【臨床醫(yī)學(xué)】嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治

嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院

ICU

多發(fā)傷嚴(yán)重創(chuàng)傷是眾所關(guān)注的社會(huì)問題，是危害人們生命健康的三大殺手之一〔創(chuàng)傷、腫瘤、心腦血管疾病〕。多發(fā)傷不是幾種簡(jiǎn)單外傷的相加，而是一種對(duì)全身影響大，病理生理變化十分顯著的、直接威脅生命的損傷。多發(fā)傷定義，大多認(rèn)為是指在同一外力作用下，機(jī)體有兩處或兩處以上解剖部位受到的嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中之一是致命性的。多發(fā)傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、顱腦創(chuàng)傷顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、顱底骨折者?！惨壮霈F(xiàn)顱內(nèi)高壓→腦疝→腦干功能衰竭→呼吸心跳停止?！?、頜面創(chuàng)傷頜面部開放性骨折并大出血。〔易出現(xiàn)失血性休克，氣道堵塞→窒息。〕3、頸部創(chuàng)傷頸部創(chuàng)傷并大血管損傷、創(chuàng)傷性血腫、頸椎骨折?！惨壮霈F(xiàn)失血性休克，血腫壓迫氣道窒息，損傷頸髓高位截癱。〕

4、

胸部創(chuàng)傷多發(fā)性肋骨骨折、血?dú)庑?、肺挫傷、縱隔氣腫、心臟大血管傷、氣管損傷、膈肌破裂、連枷胸或心包填塞?！惨壮霈F(xiàn)呼吸功能障礙→低氧血癥。心臟損傷→心肌供血供氧受限→乏氧代謝→PH↓→心肌收縮力↓→傳導(dǎo)阻滯→心律失?！墓δ堋牧λソ摺脑葱孕菘嘶蛐奶Ｖ??！?、

8、脊柱創(chuàng)傷脊柱骨折并神經(jīng)系統(tǒng)損傷?！惨壮霈F(xiàn)截癱?！?、

9、肢體創(chuàng)傷四肢開放性骨折、四肢長(zhǎng)骨干骨折、四肢大血管傷?！惨壮霈F(xiàn)失血性休克，脂肪栓塞等?！?、

10、軟組織創(chuàng)傷廣泛性軟組織損傷并大出血或擠壓綜合征。〔易出現(xiàn)失血性休克，膿毒癥→嚴(yán)重感染性休克，腎功能衰竭?！撤簿邆渖鲜鰞蓷l或兩條以上者即為嚴(yán)重的多發(fā)傷。

至今尚無一個(gè)公認(rèn)的對(duì)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度做出非常準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)槿魏我粋€(gè)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)都不能全面地反映創(chuàng)傷刺激的全過程和復(fù)雜性。目前在國(guó)際上被大家認(rèn)可和接受的是AIS-ISS計(jì)分法，創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的AIS-ISS計(jì)分≥16分。

現(xiàn)代創(chuàng)傷的特點(diǎn)傷因復(fù)雜傷情重，范圍廣休克多，變化快難處理，易漏診致殘率、死亡率高傷情重范圍廣可同時(shí)傷及頭、頸、胸、腹、四肢、脊髓一個(gè)或多個(gè)部位。可同時(shí)存在開放性和閉合性的多種類型。假設(shè)合并有顱腦、胸部、腹部傷時(shí)，傷情可明顯加重，且90%有低氧血癥。傷因復(fù)雜直接的：槍彈、彈片傷，〔穿透效應(yīng)：撕裂、離斷、擊穿；震蕩效應(yīng)：比原發(fā)傷傷道大數(shù)倍至數(shù)十倍；爆炸效應(yīng)；〕爆震傷，燒傷，切割傷，刺傷，撞擊傷，沖擊傷，射線傷等。間接的：擠壓傷，墜落傷，砸傷。休克多變化快休克約占71.2%～84.9%。疼痛刺激，大出血，心泵衰竭均可致休克。難處理易漏診傷情錯(cuò)綜復(fù)雜，涉及多器官多部位，觀察和待診時(shí)間有限，現(xiàn)場(chǎng)救治條件簡(jiǎn)陋，傷者多有休克、躁動(dòng)、昏迷、不能準(zhǔn)確表達(dá)。客觀上有些創(chuàng)傷，早期病癥不明顯，以后才逐漸表現(xiàn)出特征性病癥，救護(hù)人員專業(yè)性所限，對(duì)其它學(xué)科的知識(shí)不熟悉，使診療十分困難，誤診率可達(dá)12～50%，尤其三腔〔顱腔、胸腔、腹腔〕漏診、誤診?？梢鹬旅院蠊?。致殘率高死亡率高死亡常有三個(gè)頂峰：早期數(shù)分鐘內(nèi)多因顱腦傷,心臟和大血管傷,高位脊髓傷。數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，多因窒息、休克所致的呼吸循環(huán)衰竭以及不能制止的大出血。晚期常因合并SIRS、嚴(yán)重感染、MODS等并發(fā)癥而致殘或死亡。

