氣管插管的護(hù)理

氣管插管的護(hù)理氣管插管的定義：將一特制的氣管導(dǎo)管經(jīng)聲門置入氣管使病人恢復(fù)有效通氣并改善氧合的方法。氣管插管的適應(yīng)癥：

阻塞性通氣功能障礙（COPD急性加重，哮喘急性發(fā)作）阻塞性通氣功能障礙（間質(zhì)性肺炎、胸廓畸形）肺實(shí)質(zhì)病變（ARDS、重癥肺炎）心肺復(fù)蘇，需強(qiáng)氣道管理者預(yù)防性使用，心胸手術(shù)減輕手術(shù)創(chuàng)傷蹴鞠手術(shù)恢復(fù)。氣管插管的指征:嚴(yán)重的呼吸衰竭和ARDS病人經(jīng)積極治療情況無改善甚至惡化者；呼吸型態(tài)嚴(yán)重異常成人呼吸頻率>35-40次/分或6-8次/分或呼吸不規(guī)則或呼吸微弱或消失；意識(shí)喪失；嚴(yán)重低氧血癥，PaO2≤50mmHg，且經(jīng)過高濃度給氧仍≤50mmHg；PaCO2進(jìn)行性升高，PH動(dòng)態(tài)下將。禁忌癥：伴有肺大皰的呼吸衰竭；未經(jīng)引流的氣胸和縱膈氣腫；嚴(yán)重肺出血：急性心肌梗塞；低血容量性休克未補(bǔ)充血容量者。氣管插管的護(hù)理

一、妥善固定，二、病情觀察：三、氣道管理四、氣囊管理五、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理六、盡早給予胃腸營(yíng)養(yǎng)。

七、心理社會(huì)支持八、拔管程序：一、妥善固定固定方法病人不耐受易拔管，使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑的護(hù)理氣管導(dǎo)管的管理導(dǎo)管的位置

★導(dǎo)管移入一側(cè)支氣管:

后果：致張力性氣胸、肺不張和肺泡低通氣

臨床表現(xiàn)：氣道峰壓和平臺(tái)壓增高，肺部?jī)蓚?cè)呼吸音和呼吸動(dòng)度不對(duì)稱。

★脫出或移入食管:

后果：可造成病人死亡

臨床表現(xiàn)：呼吸急促、發(fā)紺、煩躁、聽不到呼吸音、胸部無呼吸運(yùn)動(dòng)，潮氣量下降和呼出CO2為零等；或腹部可聽到粗大的氣流聲、腹部膨隆。一、固定方法插管固定器固定法：氣管插管成功后，先將導(dǎo)管滑入固定器中心孔內(nèi)，將咬合板放入患者上下門齒之間，在確認(rèn)氣管插管的深度后，從側(cè)面擰緊螺帽，固定帶環(huán)繞頸部I周，從固定器另一端小孔穿過，最后扣緊尼龍搭扣。傳統(tǒng)的固定方法，氣管插管旁放置1口含管，用膠布將口含管交叉固定于患者的面頰部。使用效果分析1、固定器的咬合板寬而扁和口唇貼合好，固定是用螺絲的開啟功能固定導(dǎo)管，固定帶環(huán)繞頸部I周用尼龍搭扣固定的操作方法，和傳統(tǒng)方法相比從根本上解決了導(dǎo)管容易移位及脫落的問題。2、使用插管固定器，口腔顯露好，便于對(duì)口腔粘膜的評(píng)估，方便做口腔護(hù)理，同時(shí)也便于吸出口腔內(nèi)的分泌物。3、由于固定器的弧形固定板內(nèi)有柔軟、不吸水泡沫內(nèi)襯，有效防止口腔分泌物浸濕口唇，增加了患者的舒適度。4、氣管固定器固定氣管外形美觀，操作簡(jiǎn)單，能有效節(jié)約護(hù)理操作時(shí)間。插管器固定的優(yōu)點(diǎn)：固定牢固，方便操作。便于對(duì)口腔粘膜的觀察，方便做口腔護(hù)理?？谇蛔o(hù)理時(shí)兩名護(hù)士參與，一名護(hù)士固定氣管插管，另一位護(hù)士松開固定器兩側(cè)的粘合帶取下固定器，做口腔護(hù)理，口腔護(hù)理做完，把固定器周圍的污漬處理干凈，換一個(gè)方向，固定的松緊要合適，注意插管與呼吸機(jī)的接口，避免管道扭曲、牽拉及脫管情況發(fā)生。并嚴(yán)格記錄插管深度，定時(shí)聽診兩肺呼吸音，以判斷插管是否移位。換方向可以把氣管插管的位置做輕微的調(diào)整不至于壓迫一個(gè)位置時(shí)間長(zhǎng)。便于吸口腔內(nèi)的痰液。結(jié)論氣管插管固定器能妥善固定導(dǎo)管，減少導(dǎo)管的移位，及并發(fā)癥的發(fā)生、有利于機(jī)械通氣的順利進(jìn)行。同時(shí)氣管固定器為一次性使用，避免交叉感染，確保了患者的生命安全。提高了危重病人的搶救成功率。

