醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 梅毒患者護(hù)理查房課件

一例早期先天梅毒患兒的護(hù)理查房

主講人：王翠2018-11-28時間：2018.11.24

地點：重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士站

主持人：張軍玲

主講人：王翠

診斷：1.早期先天性梅毒2.新生兒肺炎

3.早產(chǎn)兒4.低體重兒

010203掌握早產(chǎn)低體重兒的護(hù)理學(xué)習(xí)NCPAP的應(yīng)用PICC的拓展查房目的病例介紹Pleaseenterthesectiontitlehere01患兒基本資料姓名：許柏鋅性別：女年齡：1天住院號：102123體重：1850g主訴查其母梅毒抗體陽性2小時入院診斷1.早期先天梅毒2.新生兒肺炎3.早產(chǎn)兒4.低體重兒（2018-11-12）現(xiàn)病史

患兒母親孕前未常規(guī)體檢，產(chǎn)后輔助檢查結(jié)果提示梅毒抗體陽性，滴度1:8，乙肝E抗原、表面抗原、核心抗原陽性、未治療。患兒第二胎第二產(chǎn)，孕33周早產(chǎn)剖宮產(chǎn)，生后Apgar評分1分鐘7分，5分鐘7分，羊水II度渾濁，生后體重1850g，全身青紫，呻吟，呼吸急促，新生兒科診斷，新生兒肺炎、早產(chǎn)兒、低體重兒.`既往史、個人史、家族史否認(rèn)先天性心臟病、肺炎等病史，否認(rèn)結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)藥物食物過敏史，否認(rèn)手術(shù)外傷輸血史第二胎第二產(chǎn)，孕33周早產(chǎn)順利。出生體重1.85kg，生后奶粉喂養(yǎng)，生長發(fā)育不良，未進(jìn)行乙肝疫苗預(yù)防接種?；純耗赣H梅毒、乙肝，父親不詳，其他家庭成員體健，無家族性遺傳性精神性疾病史入院查體T：36.7℃P：140次/分R：30次/分BP：70/48mmHg血氧飽和度98%（吸氧1L/分）神清，精神差反應(yīng)可，全身皮膚散在斑點樣紅疹，下肢皮膚皮疹、脫皮，前囟平，兩肺呼吸音粗，少量濕羅音，腹部稍膨隆，臍部無紅腫，少量滲血，臍帶未脫落，雙下肢1度水腫。治療：入院后檢查血常規(guī)、梅毒滴度、頭顱CT、胸部CT等檢查。予抗梅毒、抗感染、吸氧、監(jiān)護(hù)、住暖箱營養(yǎng)支持、保護(hù)臟器功能、乙肝阻斷治療等處理。特殊治療：11-12無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，11-13至11-20間斷使用，11-2010:00暫停無創(chuàng)通氣改鼻導(dǎo)管吸氧。導(dǎo)管滑脫：3分01誤吸/窒息：9分02導(dǎo)管滑脫：6分（11-14）03?？圃u分治療護(hù)理Pleaseenterthesectiontitlehere02治療護(hù)理Pleaseenterthesectiontitlehere0211-12C反應(yīng)泛白：58.5mg/L/WBC白細(xì)胞：12.5310~9/L，中性粒細(xì)胞7.1610~9/L,中性粒細(xì)胞比率：57.1%均升高與肺炎有關(guān)，經(jīng)皮膽紅素測量(平均值46.3umol/L），患兒肺功能差，予以經(jīng)鼻CPAP應(yīng)用，促進(jìn)肺泡發(fā)育。11-12

患兒營養(yǎng)差，吃奶量少，熱量供應(yīng)不足，每天進(jìn)行腸外營養(yǎng)輸注，考慮淺表外周靜脈外滲風(fēng)險高，于11-14PICC留置。11-15

床邊胸片示兩肺紋理增多模糊，提示肺炎，繼續(xù)青霉素，頭孢地嗪應(yīng)用；患兒能量攝入不足，輸?shù)鞍字С种委煛?1-16

患兒哭聲有力，間斷CPAP無憋喘紫紺，總膽紅素85.8umol/L谷草轉(zhuǎn)氨酶61U/L，提示阻塞性黃疸可能性比較大。鉀6.37mmol/L，與溶血有關(guān)。血糖低，復(fù)測正常，予以q2h測血糖，腸外營養(yǎng)應(yīng)用，換新生兒早奶喂養(yǎng)。11-17

