病案首頁審查制度

病案首頁審查制度一、背景和目的為了確保醫(yī)院病案首頁的準確性、規(guī)范性以及信息的完整性，保障醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量和管理水平的提高，特訂立本《病案首頁審查制度》。本制度的目的在于規(guī)范病案首頁的審核程序和標準，確保病案首頁填寫的信息準確及時、完整，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平，保護醫(yī)患雙方的權(quán)益。二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院全部住院科室，適用于全部住院病案首頁的填寫和審核工作。三、職責與義務(wù)1.病案管理員病案管理員是病案首頁填寫和審核工作的負責人，其職責如下：負責對病案首頁的填寫和審核進行管理，并訂立相關(guān)的規(guī)章制度和操作流程。組織對病案首頁填寫的培訓(xùn)和考核工作，提高醫(yī)務(wù)人員的操作水平。幫助醫(yī)務(wù)人員解決病案首頁填寫和審核中的問題和疑難情況。2.醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員是病案首頁的填寫和審核人員，其職責如下：依照規(guī)定的填寫標準和流程，認真、準確地填寫病案首頁的各個項目。在患者住院期間，對相關(guān)信息的更改進行及時記錄和調(diào)整，并進行相應(yīng)的修改和更新。負責對病案首頁進行審核，確保信息的準確性和完整性。四、審核標準和要求1.病案首頁基本信息患者基本信息：包含姓名、性別、身份證號碼、聯(lián)系方式等，應(yīng)準確、完整地填寫，保證無誤。入院信息：包含入院科室、入院日期、入院方式等，應(yīng)與實際情況相符，無遺漏。出院信息：包含出院科室、出院日期、出院方式等，應(yīng)與實際情況相符，無遺漏。診斷信息：包含重要診斷、次要診斷等，應(yīng)依據(jù)醫(yī)師診斷結(jié)果進行填寫，具體疾病名稱應(yīng)準確定。手術(shù)信息：包含手術(shù)名稱、手術(shù)日期、手術(shù)操作部位等，應(yīng)與實際情況相符，無遺漏。2.病案首頁費用信息住院費用：包含床位費、治療費、檢查費、化驗費、手術(shù)費等，應(yīng)準確地填寫，無誤。醫(yī)保信息：包含醫(yī)保類型、醫(yī)?？ㄌ柕龋瑧?yīng)依照實際情況進行填寫，確保信息的準確性。3.病案首頁質(zhì)量掌控信息準確性：每項信息應(yīng)實事求是，準確反映患者的健康情形和醫(yī)療處理過程。信息完整性：每項信息應(yīng)完整，無遺漏，確保完整的病案首頁可作為醫(yī)療糾紛處理和質(zhì)量評估的依據(jù)。信息時效性：在患者住院期間，對相關(guān)信息的更改應(yīng)及時記錄和調(diào)整。五、審核程序和流程1.病案首頁填寫流程患者入院后，醫(yī)務(wù)人員須在24小時內(nèi)完成病案首頁的填寫。醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定的標準和要求填寫病案首頁的各個項目。填寫完畢后，醫(yī)務(wù)人員將病案首頁交給病案管理員。2.病案首頁審核流程病案管理員對病案首頁進行初步審核，確保信息的完整性和準確性。如發(fā)現(xiàn)問題或過錯，病案管理員及時與醫(yī)務(wù)人員進行溝通，引導(dǎo)其修改和調(diào)整。審核通過后，病案管理員進行最終審核，并將病案首頁歸檔。3.病案首頁修改和更新流程在患者住院期間，如有信息的更改，醫(yī)務(wù)人員須及時記錄和調(diào)整，并對相應(yīng)的項目進行修改和更新。修改和更新后，醫(yī)務(wù)人員須將病案首頁重新交給病案管理員，進行再次審核。六、監(jiān)督與管理病案管理員及相關(guān)部門應(yīng)加強對病案首頁填寫和審核工作的監(jiān)督與管理，確保制度的貫徹執(zhí)行。對于違反規(guī)章制度的行為，依照醫(yī)院相關(guān)管理規(guī)定進行處理。七、制度的宣傳與培訓(xùn)醫(yī)院應(yīng)加強對病案首頁審查制度的宣傳和培訓(xùn)工作，提高醫(yī)務(wù)人員的知曉率和操作水平。病案管理員應(yīng)定期組織培訓(xùn)，并對醫(yī)務(wù)人員進行考核，確保制度的有效實施。八、制度的評估與改進醫(yī)院應(yīng)定期對病案首頁審查制度進行評估與改進，依據(jù)實際情況進行相應(yīng)的修訂和完善，確保制度的科學(xué)性和可操作性。九、附則本制度自發(fā)布之日起執(zhí)行，如有需要修改的內(nèi)容，由病案管理員及相關(guān)部門進行商討，并經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準后生效。如有與本制度相沖突的文件，以本制度為準。本制度由病案管理員負責解釋和解決實施中的問題和疑難情況。本制度的內(nèi)容和要求適用于醫(yī)院全部住院科