傷情判定雖然傷情復(fù)雜，病癥體征常被掩蓋，時(shí)間緊迫，條件簡(jiǎn)陋。但是由于人們對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的認(rèn)識(shí)的不斷深入，對(duì)其規(guī)律性的東西的深刻了解，一般說來，根據(jù)簡(jiǎn)單的物理檢查，80%的傷員是可以初步明確診斷的。治療上應(yīng)需遵循十六個(gè)字原那么：“突出重點(diǎn)，全面意識(shí)，動(dòng)態(tài)觀察，診治并重〞。

突出重點(diǎn)就是緊緊圍繞尋找發(fā)現(xiàn)致命性損害并且予以緊急處理這一原那么。屬于緊急處理的：解除窒息、疏通氣道；制止大出血；解除心包填塞；封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸；解除過高的顱內(nèi)壓；在急救中心〔急癥科〕需要緊急開胸行心臟擠壓復(fù)蘇的有：1〕疑有胸內(nèi)大出血導(dǎo)致休克的多發(fā)傷，2〕疑有心臟創(chuàng)傷并心包堵塞或者肺受傷并張力性氣胸者，3〕疑有胸椎骨折的心臟停博者，胸外按壓時(shí)會(huì)加重脊椎骨損傷導(dǎo)致脊髓受損。開胸復(fù)蘇的優(yōu)點(diǎn)：易明確診斷，去除血腫，有效止血，擠壓充分，心排增加。屬于優(yōu)先處理的：腹部臟器傷；上有止血帶的血管傷；嚴(yán)重?cái)D壓傷；開放性骨折、關(guān)節(jié)傷和嚴(yán)重軟組織開放傷；合并休克傷員?，F(xiàn)場(chǎng)初步判定傷情程度的四個(gè)指標(biāo)：脈搏>120次/分或<50次/分；呼吸>30次/分或<10次/分；意識(shí)不清者應(yīng)列入危重傷員，優(yōu)先搶救。血壓<80mmHg；

現(xiàn)場(chǎng)搶救的重點(diǎn)對(duì)象傷情很嚴(yán)重，經(jīng)過努力有希望搶救回來的傷員，如重度休克的多發(fā)傷；生命體征尚平穩(wěn)的嚴(yán)重腦外傷；四肢和胸腹部的開放傷；創(chuàng)面不大但極度衰弱冷淡無欲的閉合傷等。對(duì)伴有心跳停止的多發(fā)傷現(xiàn)場(chǎng)CPR，最簡(jiǎn)便易行是標(biāo)準(zhǔn)胸外按壓法，但其產(chǎn)生的血流動(dòng)力學(xué)效果遠(yuǎn)不如胸內(nèi)擠壓法，前者心排出量占停前的22%，后者為55%，長(zhǎng)期生存率前者為14%，后者為28~58%，故應(yīng)盡快把傷員轉(zhuǎn)送到鄰近的急救中心，把尚未能初步復(fù)蘇成功的胸外法改為胸內(nèi)法，尤其是合并胸部外傷時(shí)更應(yīng)開胸?cái)D壓，并可同時(shí)處理可能的心肺大血管損傷。