患兒膽紅素（76.6umol/L）診斷：新生兒高膽紅素血癥。予以尼可剎米退黃。吃奶量少，偶有血糖（3.5mmol/L）偏低，臨時予以口服高糖，腸外營養(yǎng)繼續(xù)應(yīng)用。11-18血鉀6.43高，PLT54.010·9/L降低考慮可能和溶血有關(guān)?；純焊股悦洠紤]進(jìn)食差，予雙歧桿菌調(diào)節(jié)腸道菌群。肺部感染較前改善停用頭孢地嗪。青霉素改q8h.11-19

未出現(xiàn)血糖低，改q4h11-20患兒哭鬧響亮，血糖平穩(wěn)，呼吸改善，停用呼吸機(jī)11-21至11-24

患兒血小板低但無出血傾向，進(jìn)食較前增加，血糖平穩(wěn)，肺部炎癥體征均較前好轉(zhuǎn)，青霉素繼續(xù)治療.肺炎、肺泡發(fā)育不全01營養(yǎng)低于機(jī)體需要量02皮損03有中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的風(fēng)險04有窒息的危險05護(hù)理問題1.肺炎、肺泡發(fā)育不全1.遵醫(yī)囑予以抗感染治療，11-12至11-20予以CPAP。2.暖箱內(nèi)溫度設(shè)置在32℃,抬高暖箱床頭30度，2h勤翻身拍背。3.注意手衛(wèi)生，七步洗手法，每一項操作前后均應(yīng)洗手。4.呼吸困難、腹脹患兒喂奶時應(yīng)適量，嬰兒喂奶應(yīng)抱起或側(cè)臥抬高頭部，喂奶時間斷拔出奶嘴稍休息，以免嗆咳加重缺氧。5.根據(jù)年齡控制輸液速度，以防止肺水腫或心衰。10ml/h泵入。6.密切觀察體溫變化，口腔護(hù)理每日2次。1.肺炎、肺泡發(fā)育不全1.遵醫(yī)囑予以抗感染治療，11-12至11-20予以CPAP。2.暖箱內(nèi)溫度設(shè)置在32℃,抬高暖箱床頭30度，2h勤翻身拍背。3.注意手衛(wèi)生，七步洗手法，每一項操作前后均應(yīng)洗手。4.呼吸困難、腹脹患兒喂奶時應(yīng)適量，嬰兒喂奶應(yīng)抱起或側(cè)臥抬高頭部，喂奶時間斷拔出奶嘴稍休息，以免嗆咳加重缺氧。5.根據(jù)年齡控制輸液速度，以防止肺水腫或心衰。10ml/h泵入。6.密切觀察體溫變化，口腔護(hù)理每日2次。1.肺炎、肺泡發(fā)育不全7.加溫加濕器與呼吸機(jī)同時打開同時關(guān)閉。8.面罩與患兒接觸面妥善固定，以防漏氣。9.冷凝水及時傾倒，放置在最低位不可逆流10.及時處理呼吸及報警，呼吸機(jī)管道污染及時更換。評價：11-18肺部感染較前改善停用頭孢地嗪。11-20肺部癥狀體征均較前好轉(zhuǎn)。暫停CPAP應(yīng)用。2.營養(yǎng)低于機(jī)體需要量1.1:1全奶q3h喂入，11-15改新生兒早奶q3h喂入2.靜脈輸入腸外營養(yǎng)，雙歧桿菌調(diào)節(jié)菌群。3.定期監(jiān)測，每小時記錄患兒的出入量4.進(jìn)食量少，耐心喂養(yǎng)。

