醫(yī)保病人自費(fèi)項(xiàng)目同意書

醫(yī)保病人自費(fèi)項(xiàng)目同意書對(duì)下列基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定部分或完全不予支付的特殊醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，包括醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)、特檢、特治、特殊醫(yī)用材料和乙類藥品、全自費(fèi)藥品等，本人或家屬逐項(xiàng)簽字表示同意使用并承擔(dān)醫(yī)保支付費(fèi)用以外的個(gè)人自付費(fèi)用。病人或家屬簽字：姓名住院科室住院號(hào)醫(yī)保號(hào)：綜合醫(yī)療服務(wù)支付標(biāo)準(zhǔn)自付比例簽名時(shí)間特殊檢查自付比例簽名時(shí)間床位費(fèi)普通床CT、MRI、伽瑪照相SPECT30%監(jiān)護(hù)室7日以內(nèi)20%彩色B超、多普勒、超聲心動(dòng)層流室7日以內(nèi)20%纖維內(nèi)窺鏡檢查（包括電視監(jiān)視）搶救室20%各種介入診斷（包括引導(dǎo)、定位）防護(hù)病房20%24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖院際、遠(yuǎn)程會(huì)診100%生命體征持續(xù)儀器監(jiān)護(hù)特殊醫(yī)療服務(wù)（加急、點(diǎn)名、咨詢、特護(hù)、陪護(hù)等）100%PET100%各種檢查的彩色圖片特殊材料自付比例簽名時(shí)間特殊治療自付比例簽名時(shí)間特殊導(dǎo)管、導(dǎo)絲申報(bào)審核后按比例支付輸血（包括成分血）10%食管、膽道支架腹膜、血液透析治療異型鋼板高壓氧治療20%鈦板、鈦釘體外震波碎石可吸收螺釘纖維內(nèi)窺鏡下治療骨水泥各種介入治療脊椎固定器、融合器射頻消融、高頻電切治療疝氣補(bǔ)片X刀、伽瑪?shù)吨委熑嗽煅馨變?nèi)障超聲乳化術(shù)（省、鐵路醫(yī)保）、玻切術(shù)人工晶體申報(bào)審核后按限額支付體外循環(huán)術(shù)人工骨、關(guān)節(jié)心臟搭橋術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)冠脈支架腎臟、心臟瓣膜、皮膚、角膜、血管及骨髓移植術(shù)冠脈球囊核素治療（不含藥）心臟起搏器直線加速器放療心臟瓣膜激光、冷凍、腫瘤熱療等特殊治療一次性吻合器適型調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT）假體、異體材料100%細(xì)胞刀、中子刀、超聲刀100%按摩床、氣墊床各種移植的組織源、器官源微量泵、鎮(zhèn)痛泵人工肝、血漿置換、血漿濾過一次性動(dòng)、靜脈化療泵、體內(nèi)置入泵氣功、音樂、磁療、光量子及各種輔助治療儀輔助治療心臟、肝臟移植術(shù)、白內(nèi)障超聲乳化術(shù)（市、區(qū)、縣醫(yī)保）主治醫(yī)師簽名：責(zé)任護(hù)士簽名：第1頁共2頁藥品自付費(fèi)用類別使用時(shí)間藥品名稱數(shù)量單價(jià)（元）自付比例簽字備注乙類藥品醫(yī)保目錄外藥