2、病人不耐受易拔管，使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑的護(hù)理因氣管插管造成患者疼痛及軀體不舒適干擾治療，給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，可以有效的減輕人機(jī)對(duì)抗，增強(qiáng)患者對(duì)氣管插管的耐受性，同時(shí)還可以預(yù)防患者意外拔管。我科使用使用50%GS+咪達(dá)唑侖50mg靜脈泵人，初始量為3ml每小時(shí)，根據(jù)患者的意識(shí)情況進(jìn)行調(diào)整泵人劑量。

應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜采用

Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-AgitationScale,SAS)：SAS根據(jù)病人七項(xiàng)不同的行為對(duì)其意識(shí)和躁動(dòng)程度進(jìn)行評(píng)分Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分SAS（賴克）分值描述定義7危險(xiǎn)躁動(dòng)拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1不能喚醒對(duì)惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令。（惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘）評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：其中1-2分鎮(zhèn)靜過量，3-4分鎮(zhèn)靜好，5-7分鎮(zhèn)靜不足。3分患者鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又迅即入睡。4分患者安靜合作。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療期間呼吸功能監(jiān)測(cè)強(qiáng)調(diào)呼吸運(yùn)動(dòng)的監(jiān)測(cè)，密切觀察病人的呼吸頻率、幅度、節(jié)律、呼吸周期比和呼吸形式，常規(guī)監(jiān)測(cè)脈搏氧飽和度，定時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧分壓和二氧化碳分壓，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足時(shí)，病人可能出現(xiàn)呼吸淺促、潮氣量減少、氧飽和度降低等；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過深時(shí)，病人可能表現(xiàn)為呼吸頻率減慢、幅度減小、缺氧和/或二氧化碳蓄積等，應(yīng)結(jié)合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜狀態(tài)評(píng)估，及時(shí)調(diào)整治療方案，避免發(fā)生不良事件。無創(chuàng)通氣病人尤其應(yīng)該引起注意。

使用鎮(zhèn)靜劑應(yīng)預(yù)防肺部并發(fā)癥：長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療期間，應(yīng)盡可能實(shí)施每日喚醒計(jì)劃。觀察病人神智，在病人清醒期間鼓勵(lì)其肢體運(yùn)動(dòng)與咯痰。在病人接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的過程中，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，縮短翻身、拍背的間隔時(shí)間，酌情給予背部叩擊治療和肺部理療，結(jié)合體位引流，促進(jìn)呼吸道分泌物排出，必要時(shí)可應(yīng)用纖維支氣管鏡協(xié)助治療。二、病情觀察：1、呼吸系統(tǒng)2、循環(huán)系統(tǒng)3、腹部情況