對(duì)已經(jīng)死亡的或完全沒有希望的傷員不列入重點(diǎn)復(fù)蘇對(duì)象，因?yàn)楝F(xiàn)場(chǎng)人力物力條件十分有限，精力過度分散、人力平均分?jǐn)倳?huì)直接影響其他傷員的搶救，會(huì)造成重點(diǎn)不突出，“沒希望的沒希望，有希望的也沒了希望〞的難堪局面。應(yīng)理性思維，統(tǒng)攬全局，突出重點(diǎn)，才能提高救治率。最簡(jiǎn)單測(cè)試收縮血壓的方法：能觸及頸A者能觸及股A者能觸及撓A者血壓為60mmHg血壓為70mmHg血壓為80mmHg全面意識(shí)就是當(dāng)發(fā)現(xiàn)一處明顯損傷后，切不可就此一點(diǎn)而作定性診斷，而要全面地各系統(tǒng)地查診。當(dāng)一器官傷難以解釋全身嚴(yán)重程度時(shí)，必須警惕其它部位或器官傷存在的可能。十個(gè)注意顱腦和頜面創(chuàng)傷注意有無頸椎骨折；昏迷和截癱者要注意胸腹創(chuàng)傷；下胸部肋骨骨折要注意肝、脾破裂；左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折及血?dú)庑匾⒁庥袩o心臟損傷、心包填塞；嚴(yán)重腹部擠壓傷者要注意膈肌損傷；骨盆骨折合并腹膜后大血腫要注意有無泌尿系、肛門直腸損傷；股骨干骨折有無同側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位；下肢著地墜落傷有無顱底骨折和脊柱傷；四肢爆震傷應(yīng)注意有無超高壓引起的胸腹內(nèi)臟傷；間隙綜合征和擠壓綜合征。

動(dòng)態(tài)觀察就是要用動(dòng)態(tài)的觀念，全過程的比照地去進(jìn)行觀察。

診治并重改變平時(shí)診療關(guān)系，由診斷→治療，變?yōu)閾尵取\斷→治療。詳細(xì)的診斷和確定性治療必須是搶救工作獲得一定成效后再進(jìn)行，決不能因診斷而延誤搶救時(shí)機(jī)。如合并內(nèi)臟破裂出血休克的傷員可邊補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克邊做進(jìn)一步檢查。

做特殊檢查的必備條件

危及生命的原因暫時(shí)得到控制，傷情相對(duì)穩(wěn)定，搬動(dòng)不會(huì)加劇傷情惡化，檢查對(duì)診治又很有必要，即具有必要性和可行性。如，CT對(duì)顱腦傷，MRI對(duì)脊髓傷，X線對(duì)骨骼傷的判定和指導(dǎo)治療極有意義可以例外。

假設(shè)傷情雖不穩(wěn)定，但輔助檢查對(duì)診療特別有意義，可創(chuàng)造條件立即做，不要耽誤，如氣管插管、人工呼吸做頭顱螺旋CT，但應(yīng)做好意外搶救準(zhǔn)備，并向傷員親屬講清檢查的必要性和風(fēng)險(xiǎn)性。

重點(diǎn)觀察和檢查：顱腦傷：血壓、脈搏、呼吸、意識(shí)、瞳孔、反射、肢體運(yùn)動(dòng)、腦膜刺激癥。格拉斯哥〔GCS〕昏迷計(jì)分法是從大腦角度來評(píng)價(jià)腦損傷程度的一種計(jì)分方法，已為世界許多國(guó)家所采用。GCS分級(jí)是以睜眼、語言和運(yùn)動(dòng)3種反響的15項(xiàng)檢查來判斷傷員昏迷及意識(shí)障礙的程度，共計(jì)15分。總分13~15分為輕度腦損傷，9~12分為中度腦損傷，3~8分為重度腦損傷。Gennarall又將3~5分者列為特重度。

GCS昏迷計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)

工程計(jì)分睜眼反響式自動(dòng)隨意4遵囑完成3疼痛刺激2根本不能1言語反響答復(fù)正確5答復(fù)不切題4說出單個(gè)字3只發(fā)聲音2不能發(fā)音1運(yùn)動(dòng)反響可遵囑運(yùn)動(dòng)肢體6對(duì)疼痛有目的運(yùn)動(dòng)5疼痛回縮肢體4疼痛屈曲反響〔去皮層狀態(tài)〕3疼痛過伸反響〔去腦強(qiáng)直狀態(tài)〕2疼痛刺激無反響1胸部傷：氣道通暢，反常呼吸，血?dú)庑?，皮下氣腫，張力性氣胸，頸靜脈怒張。