評價：11-1210mlq3h11-2020-30mlq2h，血糖無異常，蛋白正常。3.皮損，有發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險1.與患兒梅毒病毒有關(guān)系，雙下肢皮損較明顯，定時予以溫水擦浴，更換衣物。2.用CPAP期間，面罩長期受壓部位會發(fā)紅，予以減壓貼，貼于面部，間斷CPAP。定時觀察皮膚變化。3.選擇合適的頭套和面罩。松緊適宜。評價：青霉素療程治療期間皮損較前好轉(zhuǎn)，未發(fā)生鼻部壓瘡。4.有中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的風(fēng)險1.操作前后做好手衛(wèi)生工作2.輸液前后導(dǎo)管接頭處嚴(yán)格無菌操作，碘伏消毒后使用。3.更換敷料必須嚴(yán)格無菌操作技術(shù)4.透明貼膜應(yīng)在導(dǎo)管置入后第一個24小時更換，以后每7天更換一次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染、潮濕、脫落或危及導(dǎo)時隨時更換5.所以透明貼膜上應(yīng)該清楚記錄更換敷料的時間6.密切觀察穿刺處有無滲血滲液等，觀察穿刺靜脈走向有無紅腫、條索感、發(fā)熱等感染癥狀7.如有需要留血培養(yǎng)檢查。評價：未發(fā)生感染5.有窒息的危險1.密切觀察生命體征，每半小時或一小時巡視一次2.喂養(yǎng)過后豎抱患兒，輕拍背部直至打嗝后放下。3.抬高床頭，頭盡量偏向一側(cè)定時更換臥位。4.保持呼吸道通暢，口腔內(nèi)有分泌物時及時予以清理。5.保暖：置于溫濕度適宜的環(huán)境，暖箱溫度32℃。6.床旁備復(fù)蘇器及吸引器（剛?cè)朐簳r避免有羊水、氣道分泌物誤吸）評價：住院期間未發(fā)生窒息PICC置管的護(hù)理Pleaseenterthesectiontitlehere03PICC護(hù)理與維護(hù)導(dǎo)管功能評估沖管和封管更換敷貼及肝素帽導(dǎo)管拔除導(dǎo)管留置期間的問題及處理PICC護(hù)理特點穿刺困難血管選擇范圍小免疫力差、易感染置管維護(hù)的、難度大不能自控，無表達(dá)能力需要密切觀察PICC導(dǎo)管功能的評估觀察：第一個24小時重點觀察有無滲血滲液等，觀察穿刺靜脈走形有無紅腫、條索感、發(fā)熱等感染癥狀。測量：每班測量導(dǎo)管外露長度，測量左右臂圍，對比并記錄。抽回血：穿刺期間—評估導(dǎo)管是否已放置在恰當(dāng)位置；留置期間—不常規(guī)抽回血，多次檢驗回血會加快導(dǎo)管內(nèi)壁血凝累積，最終導(dǎo)致堵管，觀察輸液是否通暢，沖、封管是否通暢，如有阻力，回抽無回血則說明導(dǎo)管功能喪失。PICC導(dǎo)管沖管目的1.維持通暢,防止藥物沉淀在導(dǎo)管內(nèi)形成堵塞2.由于配伍禁忌避免藥物間反應(yīng)何時沖管1每次輸液之前后2輸注兩種藥物之間,防止配伍禁忌3.輸注血液制品后,如白蛋白、丙球4.輸注脂質(zhì)類藥物后，常規(guī)Q8H沖管一次，減少堵管發(fā)生率PICC沖管方式：脈沖式?jīng)_管沖管的溶液：0.9%生理鹽水，足月：2ml/次，早產(chǎn)兒：1ml/次（用0.8ml就可沖全管）；推一下停一下，在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，加強(qiáng)沖管效果，嚴(yán)禁使用小于10ml的注射器，1.9Fr導(dǎo)管禁止采血、輸血，不可以暴力沖管，避免導(dǎo)管斷裂，沖管最后0.5ml要邊推邊退沖管不徹底后果：血液凝結(jié)；藥物沉淀PICC封管：正壓封管封管液：淡肝素液1U/ml封管液量：兩倍于導(dǎo)管+輔助延長管容積，一般為1-2ml，新生兒盡量不用肝素封管，每天每公斤總量不超過20U把注射器連接針頭插入肝素帽，先用脈沖方式?jīng)_管，在最后0.5ml時，邊注射邊向后拔針，形成正壓，正確封管可以減少血管通路發(fā)生阻塞的危險敷料的更換目的：防止導(dǎo)管移位、避免感染更換原則：1.更換敷料必須嚴(yán)格無菌操作技術(shù)2.透明貼膜應(yīng)在導(dǎo)管置入后第一個24小時更換，以后每7天更換一次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染、潮濕、脫落或危及導(dǎo)管時隨時更換3.所以透明貼膜上應(yīng)該清楚記錄更換敷料的時間更換貼膜注意事項1.自下而上揭除敷料，切記將導(dǎo)管帶出體外2.消毒過程要嚴(yán)格無菌操作，消毒范圍要大，消毒整個手臂，用5%碘伏消毒3遍，消毒摩擦30秒以上，待干2min3.將體外導(dǎo)管呈S型或者U型固定，降低導(dǎo)管張力，避免導(dǎo)管移位，完全覆蓋在透明敷料下，以免引起感染4.不要將膠布直接貼在導(dǎo)管體上PICC的拔管患兒取平臥，貼膜自下而上撕去，用安爾碘消毒穿刺點及周圍皮膚，用無菌鑷從穿刺點部位輕輕緩慢拔出導(dǎo)管，認(rèn)真檢查導(dǎo)管完整性，測量長度，用無菌剪剪取導(dǎo)管尖端5cm送做培養(yǎng)，拔管后立即用無菌紗布覆蓋穿刺點注意:當(dāng)拔管遇到阻力時可停止或等待20-30分鐘后再次拔管，如仍有阻力，咨詢醫(yī)生幫助，切勿強(qiáng)行拔管，以免斷管。

