培訓：保險理賠知識(課件)

意健險理賠知識一、理賠的內(nèi)涵

理賠是保險人對可能導致保險責任的保險事故進行審核并作出相應處理的行為。理賠是被保險人或受益人獲得人身險保障和實現(xiàn)其保險權益的必經(jīng)途徑，也是保險人履行保險合同義務的具體體現(xiàn)。具體內(nèi)容包括：（1）通常意義上的身故、殘疾、意外傷害醫(yī)療、疾病住院醫(yī)療及重大疾病等保險金的給付（2）因適用責任免除而作出拒付決定（3）因解除保險合同而作出退還保費或保單現(xiàn)金價值或部退還保費的決定（4）因?qū)儆诒ＹM豁免責任而進行保費豁免芯兩橙丟緒祟諜姨丈陜惕醉敵波拴柔胖祖浴稍飄他鉻展也罕緝滬賈敦建厘培訓：保險理賠知識（課件）培訓：保險理賠知識（課件）意健險理賠知識二、財產(chǎn)保險理賠和人身險理賠的區(qū)別；

從我國《保險法》的規(guī)定看，在“財產(chǎn)保險合同”部分，使用的是“賠償”，在“人身保險合同”部分采用的是“給付保險金”。從文義上理解，兩者的區(qū)別在于：如果是“賠償”，指在保險事故發(fā)生之后，根據(jù)保險事故所造成的實際損失來確定應該給付的保險金額；如果是“給付保險金”，則根據(jù)投保時約定的金額給付保險金。當然，財產(chǎn)保險本身就是一種損失補償型保險，在保險事故發(fā)生后，保險人只能在定損的基礎上再確定應該給付的保險金額，適用的是事后確定保險金的補償方法,使用“賠償”是恰當?shù)?。但是，由于人身保險一般可以分為人壽保險、意外傷害保險和健康保險三類。它們有各自的特性，并非都是定額給付型保險、都適用事先確定保險金額的補償方法。許多人身保險，如醫(yī)療費用型保險，因保險事故的發(fā)生所導致的費用損失情況只有在治療結束，即保險事故發(fā)生之后才能確定。因此，與財產(chǎn)保險一樣，應該屬于損失補償型保險，應適用事后確定保險金額的補償方式。《保險法》籠統(tǒng)的使用“給付保險金”的表述是不準確的。正是這種不準確的表述，導致長期來，許多人錯誤的認為人身險與財產(chǎn)險的一個重大區(qū)別就在于前者適用補償，后者不適用補償。有些人甚至認為，由于“人身無價”，人身保險根本就不應該適用補償原則。事實上，正如上面所述，經(jīng)濟補償性是保險的根本目的和功能，保險金給付方法的不同不應該影響保險的這一屬性。零鴨醬點剁牧哄東歐浦操息真簧瀉恫外款淬湃宅玖槽樁克往涪諸疹舉鑿吁培訓：保險理賠知識（課件）培訓：保險理賠知識（課件）二、理賠的功能意健險理賠知識實現(xiàn)保障功能實現(xiàn)保障功能是壽險最本質(zhì)的功能，這是由保險本身的內(nèi)涵決定的，購買保險就是為了尋求未來的保障，而理賠正是實現(xiàn)這一未來保障功能的最后“環(huán)節(jié)”之一規(guī)范經(jīng)營行為通過有效的理賠及相關數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析、反饋，有利于檢驗和規(guī)范保險公司的業(yè)務行為，為業(yè)務核保提供數(shù)據(jù)依據(jù)，檢驗管理水平，減少和盡量杜絕不規(guī)范業(yè)務和高風險業(yè)務，從而促進整個保險業(yè)的發(fā)展和促進保險法律、法規(guī)的進一步完善以合理、便捷服務贏得社會信賴，強化公司品牌商業(yè)保險公司的社會形象和信譽，在一定程度上是通過良好、及時、合理的理賠服務品質(zhì)來樹立和維持的，作為理賠人員，其天職就是在對保險事故進行責任認定的同時，及時將保險金及時的送到受益人的手中，為維護公司良好的社會聲譽作出貢獻防范保險欺詐和騙賠理賠是以事實為根據(jù)，以保險責任為準繩，“取之于民，用之于民”，但由于越來越多的保險欺詐和騙賠現(xiàn)象的存在，理賠的另一功能就是防范保險欺詐，避免其他被保險人的利益受到不法分子的侵犯涌血臼傻湃有帛抵瞻礫鞭阮察歧脖菲哼鍵郁脹紅八逼形體鄧協(xié)朔獺閉郁睹培訓：保險理賠知識（課件）培訓：保險理賠知識（課件）意健險理賠知識保險事故發(fā)生后，保戶不僅需要主動、熱情、誠懇、周到的服務，更主要希望能通過理賠落實其應得的保障。由此來看，理賠必須要基于合同和法律，正確認定保險責任和范圍，以滿足保戶合理的期待。因此，理賠的宗旨，在本質(zhì)上是要最大限度地落實保戶的保障。三、理賠的宗旨刮古馴衰鍋識時相皚崩卞黔吱呼夷橋紹岡度捎豹閣巒且嘎澎楊叫垣黎雨佛培訓：保險理賠知識（課件）培訓：保險理賠知識（課件）意健險理賠知識四、理賠原則理賠原則是理賠宗旨的具體化，對理賠工作具有關鍵的指導意義。在短期健康保險和意外傷害保險理賠中應貫徹下列原則：（1）從實原則（2）公平原則（3）效率原則上述原則貫徹到具體的理賠實務處理之中，則體現(xiàn)為“正確、合理、及時”的理賠指導方針。理賠原則和理賠指導方針不單是理賠宗旨的延續(xù)，也是檢驗理賠作業(yè)品質(zhì)的重要標準。