重點(diǎn)觀察和檢查四肢骨折及大血管損傷長(zhǎng)骨干骨折多有疼痛、腫脹、功能障礙、畸形等典型體征。大動(dòng)脈損傷時(shí)，遠(yuǎn)端肢體冰涼，色澤蒼白，脈搏消失。靜脈損傷或閉塞時(shí)，遠(yuǎn)側(cè)肢體腫脹、瘀血、色澤烏黑。

CRASHPLAN檢查常規(guī)

C=cardiac〔心臟〕R=respiration(呼吸),A=abdomen(腹部),S=spine(脊柱脊髓),H=head(頭顱),P=pelvis(骨盆)L=limb(四肢),A=arteries(動(dòng)脈),N=nerves(神經(jīng))。特殊檢查——X線檢查：對(duì)顱腦骨折、血?dú)庑?、心包填塞、氣腹等診斷有幫助。特殊檢查——B超對(duì)診斷胸腹腔積氣積液〔含心包積液〕及肝、脾、腎的形態(tài)變化有意義。特殊檢查——CT、MRI對(duì)顱腦傷、脊髓傷、肝、脾、胰傷等的判定有幫助特殊檢查——血管造影對(duì)明確腹內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器傷有診斷價(jià)值

特殊檢查

容易漏診的幾種情況

昏迷或意識(shí)不太清醒病人，不能準(zhǔn)確表達(dá)傷情；老年人，反響遲鈍，體征、傷情嚴(yán)重度與表述不符；合并有內(nèi)臟損傷的多發(fā)傷，病灶深在隱蔽，有的病癥延遲出現(xiàn)。

早期容易忽略的并發(fā)癥

長(zhǎng)骨干骨折后并脂肪栓塞綜合征；擠壓傷后的急性腎功能衰竭；嚴(yán)重腫脹引起的筋膜間隙綜合征；顱腦傷后的腦疝；心臟外傷后的心包填塞。救治:急救抓住致命性的損傷，爭(zhēng)分奪秒予以處理。影響救治成功的因素有：1〕受傷的部位及嚴(yán)重程度，傷情越重，成功率越低，特別是有“三腔〞臟器嚴(yán)重?fù)p傷者；傷后出現(xiàn)心跳停止者，再?gòu)?fù)蘇成功率低；多個(gè)臟器或系統(tǒng)同時(shí)受累者。2〕搶救措施實(shí)施早晚，越早措施越完善成功率越大。遠(yuǎn)離急救中心，長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)的傷員因得不到及時(shí)有效的治療，常影響預(yù)后和療效。3〕心臟停跳的時(shí)間越長(zhǎng)，效果越差。標(biāo)準(zhǔn)的胸外心臟按壓所產(chǎn)生的腦血流量，隨停跳時(shí)間的延長(zhǎng)而減少.停止2min，標(biāo)準(zhǔn)的CPR后，腦血流量占正常者的50%，3min為17%~21%，6min僅7%，≥9min為O。機(jī)理：心跳停止→無血流或血液滯留→缺氧→血管麻痹、通透性↑→血漿外滲→血容量↓、血液粘滯度↑→MAP↓〔心排量↓〕→腦供血↓。另外，缺氧缺血→腦細(xì)胞水腫、腦血管通透性↑→血漿外滲→腦腫脹→顱內(nèi)壓↑↑。而腦灌注壓=MAP-顱內(nèi)壓，結(jié)果使腦灌注↓↓。當(dāng)腦血流量↓至50%時(shí)，即可昏迷，降至20%時(shí)，僅能維持腦活性的細(xì)胞占10%~20%，所以心博停止后腦復(fù)蘇的臨界時(shí)限為3~5min，超過5min的，鮮有完全清醒腦功能完全恢復(fù)的。建立和保證三個(gè)通道的暢通

氣道建立和保持通暢的氣道是復(fù)蘇和搶救中最重要的環(huán)節(jié)。如果存在以下情況，SaO2仍不能上升時(shí),那么應(yīng)行氣管插管或氣管切開：大量嘔吐物、血塊、痰液阻塞氣道；不穩(wěn)定性下頷骨骨折；破傷風(fēng)牙關(guān)緊閉阻塞氣道；老年人舌后墜；有后組顱N麻痹失去正?？人苑瓷?；深昏迷。