PICC導(dǎo)管留置期間的問題

1.靜脈炎（機(jī)械性、血栓性、感染性靜脈炎）2導(dǎo)管相關(guān)血流感染3導(dǎo)管堵塞4穿刺點滲血、滲液5穿刺點過敏6心律失常7導(dǎo)管滑脫斷裂機(jī)械性靜脈炎原因：導(dǎo)管反復(fù)摩擦靜脈壁有關(guān)手套滑石粉選頭靜脈穿刺預(yù)防：不選頭靜脈、減少穿刺次數(shù)、不暴力送管、用無齒鑷送管、勻速處理：抬高患肢，紅外線燈照射，硫酸鎂濕熱敷，喜遼妥外涂導(dǎo)管堵塞的原因：1.導(dǎo)管內(nèi)血栓形成2.脂肪乳劑沉淀3.藥物配伍禁忌導(dǎo)管堵塞的預(yù)防置管時穿刺動作輕柔,準(zhǔn)確,送管時不要過快過猛,導(dǎo)管末端位置正確,穿刺成功后立即用肝素封管,預(yù)防管腔內(nèi)血栓形成輸液速度不應(yīng)小于3ml/h,連續(xù)補(bǔ)液要每8小時用生理鹽水沖管一次,掌握正確的沖封管技術(shù),用10ml以上的注射器.處理方法先仔細(xì)觀察導(dǎo)管外露部分有無打折、扭曲及長度，若遇有阻力不見回血，切不可暴力沖管來清除凝塊，以免使導(dǎo)管損傷、破裂，可用肝素稀釋液抽吸使導(dǎo)管通暢，如不行，尿激酶（濃度5000U/ml)溶栓處理步驟一:接三通-開通導(dǎo)管和10ml注射器-是導(dǎo)管內(nèi)形成負(fù)壓-關(guān)閉這側(cè)開關(guān)步驟二：開通導(dǎo)管和尿激酶注射器-因負(fù)壓作用尿激酶進(jìn)入導(dǎo)管-藥液保留導(dǎo)管內(nèi)20分鐘處理方法溶栓不成功只能拔管藥物性堵管時要使用藥物拮抗劑,不行只能拔管

因此做好PICC導(dǎo)管的維護(hù)，十分重要，合理使用導(dǎo)管，將會很大程度上減少PICC導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生率，發(fā)揮其優(yōu)勢，減輕患兒痛苦。備用工具&資料處理方法溶栓不成功只能拔管藥物性堵管時要使用藥物拮抗劑,不行只能拔管

因此做好PICC導(dǎo)管的維護(hù)，十分重要，合理使用導(dǎo)管，將會很大程度上減少PICC導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生率，發(fā)揮其優(yōu)