郊洽侄咆列基擬氏面氏央彭箋嗓罪曬幽虐幼訖邀糾牌壯流化淬壩丸談俏竊培訓：保險理賠知識（課件）培訓：保險理賠知識（課件）意健險理賠知識合同又稱“契約”，是當事人之間確立、變更和終止民事法律關系的協(xié)議。保險合同是合同的一種?！侗ｋU法》第10條規(guī)定：保險合同是投保人與保險人約定保險權利義務的協(xié)議。其基本內(nèi)容是投保人向保險人交付保險費，保險人在保險事故出現(xiàn)造成所保利益損失時，承擔保險賠償責任，或在約定的保險事故出現(xiàn)時履行給付保險金的責任，這一約定就構成了投保人與保險人之間基本的保險權利義務關系。五、保險合同的概念

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保險合同的訂立投保人與保險人之間約定權利義務,協(xié)商合同條款的法律活動過程.具體表現(xiàn)為投保和承保兩個環(huán)節(jié).亦即我們通常所說的要約和承諾.投保人在取得了投保單后,依據(jù)保險人的要求如實填寫,對保險人的詢問如實告知,表明自己的真實意思,保險人在收到投保單后,經(jīng)逐項審核,認為符合承保條件的,同意接受并簽章,保險合同成立。

六、保險合同的成立瘓內(nèi)玩起窟畏你兜域掃瞎埋螢恃初佯江跺上戌貫味豌影嗽旱漾并肄蛙償撾培訓：保險理賠知識（課件）培訓：保險理賠知識（課件）意健險理賠知識七、合同的生效合同的生效，即合同成立后，根據(jù)法律的規(guī)定，在當事人之間產(chǎn)生法律效力。一般合同生效，應具備下列條件：1、合同主體合格：保險人必須是依照《保險法》成立的保險公司；投保人必須對保險標的具有保險利益。2、合同的內(nèi)容合法：合同條款不得違反法律、政策和社會公共利益。3、當事人意思表示真實。4、合同形式應符合法律規(guī)定。緒用迫瞧瀕雪牡幢肝性邵澳箔引尾什蘸李醒群燭幅袋妮耪鄰勾殉匝記瀑神培訓：保險理賠知識（課件）培訓：保險理賠知識（課件）意健險理賠知識保險責任開始的時間是保險公司開始承擔保險責任的時間，從保險公司承擔責任開始到終止的期間為保險責任期間，在此期間內(nèi)發(fā)生保險事故，保險公司應當承擔保險責任，反之，保險公司不承擔保險責任。保險責任開始的時間才是被保險人真正享受保險合同保障的時間。八、人身保險合同的保險責任始期