4、尿量：5、皮膚：6、體溫：

1、呼吸系統(tǒng) 監(jiān)測(cè)血氧飽和度；密切監(jiān)測(cè)病人自主呼吸的頻率、節(jié)律與呼吸機(jī)是否同步；觀察兩側(cè)胸廓?jiǎng)佣取⒙犜\呼吸音是否對(duì)稱；胸部x線檢查，了解氣管插管的位置；血?dú)夥治鍪菣C(jī)械通氣過程中判斷通氣及氧合情況的重要指標(biāo)，及時(shí)、動(dòng)態(tài)的觀察病人情況；根據(jù)檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)；觀察痰量、顏色及性狀的改變。痰的觀察痰液粘稠度的判別標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ度（稀痰）痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留。Ⅱ度（中度粘痰）痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈。Ⅲ度（重度粘痰）痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷玻璃接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液，且不易用水沖凈。2、循環(huán)系統(tǒng)機(jī)械通氣病人可出現(xiàn)血壓下降，心率改變，心律失常原因：正壓通氣使肺泡容積增加擠壓心包腔，胸內(nèi)壓增高使回心血量減少，心排出量下降，導(dǎo)致血壓下降。3、腹部情況

觀查有無腹部脹氣和脹鳴音減弱。造成原因：機(jī)械通氣的病人，由于人機(jī)配和欠佳，通氣量過大，使病人吞入過多氣體；長(zhǎng)時(shí)間臥床不動(dòng)，造成腸蠕動(dòng)減慢。4、尿量：密切觀察尿色、性狀、比重及滲透壓的變化。5、皮膚：6、體溫：體溫的上升與下降。三、氣道管理1、氣道的濕化和溫化2、在氣道管理方面還需要進(jìn)一步濕化3、保持氣管導(dǎo)管通暢1、氣道的濕化和溫化氣管插管的病人失去了上呼吸道的溫濕化功能將導(dǎo)致氣管、支氣管粘膜水分的過度丟失，若不對(duì)吸入氣體進(jìn)行濕化和溫化，將導(dǎo)致粘膜干燥、分泌物干結(jié)、纖毛活動(dòng)減弱或消失、排痰不暢，進(jìn)而可能導(dǎo)致氣道阻塞、肺不張和肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，因此，建立人工氣道后給予科學(xué)、有效的濕化，使吸入氣體的溫度在32-36ｏC,相對(duì)濕度100%，呼吸機(jī)有此裝置。呼吸道濕化的重要性氣管切開或建立人工呼吸道后，喪失了上呼吸道加溫、加濕的作用，氣體只能從呼吸道本身吸收水分，導(dǎo)致呼吸道黏膜干燥長(zhǎng)時(shí)間吸入干燥的氣體可使支氣管分泌物黏稠不易排出，甚至形成痰栓阻塞呼吸道，嚴(yán)重者會(huì)誘發(fā)支氣管痙攣導(dǎo)致窒息濕化不足可使呼吸道分泌物干結(jié)潴留,為感染創(chuàng)造條件

2、在氣道管理方面還需要進(jìn)一步濕化，通過吸出的痰液、濕化情況，選用濕化液，我科選用0.9%NS+鹽酸氨溴索或碳酸氫鈉氣管內(nèi)滴入，鹽酸氨溴索是溶解粘液的祛痰藥，能裂解痰中的酸性粘多糖，抑制酸性粘多糖在腺體杯狀細(xì)胞中的合成，降低痰液的粘稠度，還有抗氧化的作用，增加抗生素的作用；碳酸氫鈉具有皂化功能，使痰痂軟化，痰液稀薄，同時(shí)碳酸氫鈉屬堿性液，有防止真菌感染的作用。向氣管內(nèi)滴入濕化液，每次2-5ml，一般24h不超過250ml。

判斷濕化效果的標(biāo)準(zhǔn)

濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸引管，沒有結(jié)痂，病人安靜，呼吸道通暢。濕化不足：分泌物粘稠，吸引困難，可有突然的呼吸困難，紫紺加重。濕化過度：分泌物稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，病人煩躁不安，紫紺加重。氣道是否通暢

★導(dǎo)管堵塞原因:

病人痰多、粘稠、氣道濕化不足、長(zhǎng)時(shí)間停機(jī)和每次吸痰不徹底等。

★導(dǎo)管堵塞表現(xiàn)：

氣道峰壓增高，潮氣量減少和吸痰管插入困難，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)管可完全阻塞造成病人窒息死亡。氣管導(dǎo)管的管理