氣管置管常見的問題：置管太晚，拔管太早，選管大小失當(dāng)，置管動(dòng)作粗糙，誤入食道，固定不牢，深淺失度，濕化不夠，氣道枯燥，吸痰不均，痰栓堵管。尿道可排泄代謝產(chǎn)物；監(jiān)測(cè)腎血管灌注、腎功能。了解抗休克的效果，傷情嚴(yán)重時(shí)應(yīng)留置尿管。輸液通道是補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克的必備通道。是藥物血液和營(yíng)養(yǎng)制品的供給線。外周靜脈穿刺方便快捷，但不能長(zhǎng)期保存，易脫出，易并發(fā)靜脈炎。深V置管：可保證液體快速注入和長(zhǎng)時(shí)間留置，輸入高濃度有刺激藥液，不會(huì)發(fā)生靜脈炎。但置管技巧要求高，無菌護(hù)理要求高，鎖骨下靜脈置管有發(fā)生氣胸之慮。對(duì)管道的護(hù)理要求是六個(gè)字：牢固、通暢、清潔。救治——治療：圍繞兩個(gè)重點(diǎn)抓好三個(gè)環(huán)節(jié)堅(jiān)持一個(gè)中心一個(gè)中心：以糾正組織氧供，改善微循環(huán)灌注為中心。實(shí)質(zhì)就是徹底抗休克復(fù)蘇問題。創(chuàng)傷性休克是創(chuàng)傷早期致死的主要原因之一。因其嚴(yán)重度和部位而異：嚴(yán)重胸外傷伴血?dú)庑氐男菘税l(fā)生率為70%，伴有肝脾破裂的嚴(yán)重腹部傷休克率為80%，嚴(yán)重骨盆骨折為35%，嚴(yán)重四肢傷為35%，嚴(yán)重多發(fā)傷為50%~70%。

一種簡(jiǎn)單判定休克的方法血壓脈率差=收縮壓〔mmHg〕—脈率〔次/分〕，正常人30~50，0為休克臨界點(diǎn)，負(fù)數(shù)為休克。0~-30為輕度休克，-30~-50為中度休克，<-50為重度休克。一個(gè)中心抗休克方法：除了通暢氣道，充分供氧，病灶去除外，快速補(bǔ)液擴(kuò)容是其主要方法。理由：嚴(yán)重創(chuàng)傷因其創(chuàng)面大，部位多，范圍廣，臟器破壞嚴(yán)重，血管斷裂，創(chuàng)面外滲，血管通透性改變等情況而出現(xiàn)有效血容量雙重喪失的現(xiàn)象，血容量明顯缺乏，所以及時(shí)快速補(bǔ)液就顯得格外重要。補(bǔ)液速度調(diào)節(jié)公式〔一〕V=R+B〔補(bǔ)液速度=調(diào)節(jié)值+定值定值B=100ml/h〕調(diào)節(jié)值R根據(jù)休克指數(shù)S的變化來確定：S=脈率〔次/分〕/收縮壓〔mmHg〕當(dāng)0.5<S<1時(shí)，R=10Sml/h。當(dāng)S=1〔喪失血容量約占1/3，即1000～1500ml〕。R=100Sml/h。補(bǔ)液速度調(diào)節(jié)公式〔二〕：當(dāng)S=2時(shí)〔喪失血容量約占1/2，即2500ml左右〕R=200Sml/h。當(dāng)血壓為零時(shí)，S定值為4，R=200S2ml/h。休克指數(shù)由小變大，示休克加重，反之，示休克好轉(zhuǎn)。方法：將測(cè)得的休克指數(shù)換成相應(yīng)的調(diào)節(jié)值，代入公式即可。抗休克中幾個(gè)容易受困惑的問題