罐斗謝鋸以頃璃憨紗臉違皺戀約賦搪婦燙瀉壓峰歪圈物溝下妒吵松胸晶眠培訓：保險理賠知識（課件）培訓：保險理賠知識（課件）意健險理賠知識保險合同的形式:合同條款、保險單、暫保單、保險憑證、批單、聲明、批注、體檢報告等均是保險合同的組成部分,構成了保險合同的表現(xiàn)形式。它們在達成保險協(xié)議后，對雙方當事人具有法律約束力。同個人壽險相比，團體保險業(yè)務具有很強的靈活性，雙方往往通過補充協(xié)議或特別約定的形式對合同條款的某些內(nèi)容做特殊規(guī)定，以滿足投保單位的某些實際需求.此外，象卡式業(yè)務（含撕票業(yè)務）中，多采用保險單證或保險憑證形式，因此，這些協(xié)議和約定、保險單證或保險憑證也是是合同的重要組成部分。九、保險合同的形式

遜片眷宦靜埃薊疵簍猖懶逢感聞賂蠅恭涯嫩率丈作璃尤妓導跋合標則瀕蠅培訓：保險理賠知識（課件）培訓：保險理賠知識（課件）意健險理賠知識十、人身保險合同的無效無效是指保險合同成立后，因法定或合同約定的事由自始不發(fā)生效力。根據(jù)《保險法》規(guī)定，下列情況下訂立的保險合同無效：1、投保人對保險標的不具有保險利益的；2、投保人為無民事行為能力人投保以死亡為給付保險金條件或父母為未成年人子女投保人身保險，其死亡給付金額總和超過法定限額的；3、以死亡為給付保險金條件，未經(jīng)被保險人書面同意并認可保險金額的?；髴蜮徖[榮顫鏡疆嚷并促磋欣藉騰昆膨酥晦腫腔飼粱殿凌灌序鄒危廓凱逮培訓：保險理賠知識（課件）培訓：保險理賠知識（課件）意健險理賠知識十一、合同的解除保險合同的解除指保險合同的當事人在保險合同有效期內(nèi)依法行使解除權而提前消滅合同效力的法律行為。保險人解除保險合同的法定事由有：1、投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務的；或者因過失未履行如實告知義務的；2、被保險人或者受益人在未發(fā)生保險事故的情況下，謊稱發(fā)生保險事故的；3、投保人、被保險人或受益人故意制造保險事故的；4、投保人申報的被保險人年齡不真實，并且其真實年齡不符合合同約定的年齡限制的；5、投保人未按期交付保險費而使保險合同效力中止，其后兩年內(nèi)雙方未達成復效協(xié)議。發(fā)廖砰飲肯溜遭加沸畸劇灌育蝦貴匪奪溉艷穢曰豢憐唯挑賊野墑鄉(xiāng)仍漬托培訓：保險理賠知識（課件）培訓：保險理賠知識（課件）意健險理賠知識十二、告知義務和說明義務保險合同是最大誠信合同，要求保險雙方在簽定和履行保險合同時，必須保持最大限度的誠信，互不欺騙和隱瞞。告知義務人告知是保險雙方的義務，包括投保人、被保險人的告知義務和保險人的說明義務。告知內(nèi)容《保險法》第16條及第17條規(guī)定：訂立保險合同，保險人應當向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容，并可以就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問，投保人應當如實告知。保險合同中規(guī)定有關于保險人責任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應當向投保人明確說明。保險法要求的“明確說明”，是指書面說明，應以正式條款為準；對于告知內(nèi)容的說明，應當以投保書列明的事項為準。業(yè)務員的口頭說明或建議書均不能作為說明的依據(jù)。鍵識邁嗽綱博邁逛鎬評紙渠碴嫂辨嘆抨蓖糜褥嘎矢從罪聶焦逼擰距豐賀耐培訓：保險理賠知識（課件）培訓：保險理賠知識（課件）意健險理賠知識十三、保險責任、責任免除、不保責任保險責任：保險人對于合同約定的保險事故所致?lián)p害負給付保險金的責任。責任免除：是根據(jù)法律規(guī)定或合同約定，保險人對某些風險所造成的損失不承擔賠償或給付保險金責任。責任免除條款是對保險人承擔保險責任范圍的適當限制。至于“不保責任”，是指申請理賠的事故沒有規(guī)定為保險責任的事件，即不在保險人的承保范圍。棗漆詣灌磋帝閃友需漂朗畫梗挫訣炮巡久諄拌蛇島瑚荊線有懊程氯琉適疾培訓：保險理賠知識（課件）培訓：保險理賠知識（課件）意健險理賠知識十四、受益權人身保險合同的受益人由被保險人或投保人指定，投保人指定時須經(jīng)被保險人同意。受益人分身故受益人和生存受益人，生存受益人（包括純年金保險金、傷殘保險金、重疾保險金、醫(yī)療保險金）只能為被保險人本人。不允許指定和變更。保險人死亡后，下列哪些情況下，保險金作為被保險人的遺產(chǎn)：A沒有指定受益人；受益人處只填寫了“法定”或“法定受益人”的也應推定為沒有指定受益人，因為根據(jù)保險法對于受益人的確定方式，只是給予被保險人選擇受益人的權利，并未直接給出明確的強制性的規(guī)定。所以，“法定”或“法定受益人”均屬受益人指定不明確，應推定為沒有指定受益人。B受益人先于被保險人死亡，沒有其他受益人的；C受益人放棄受益權，沒有其他受益人的；D受益人喪失受益權，沒有其他受益人的。敢鮮紫判晚膩虎銥失扳飽峭歹災爺創(chuàng)鈞叉跌焙蹬未伊妒片墳蕾棟戰(zhàn)姜塞韶培訓：保險理賠知識（課件）培訓：保險理賠知識（課件）意健險理賠知識十五、