3、保持氣管導(dǎo)管通暢

吸痰護(hù)理吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作，由于人工氣道的建立，破壞了正常呼吸的生理性保護(hù)功能，加之危重病人抵抗力下降，無疑增加了感染的機(jī)會(huì)。因此我們?cè)诠ぷ髦懈獓?yán)格執(zhí)行無菌操作，認(rèn)真執(zhí)行“六步洗手法”，戴口罩，一次性吸痰管要每次更換防止醫(yī)源性肺部感染，口腔、氣管吸痰管要嚴(yán)格分開。每次吸痰做到一次一管一手套。規(guī)范吸痰：根據(jù)氣管導(dǎo)管口徑的不同，選擇不同口徑的吸痰管，吸痰管最大外應(yīng)小于氣管內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)徑的１／２。以免堵塞氣道，吸痰管插入深度以氣管插管再延長(zhǎng)1cm為宜，吸痰前后吸入純氧2min，每次吸引不超過15秒。嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。吸痰過程動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確、快速。掌握氣道吸痰必要性盲目吸痰會(huì)給患者帶來不必要痛苦和風(fēng)險(xiǎn)真正做到：“適時(shí)吸痰”真正做到：“按需吸痰”氣道吸痰指征人工氣道內(nèi)見到痰液涌出患者咳嗽、呼吸困難突然發(fā)生的呼吸窘迫機(jī)械通氣狀態(tài)下：氣道壓報(bào)警、流速曲線監(jiān)測(cè)據(jù)齒樣改變等大氣道痰鳴音呼吸頻率、心率加快動(dòng)脈血?dú)鈵夯瘹獾牢挡l(fā)癥加重缺氧最常見,吸痰前充分吸氧是防止低氧血癥的最主要的措施呼吸道粘膜損傷、出血及潰瘍等形成影響血液動(dòng)力學(xué)，尤其是血壓升高或者降低；吸痰刺激隆突反射、劇烈咳嗽等更容易發(fā)生支氣管痙攣氣道吸痰并發(fā)癥心跳呼吸停止心律失常，常見心動(dòng)過速及心動(dòng)過緩肺不張?jiān)黾痈腥緳C(jī)會(huì)顱內(nèi)壓增加等氣道吸痰注意事項(xiàng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作每吸痰一次應(yīng)更換吸痰管吸痰動(dòng)作輕柔，防止呼吸道黏膜損傷痰液粘稠時(shí)，可配合叩擊胸背部、霧化吸入等技術(shù)方法，提高效果氣道吸痰注意事項(xiàng)盡管許多人主張?jiān)谖登皯?yīng)用5～10毫升生理鹽水使痰浮起，以幫助吸痰但這樣做容易造成：

細(xì)菌移位增加VAP發(fā)生率嗆咳血壓升高等不利因素氧飽和度下降四、氣囊管理我科選用低壓高容量氣囊氣管導(dǎo)管、在操作中一般不需要?dú)饽曳艢?，選擇導(dǎo)管型號(hào)要適宜，根據(jù)病人的循環(huán)情況及充氣。充氣一般5～10ml，壓力在25mmHg(1mmHg=0.1333kPa)以下。最理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣囊間隙的最小壓力，稱為最小封閉壓力，

