǎn)送的醫(yī)院有異議〔客觀存在槍病人的問題〕；8、對(duì)120提供的病歷有異議。客觀上講，衛(wèi)生效勞中心的急救車輛主要是為轄區(qū)內(nèi)群眾效勞的，不可能像專業(yè)120那樣，但是標(biāo)準(zhǔn)效勞行為是必須的。8889六、明確了病歷管理、復(fù)制原那么，涉及到三個(gè)條款1、病歷管理禁止性規(guī)定第58條：〔二〕隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料〔三〕偽造、篡改或者銷毀病歷資料。?醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定?第五條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。90?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?第九條：嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料，有的并非是醫(yī)療機(jī)構(gòu)成心為之，而是無法提供，原因是病歷資料遺失、被盜，提醒醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定妥善保存。在鑒定實(shí)踐中患方往往將涂改病歷等同于偽造篡改，筆者認(rèn)為不能一概而論。91所謂“涂改〞病歷有以下四種情形：①病歷寫的不好，涂改后揉成一團(tuán)，扔到廢紙簍內(nèi)被患者撿到后作為證據(jù)使用；②病歷書寫時(shí)寫錯(cuò)內(nèi)容，隨手涂改；③為了應(yīng)對(duì)病歷檢查進(jìn)行涂改；④為了掩蓋真相進(jìn)行涂改。對(duì)于以上四種情形要有針對(duì)性處置方案。929394959697由此可見“涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料〞無論是在法律法規(guī)的層面，還是在部門規(guī)章行政管理的層面均為禁止性規(guī)定。在司法實(shí)踐中各級(jí)人民法院在審理醫(yī)療糾紛案件時(shí)，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按照病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，隨意涂改病歷被判敗訴的案件難道還少嗎！必須加強(qiáng)法律意識(shí)，按照標(biāo)準(zhǔn)修改病歷，養(yǎng)成良好的病歷書寫習(xí)慣。9899100101八、明確了醫(yī)方不得過度檢查第63條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施不必要的檢查。草案第六十三條：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情實(shí)施合理的診療行為，不得采取過度檢查等不必要的診療行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反前款規(guī)定，應(yīng)當(dāng)退回不必要診療的費(fèi)用，造成患者其它損害的，還應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。102草案與新法的第63條進(jìn)行比較，顯然新法規(guī)定的范疇要小的多，僅局限于“檢查〞上，原先所規(guī)定的診療行為那么包含了檢查、治療、用藥等等。但是在司法實(shí)踐中，人民法院在受理醫(yī)療糾紛案件時(shí)，會(huì)綜合考慮“不必要的診療行為〞在整個(gè)案件中賠付份額，因此告誡我們?cè)趯?duì)患者治療過程中的不合理用藥，“大處方〞必須遏制。我們將草案提出來討論，為的是標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療行為，防患于未然。103104105106在臨床實(shí)踐中，常會(huì)發(fā)生這樣的情況：也就是當(dāng)患方指定要做某種檢查，醫(yī)師認(rèn)為不符合患者的疾病特征或需要時(shí)，是否有自行判斷的權(quán)利？筆者認(rèn)為醫(yī)師應(yīng)當(dāng)有自行判斷這一設(shè)定。如今獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室作為一個(gè)新生事物，在全國各地如同雨后春筍般的出現(xiàn)，杭州市就有迪安和艾迪康醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)檢測(cè)中心，這些中心的建立符合我國低碳經(jīng)濟(jì)開展的需要，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)事業(yè)的開展起著一個(gè)很好的推動(dòng)作用。107基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室簽訂委托檢驗(yàn)協(xié)議后，因檢驗(yàn)檢測(cè)導(dǎo)致的糾紛時(shí)有發(fā)生，必須引起同志們的注意。據(jù)有關(guān)資料說明，臨床反響不滿意的檢驗(yàn)結(jié)果中，80％的報(bào)告最終可溯源到標(biāo)本質(zhì)量不符合要求，因此從病人被臨床要求進(jìn)行檢驗(yàn)起，直至將樣品作檢測(cè)前，必須重視病人準(zhǔn)備和識(shí)別，標(biāo)本采集、運(yùn)送、處理、保存等每一環(huán)節(jié)，確保病人樣品的質(zhì)量。108南京某醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心提供的2021年4-7月本地區(qū)80家二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)外送檢驗(yàn)樣本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。3個(gè)月中80家醫(yī)療機(jī)構(gòu)總共外送檢驗(yàn)樣本41735個(gè)，其中不合格樣本總數(shù)為40個(gè)，比例為0.09%。不合格樣本涉及生化、免疫、微生物、血液和分子生物學(xué)等專業(yè)的25個(gè)小項(xiàng)。不合格樣本來源主要是一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。產(chǎn)生不合格樣本的主要原因有臨床信息提供不全、標(biāo)本量缺乏、樣本容器選擇錯(cuò)誤、標(biāo)本有凝塊、正確使用添加劑等。109影響檢驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性的主要因素，無非是分析前、分析中、分析后三大局部.沒有檢驗(yàn)結(jié)果的高質(zhì)量,就發(fā)不出準(zhǔn)確的報(bào)告,也就不會(huì)給臨床提供可靠的診斷依據(jù),甚至誤導(dǎo)臨床做出錯(cuò)誤的診斷.往往容易發(fā)生的錯(cuò)誤多在分析前，如：病人準(zhǔn)備：病人做肝功能時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該告知病人上午空腹抽血，否那么病人的血糖，血脂都會(huì)有影響。110樣本識(shí)別：?jiǎn)栴}較多，1、首先血樣本必須唯一，有標(biāo)識(shí)，有些醫(yī)院血本樣讓工人送檢驗(yàn)科，途中一不小心，血樣本亂了，因?yàn)闆]有唯一標(biāo)識(shí)，病人樣本張冠李戴，搞錯(cuò)了。2、取化驗(yàn)單制度執(zhí)行不嚴(yán)，同姓名的人多，尤其是讓別人代拿化驗(yàn)帶，情況不熟悉，常有錯(cuò)取現(xiàn)象。病理檢測(cè)也是一樣。111樣本采集：尤其是微生物樣本，醫(yī)生總是抱怨檢驗(yàn)科的陽性率低，實(shí)際上，他們不知道，他們采集的樣本不符合要求，標(biāo)本收集原那么是可能致病源收集到越多越好