繼承順序：保險金作為被保險人的遺產(chǎn)，由保險公司向被保險人的繼承人履行給付保險金義務時，應根據(jù)繼承法的有關規(guī)定，《繼承法》第10條規(guī)定：遺產(chǎn)按下列順序繼承：第一順序配偶、子女、父母第二順序兄弟姐妹、祖父母、外祖父母，繼承開始后，由第一順序繼承人繼承，第二繼承順序繼承人不繼承。沒有第一順序人繼承，由第二順序繼承人繼承。第13條規(guī)定：同一繼承順序人繼承遺產(chǎn)的份額，一般應當均等。探糾脂峰辯妻荒乳屯版盅翔絮蓄腮時桶謎諸檬脹凄斃藝蘇經(jīng)囑沙內(nèi)紐悸穿培訓：保險理賠知識（課件）培訓：保險理賠知識（課件）意健險理賠知識十六、保監(jiān)會政策根據(jù)保監(jiān)委[2000]133號文件規(guī)定：團體保險業(yè)務的死亡給付、意外傷害給付、疾病給付、醫(yī)療給付和年金給付，應由保險公司直接向受益人或受益人委托的代理人支付。除非被保險人書面同意指定投保人為受益人，否則保險公司不得將前款規(guī)定的各項保險金支付給投保單位或者其委托的代理人。在沒有被保險人同意的情況下，保險公司不得與投保單位達成協(xié)議或特殊約定，將保險金支付給投保單位。被保險人指定投保單位為受益人，或同意保險公司將保險金支付給投保單位的，保險公司應當要求投保單位提供有每一被保險人簽字的證明。

撐原應硝子舷肢探胺單埔癸偶甭蝗醋剿寢擎受翁賭喘骨臃抱輔鬧定蓉笆日培訓：保險理賠知識（課件）培訓：保險理賠知識（課件）意健險理賠知識十七、索賠條款索賠權利人根據(jù)保險法相關條款的規(guī)定，享有保險金請求權的權利人有：1、受益人或其繼承人2、被保險人的繼承人3、法定代理人或監(jiān)護人（在上述人員為無民事行為能力人的情況下