最小封閉壓力尋找步驟

1、將聽診器放置于頸部及氣管部位，給氣囊充氣、聽不到氣流聲，2、正壓通氣時(shí)，逐漸從氣囊抽氣指導(dǎo)吸氣壓力達(dá)到高峰時(shí)出現(xiàn)少量漏氣為止。定期氣囊放氣主要解決的問題：避免氣管粘膜長(zhǎng)時(shí)間受壓引起潰瘍或壞死。氣囊定期放氣和充氣的容易出現(xiàn)以下問題容易出現(xiàn)充氣過多或者壓力過高引起VAP發(fā)生機(jī)會(huì)尤其在機(jī)械通氣患者，加用PEEP的情況下，往往不能耐受頻繁氣囊放氣現(xiàn)認(rèn)為氣囊定期放氣是不需要的，原因：1、氣囊放氣后1h內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的粘膜、毛細(xì)血管也難以恢復(fù)。放氣5min不可能恢復(fù)局部血流。2、常規(guī)放氣、充氣醫(yī)護(hù)人員忽視容積和壓力的調(diào)整，反而出現(xiàn)充氣過多或過高的情況。3、對(duì)于機(jī)械通氣條件較的危重病人氣囊放氣將導(dǎo)致肺泡通氣不足，引起循環(huán)波動(dòng)。氣囊充氣采用最小漏氣技術(shù)，即充氣直到恰好呼吸時(shí)聽診不能聞及氣囊周圍漏氣為止。再從氣囊抽出0.2-0.3ml氣體，次方法不會(huì)對(duì)氣管壁及周圍組織產(chǎn)生壓迫，故不必定時(shí)放氣。五、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理1、口腔護(hù)理每日2次。2、臥位舒適，為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎采取床頭搖高30-50度。3、加強(qiáng)皮膚護(hù)理預(yù)防壓瘡的發(fā)生。六、盡早給予胃腸營(yíng)養(yǎng)維持正常的消化道功能，氣管插管后病人屬負(fù)氮平衡出汗多，消耗大，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，為盡早脫機(jī)拔管做準(zhǔn)備。七、心理社會(huì)支持與機(jī)械通氣病人交流的常用方法﹙一﹚無聲交流法

1.寫

2.手勢(shì)

3.圖畫板或詞組卡片（二）有聲交流法八、拔管程序：（1）拔管指征：病人神志清楚，生命體征平穩(wěn)，嗆咳反射恢復(fù)，咳痰有力，肌張力好即可拔出氣管導(dǎo)管，安排在上午拔管。（2）拔管前向病人做好解釋工作，備好吸氧面罩或鼻導(dǎo)管，抬高床頭40-90度角（3）吸出口腔分泌物，氣管內(nèi)充分吸痰，（4）解除插管固定器，置吸痰管于氣管導(dǎo)管最深處，邊拔管邊吸痰，拔管后立即面罩給氧。拔管后護(hù)理：（1）觀察病人有無鼻扇、呼吸淺促、唇甲發(fā)紺、心率加快等缺氧及呼吸困難的臨床表現(xiàn)。

（2）床旁備氣管切開包。嚴(yán)重喉頭水腫者，霧化吸入20分鐘或靜滴滴塞米松5mg仍無緩解者，則立即行氣管切開。人工氣道建立管理基本要求美觀規(guī)范：如選漂亮衣服無菌操作：愛氣管如血管體位引流：準(zhǔn)確恰當(dāng)位置良心做事：親人般的照顧人工氣道：其技術(shù)無窮盡呼吸道管理是技術(shù)和藝術(shù)組合

護(hù)理教學(xué)查房什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開展一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實(shí)際工作的疑難問題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義教學(xué)查房的方法

預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類：

1、由護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評(píng)價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡(jiǎn)要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)在每個(gè)責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測(cè)定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長(zhǎng)主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對(duì)制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識(shí)、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥栴}為基線展開討論，帶教老師對(duì)討論的問題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與小結(jié).從評(píng)估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)五個(gè)步驟進(jìn)行討論與評(píng)價(jià)⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識(shí)的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苷w護(hù)理查房1評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪艘詥栴}為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長(zhǎng)3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報(bào)病史（2）老師對(duì)查房?jī)?nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，對(duì)學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評(píng)價(jià)4五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總結(jié)查房1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計(jì)、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)左右6、查房?jī)?nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣埽越鉀Q護(hù)理問題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估（3）（4）主查人評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)生病情匯報(bào)123病人基本情況病人的護(hù)理問題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由實(shí)習(xí)生匯報(bào)，然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說明本次查房的目標(biāo)。教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評(píng)估：1、護(hù)理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評(píng)估治療護(hù)理措施效果：檢查護(hù)理計(jì)劃、治療與護(hù)理措施落實(shí)與效果4、與病人及家屬溝通：病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度、實(shí)施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問題（2）指導(dǎo)重點(diǎn)、難點(diǎn)并提問討論（3）介紹該疾病護(hù)理新進(jìn)展（4）教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）討論