認(rèn)識(shí)不清〔一〕嚴(yán)重創(chuàng)傷中造成病人有不同程度的休克〔主要是低血容量性〕。創(chuàng)傷早期由于機(jī)體調(diào)節(jié)代償，體征可不明顯，但隱性休克確實(shí)存在。隨著失血、失液的漸增，代償功能的失衡，休克狀態(tài)才被認(rèn)定。補(bǔ)液速度不夠〔二〕入不敷出，供不應(yīng)求。因?yàn)樾菘藭r(shí)小動(dòng)脈和容量血管擴(kuò)大動(dòng)靜脈短路開放；血流在微循環(huán)大量瘀積，毛細(xì)血管和細(xì)胞膜通透性增加，體液重新分布使有效循環(huán)量銳減。補(bǔ)液的要點(diǎn)突出兩個(gè)字：快，在15～30分鐘內(nèi)注入1000～2000ml平衡液；足，即輸入總量為估計(jì)總量的3倍，因?yàn)檩斎胍后w中2/3沒有參加到有效循環(huán)中，所以要想糾正休克，輸入液必須遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于理論上計(jì)算喪失的液量。改變“丟什么，補(bǔ)什么〞，“丟多少，補(bǔ)多少〞，為“需什么，補(bǔ)什么〞，“要多少，補(bǔ)多少〞。但是也不能無限度補(bǔ)液，否那么會(huì)造成血液嚴(yán)重稀釋，不利于氧的攜帶和輸送，以血紅蛋白最低不低于30g/L(3g/dl)為底線。補(bǔ)液成分欠妥〔三〕輸入要晶膠兼顧。大量晶體有助于迅速擴(kuò)容，改善微循環(huán)，膠體有助于提高膠體滲透壓，吸收組織里水份到血管，維持血壓。兩者比例為2～3：1。禁用5%～10%的葡萄糖，因?yàn)閼?yīng)激反響使血糖升高，胰島素分泌抑制，同時(shí)抗利尿激素大量分泌，使水回收，容易發(fā)生低滲綜合征和腦水腫。補(bǔ)液種類：林格氏液、右旋糖酐、706代血漿或平衡液等。補(bǔ)鹼不宜過量〔四〕糾正寧鹼勿酸的觀點(diǎn)，宜略酸勿鹼。因?yàn)檫^量的NaHCO3與代酸中的乳酸中和產(chǎn)生大量的CO2，CO2進(jìn)入腦血管→擴(kuò)張血管→顱內(nèi)壓↑→腦灌注壓↓→不利于腦復(fù)蘇。其二，NaHCO3釋放的Na+向腦細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移→腦組織滲透壓↑→加重腦水腫。其三，過量應(yīng)用→PH↑→氧離曲線左移→氧合血紅蛋白別離減少，不利于氧的釋放。兩個(gè)重點(diǎn)：原發(fā)傷的早期處理合理充分的氧供原發(fā)傷的早期處理〔一〕原發(fā)傷的早期處理〔二〕有空臟器破裂的依據(jù)〔腹穿有膽汁、胃腸內(nèi)容物、混濁液體〕。有實(shí)質(zhì)性臟器〔肝、脾等〕損傷的依據(jù)，經(jīng)觀察仍有繼續(xù)出血的表現(xiàn)。胸腹引流管中出血量>300ml/h，且無減少的趨勢(shì)。只有靠不斷輸液輸血才能維持血壓者。有彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)。膈下有游離氣體。注意心泵功能的監(jiān)測(cè)有時(shí)低血容量性休克和心源性休克可能同時(shí)存在，后者的病癥常在低血容量性休克糾正后才明顯，要繼續(xù)監(jiān)測(cè)CVP、MAP及心電圖，查明原因。

充分的氧供無論何種原因的缺氧，歸根到底都影響到ATP的合成和細(xì)胞的代謝，導(dǎo)致心腦腎等重要臟器的缺氧性改變，釋放多種炎性介質(zhì)，引起內(nèi)環(huán)境的嚴(yán)重紊亂和MODS的發(fā)生。一定要保持呼吸道的通暢，充分供氧，確保SaO2>90%以上；如果單純面罩給氧不能改善組織缺氧，那么應(yīng)果斷行氣管插管或氣管切開，機(jī)械通氣。

肺功能的支持

肺是重要的氧合器官，由于肺本身的創(chuàng)傷、輸入的大量庫存血中的破碎組織釋放的毒素的侵蝕等綜合因素的影響，使肺成為創(chuàng)傷中最早受損的靶器官之一，而肺功能的異常又直接影響到氧供。