戀敵摩碳菩猾攫唐曹婁駿競閘醚膽瓤邑蒸揍語噴匿星肪敬排滓菲因菩撇斷培訓：保險理賠知識（課件）培訓：保險理賠知識（課件）意健險理賠知識按照《保險法》第22條規(guī)定：保險事故發(fā)生后，依照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關的證明和資料。保險人依照保險合同的約定，認為有關的證明和資料不完整的，應當通知投保人、被保險人或者受益人補充提供有關的證明和資料。

保險也遵循誰主張誰舉證的原則。在一般情況下，如果被保險人或受益人請求保險金賠償，通常首先負舉證責任，如果保險人認為造成保險事故的原因?qū)儆诔庳熑?，則保險人對此負有舉證責任。十八、索賠權利人的舉證義務和保險人的審查反饋義務愈宏燥靠哇跑泡亂巡而哦澆酪爆杜豪恰敘肚懇寫陜霸業(yè)昆誓倍謅鰓磕瀉讀培訓：保險理賠知識（課件）培訓：保險理賠知識（課件）意健險理賠知識《保險法》第23條規(guī)定：保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應當及時作出核定；對屬于保險責任的，在與被保險人或者受益人達成有關賠償或者給付保險金額的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保險金義務。保險合同對保險金額及賠償或者給付期限有約定的，保險人應當依照保險合同的約定，履行賠償或者給付保險金義務。保險人未及時履行前款規(guī)定義務的，除支付保險金外，應當賠償被保險人或者受益人因此受到的損失。

《保險法》第25條規(guī)定：保險人自收到賠償或者給付保險金的請求和有關證明、資料之日起六十日內(nèi)，對其賠償或者給付保險金的數(shù)額不能確定的，應當根據(jù)已有證明和資料可以確定的最低數(shù)額先予支付；保險人最終確定賠償或者給付保險金的數(shù)額后，應當支付相應的差額。十九、保險人理賠時限的規(guī)定匠庇雄救憲蠢渠或遂酞條濟舶撼雹逃奔邦木筷斯瞧篡弛誦獺僻傷余眠頸筷培訓：保險理賠知識（課件）培訓：保險理賠知識（課件）意健險理賠知識二十、索賠的請求時效根據(jù)《保險法》第26條：人壽保險以外的其他保險的被保險人或者受益人，對保險人請求賠償或者給付保險金的權利，自其知道保險事故發(fā)生之日起二年不行使而消滅，人壽保險的被保險人或者受益人對保險人請求給付保險金的權利，自其知道保險事故發(fā)生之日起五年不行使而消滅。宰換咨韭礫浪薦荷齒囊間作收疹彥佬嶼靡誡啥盜勤剎迭捆清蜀貿(mào)強扇撓裴培訓：保險理賠知識（課件）培訓：保險理賠知識（課件）意健險理賠知識二十一、合同條款解釋《保險法》第30條規(guī)定：對于合同的條款，保險人與投保人、被保險人或者受益人有爭議時，人民法院或仲裁機關應當作有利于被保險人和受益人的解釋。此條可稱“作不利于保險人解釋條款”。應如何正確理解和應用該條款呢？首先，應當明確此條的適用范圍，只是在保險人和被保險人、投保人或受益人對保險合同條款的理解有爭議時才適用，其次，《合同法》第四十一條的規(guī)定：對格式條款的理解發(fā)生爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋。格式條款和非格式條款不一致的，應當采用非格式條款。

即首先應當按照合同所使用的詞句、合同的有關條款、合同的目的以及誠信原則，確定該條款的真實意思，只有在按照上述“通常理解”以后還存在兩種以上的解釋這一前提下。才能作“有利于被保險人和受益人的解釋”。鑷茄鈴醇凹窺得紀聾籬滇眩薊政洞騰絮充熔漆旨堂靡捕隘籽磋蓬吃樊溪挫培訓：保險理賠知識（課件）培訓：保險理賠知識（課件）意健險理賠知識二十二、死亡定義：機體生命活動和新陳代謝的停止。法醫(yī)學根據(jù)死亡原因?qū)⑺劳龇譃椋鹤匀凰劳觯ǚ潜┝λ劳觯?、非自然死亡（暴力性死亡），自然死亡指由于機體的自然衰竭或疾病引起的死亡。有兩種情況：老死（單純的衰老死較少，習慣上所說的老死實際上屬于病癥和體癥不明顯的病死）、病死；指生命重要器官發(fā)生病變，使其功能嚴重障礙，致機體極度衰竭引起的死亡。猝死，指貌似健康或疾病癥狀不明顯，由于潛在的疾病或機能障礙，而在發(fā)病后24小時內(nèi)死亡。暴力性死亡又稱非自然死亡，由外界因素作用于人體直接引起的死亡。引起暴力性死亡的原因一般分三類，物理性、化學性和生物性。根據(jù)死亡的方式分為自殺、他殺、意外。畦刀毀異厘旭姿烹搞注副忙競搔狼玉餓箱筐漲徊雌鍺屹扒詐椽橋駭搖豬俊培訓：保險理賠知識（課件）培訓：保險理賠知識（課件）意健險理賠知識定義：因傷害、疾病等原因在人體上遺留下固定癥狀和給身體帶來的形態(tài)及功能的改變，并影響正常生活和勞動能力的狀態(tài)。這種狀態(tài)是永久的，暫時喪失不被認為是殘廢。殘廢包括兩種情況：（1）人體器官、組織的永久性殘缺，如肢體離斷又不能再植等。（2）人體器官機能的永久喪失，如喪失視覺、聽覺等。二十三、殘廢漾帥孫棵巫停博瘁坤雹渺艇計量佐綠汐掐祖員罷揭菊講職趨蚊牛港位咖款培訓：保險理賠知識（課件）培訓：保險理賠知識（課件）意健險理賠知識二十四、殘疾鑒定時需注意的問題（1）鑒定時機：原則上在癥狀固定后進行，一般條款在事故發(fā)生日180天后。（2）鑒定機構：由公司認可的有關的醫(yī)療機構、司法部門鑒定。（3）程度評定標準：即殘廢所包含的具體項目及賠付比例。保險公司根據(jù)國際、國內(nèi)承認的殘廢定義和法律規(guī)定為基準，再適當考慮經(jīng)營的情況制定殘廢細則，以作為殘廢定性的依據(jù)。（4）需注意識別造作傷、詐病或夸大病情被保險人往往出于個人目的，不惜自殘（造作傷）、詐?。o病裝病）或夸大病情來騙取保險金。常見的有詐盲、詐聾、詐癱、肢體功能障礙等。禱郭努塑打鎊玫惕補卷接松怯夏陛囂緞咯狡曙滿絮沮掐軋腑酥淪慶峻嬌忍培訓：保險理賠知識（課件）培訓：保險理賠知識（課件）意健險理賠知識

疾病的概念：是機體在外界致病因素和體內(nèi)某些因素的作用下，因其自穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)紊亂而發(fā)生的生命活動障礙過程。任何疾病都是由一定的致病因素引起，這些致病因素稱為病因，病因包括致病的原因和條件（包括誘因）。致病的原因指能夠引起疾病并決定該疾病特征的因素，條件是指在疾病的原因作用于機體的前提下，促進疾病發(fā)生發(fā)展的因素。病因包括外界致病因素、機體內(nèi)部致病因素及自然和社會因素三個方面。熟悉各種疾病的致病因素，能夠客觀區(qū)分疾病和意外傷害，能在有各種致病因素的情況下客觀評價各種因素對疾病發(fā)生發(fā)展的影響，進而判定是否應承擔保險責任及責任大小。癥狀：指病人主觀上的異常感覺，如頭痛、惡心、不適等。體征：是疾病的客觀表現(xiàn)，能用臨床檢查的方法查出。如肝脾大、心臟雜音、神經(jīng)反射異常等。值得注意的是，某些疾病的早期，可以沒有病癥和體征，但相應的實驗室檢查或特殊檢查，可能發(fā)現(xiàn)異常。二十五、

疾病廠忘洶吝怯狡碗顫阻攏凜官膘靡邊漠嚼謝易方圃暖輔異團耙易筆旬閘歹薩培訓：保險理賠知識（課件）培訓：保險理賠知識（課件）意健險理賠知識二十六、既往疾病的判定責任免除條款通常約定的除外疾病范圍是“被保險人因合同生效時或生效后