特別是合并有嚴(yán)重胸外傷的多發(fā)傷，如多根肋骨骨折、連枷胸、血?dú)庑?、肺挫傷、肺?nèi)出血、支氣管斷裂以及可能的誤吸和大量補(bǔ)液后的肺間質(zhì)水腫，應(yīng)果斷行呼吸機(jī)支持。注意以容量控制為好，潮氣量12~15ml/kg，通氣頻率12~14次/min，呼：吸=1：2，吸入氧濃度45%，通氣模式IMV，PeeP≤8cmH2O，過高不利于V回流，也不利于腦灌注。氧輸送公式根據(jù)DO2=1.34×Hb×CO×SaO2(氧輸送=1.34×血色素×心排出量×動(dòng)脈血氧飽和度)，可在提高Hb、CO、SaO2上下功夫：如通過有效止血和輸血糾正貧血，通過保持良好的輸液通道，及時(shí)擴(kuò)容補(bǔ)液、應(yīng)用正性肌力藥增強(qiáng)心肌收縮力、應(yīng)用血管活性藥物舒張血管以提高心排血量，〔CO與增強(qiáng)心肌收縮力、提高前負(fù)荷、降低后負(fù)荷有關(guān)〕，通過改善肺的通氣氧合環(huán)境提高SaO2。三個(gè)環(huán)節(jié)各臟器功能的監(jiān)測(cè)和支持營(yíng)養(yǎng)支持預(yù)防感染各臟器功能的監(jiān)測(cè)和支持〔一〕各臟器功能的監(jiān)測(cè)和支持〔二〕各臟器功能的監(jiān)測(cè)和支持〔三〕腦：有腦損傷病人應(yīng)保持有效的腦灌注，根據(jù)灌注壓=平均動(dòng)脈壓—顱內(nèi)壓。一是要降低顱內(nèi)壓，脫水利尿，二是要維持適宜的動(dòng)脈壓。血壓過低，影響灌注，血壓過高，易引起再出血，也加重了心臟負(fù)擔(dān)。具體多高為宜，根據(jù)傷者年齡、平常血壓和傷情嚴(yán)重度而定。早期可應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍10～30mg/kg.d，亞低溫33～34℃，冬眠療法可降低氧耗，應(yīng)用地塞米松20～40mg/d。營(yíng)養(yǎng)支持〔一〕這是多發(fā)傷中后期治療的重點(diǎn)。有研究說明，胃腸血供非常脆弱，休克時(shí)，其低灌注狀態(tài)和缺血缺氧的損害發(fā)生最早最嚴(yán)重。復(fù)蘇后，即使血壓、脈搏、尿量甚至血流動(dòng)力學(xué)等指標(biāo)恢復(fù)正常，其胃腸道灌注可能仍顯滯后，容易造成缺血缺氧和胃腸粘膜屏障功能的損害，發(fā)生細(xì)菌易位及腸源性感染。營(yíng)養(yǎng)支持〔二〕同時(shí)，創(chuàng)傷的破壞、能量的消耗、再度修復(fù)的需要，對(duì)胃腸道功能的恢復(fù)和使用提出更高的要求。所以，損傷的胃腸道一旦功能恢復(fù)，就應(yīng)迅速將TPN轉(zhuǎn)為PN+EN，并根據(jù)情況逐步過渡到EN。胃腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)的吸收和利用是最合理的渠道。營(yíng)養(yǎng)支持〔三〕但是受傷的應(yīng)激狀態(tài)不要急于進(jìn)食。一是機(jī)體無法吸收利用改造；二是容易反流嘔吐；三是加重了肝臟的負(fù)擔(dān)。一般是待病情稍平穩(wěn)后胃腸道可利用時(shí)再進(jìn)食。要重視胃腸道，它不僅是創(chuàng)傷休克最容易受損的器官，同時(shí)也是體內(nèi)最重要的內(nèi)源性感染源。預(yù)防感染原因創(chuàng)傷造成的組織變性壞死、液化、血腫等易成為體內(nèi)感染灶，傷后抵抗力減弱、全身免疫功能的低下，各種管道〔氣管插管、引流管、導(dǎo)尿管等〕的置入，病菌乘虛而入，使預(yù)防感染成為必須認(rèn)真對(duì)待的問題。預(yù)防感染措施應(yīng)積極利用現(xiàn)代檢查手段〔B超、CT、X光片等〕及時(shí)尋找病灶，實(shí)行病灶去除和充分引流。在抗菌素的應(yīng)用中，注意細(xì)菌學(xué)的追蹤，選用針對(duì)性強(qiáng)的抗生素，切忌長(zhǎng)期盲目濫用廣譜抗生素。對(duì)嚴(yán)重膿毒血癥病人加用血液濾過，可去除血中的細(xì)菌毒素和某些有害物質(zhì)。

參考文獻(xiàn)

[1]蘇鴻熙劉世恒現(xiàn)代多發(fā)傷治療學(xué)人民軍醫(yī)出版社1993年北京100~103[2]黎鰲程天民盛志勇等，現(xiàn)代創(chuàng)傷學(xué)人民衛(wèi)生出版社1996年北京12~23

思考題

1、嚴(yán)重多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)有哪些？2、需要緊急處理和優(yōu)先修理的創(chuàng)傷有哪些？3、在現(xiàn)場(chǎng)搶救中，如果能摸到病人的頸A博動(dòng)、股A博動(dòng)、撓A博動(dòng)，那么分別說明病人的血壓是多少？4、在搶救十分危重的多發(fā)傷病人中，應(yīng)采用什么診療模式？5、請(qǐng)表述一下“CRASHPLAN〞體格檢查常規(guī)中，這些大寫字母分別代表什么系統(tǒng)？6、在嚴(yán)重創(chuàng)傷搶救中，迅速建立和保持“三通〞有什么意義？7創(chuàng)傷病人補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克中，為什么要強(qiáng)調(diào)“速度〞、“總量〞和“質(zhì)量〞這三要素？8、為什么說原發(fā)傷的早期及時(shí)合理處理是綜合救治措施中的治本之舉？9、如何借鑒氧輸送公式DO2=1.34×Hb×CO×SaO2(氧輸送=1.34×血色素×心排出量×動(dòng)脈血氧飽和度)，提高組織氧供？

謝謝！附贈(zèng)人生心語人生太短，聰明太晚人生太短，聰明太晚(1)

我們都老得太快

卻聰明得太遲把錢省下來，等待退休后再去享受結(jié)果退休后，因?yàn)槟昙o(jì)大，身體差，行動(dòng)不方便，哪里也去不成。錢存下來等養(yǎng)老，結(jié)果孩子長(zhǎng)大了，要出國(guó)留學(xué)，要?jiǎng)?chuàng)業(yè)做生意，要花錢娶老婆，自己的退休金都被拗走了。人生太短，聰明太晚(2)

當(dāng)自己有足夠的能力善待自己時(shí)，就立刻去做，老年人有時(shí)候是無法做中年人或是青少年人可以做的事，年紀(jì)和健康就是一大因素。小孩子從小就告訴他，養(yǎng)你到高中，大學(xué)以后就要自立更生，要留學(xué)，創(chuàng)業(yè)，娶老婆，自己想方法，自己要留多一點(diǎn)錢，不要為了小孩子而活我們都老得太快卻聰明得太遲，我的學(xué)長(zhǎng)去年喪妻。這突如其來的事故，實(shí)在叫人難以接受，但是死亡的到來不總是如此。學(xué)長(zhǎng)說他太太最希望他能送鮮花給他，但是他覺得太浪費(fèi)，總推說等到下次再買，結(jié)果卻是在她死后，用鮮花布置她的靈堂。這不是太蠢愚了嗎？！等到......、等到.....，似乎我們所有的生命，都用在等待。人生太短，聰明太晚(3)

「等到我大學(xué)畢業(yè)以后，我就會(huì)如何如何」我們對(duì)自己說「等到我買房子以后！」「等我最小的孩子結(jié)婚之后！」「等我把這筆生意談成之后！」「等到我死了以后」人人都很愿意犧牲當(dāng)下，去換取未知的等待；犧牲今生今世的辛苦錢，去購(gòu)置后世的安逸在臺(tái)灣只要往有山的道路上走一走，就隨處都可看到「農(nóng)舍」變「精舍」，山坡地變靈塔，無非也是為了等到死后，能圖個(gè)保障，不必再受苦。許多人認(rèn)為必須等到某時(shí)或某事完成之后再采取行動(dòng)。明天我就開始運(yùn)動(dòng)，明天我就會(huì)對(duì)他好一點(diǎn)，下星期我們就找時(shí)間出去走走；退休后，我們就要好好享