前置胎盤講解

前置胎盤概述妊娠28周以后，胎盤位置低于胎先露部，附著在子宮下段、下緣覆蓋或者達(dá)到宮頸內(nèi)口稱為前置胎盤。為妊娠晚期陰道流血最常見的原因，也是妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥之一。國外發(fā)病率為0.3%～0.5%，國內(nèi)報道0.24%～1.57%。一、病因目前尚不清楚。其病因可能與下述因素有關(guān)：1.胎盤異常形態(tài)和胎盤大小異常，如副胎盤、雙胎等。2.子宮內(nèi)膜病變或損傷

剖宮產(chǎn)、子宮手術(shù)史、多次流產(chǎn)及刮宮、產(chǎn)褥感染、盆腔炎等。3.受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩4.輔助生殖技術(shù)5.其他高齡（＞35歲），不良生活習(xí)慣（吸煙或吸毒婦女），子宮形態(tài)異常等。二、分類按胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，將前置胎盤分為4類：1.完全性前置胎盤2.部分性前置胎盤3.邊緣性前置胎盤4.低置胎盤前置胎盤的類型三、臨床表現(xiàn)1.癥狀典型癥狀為妊娠晚期或臨產(chǎn)后發(fā)生無誘因、無痛性反復(fù)陰道流血。由于子宮下段不斷伸展，前置胎盤出血常頻繁出現(xiàn)，出血量也增多。陰道流血發(fā)生時間、出血量多少以及反復(fù)發(fā)生次數(shù)與前置胎盤類型有關(guān)。2.體征 一般情況與出血量、出血速度密切相關(guān)，大量出血呈現(xiàn)面色蒼白、脈搏細(xì)弱、四肢濕冷、血壓下降等休克表現(xiàn)1.高危因素 既往有多次流產(chǎn)史、宮腔操作史、產(chǎn)褥感染史、高齡、剖宮產(chǎn)史、多孕產(chǎn)次等。2.臨床表現(xiàn)癥狀；腹部檢查；陰道檢查。3.影像學(xué)檢查 超聲檢查是最有效的輔助診斷方法；磁共振（MRI）檢查。前置胎盤超聲檢查影像四、診斷五、鑒別診斷前置胎盤應(yīng)與胎盤早剝、胎盤邊緣血竇破裂、臍帶帆狀附著、前置血管破裂、宮頸病變等產(chǎn)前出血相鑒別。結(jié)合病史，通過輔助檢查及分娩后檢查胎盤，一般不難鑒別。同時需要排除宮頸糜爛、息肉、癌變以及陰道壁病變。六、對母兒影響1.產(chǎn)后出血2.植入性胎盤3.產(chǎn)褥感染4.圍產(chǎn)兒預(yù)后不良七、處理治療原則是抑制宮縮、糾正貧血、預(yù)防感染和適時終止妊娠。兇險性前置胎盤應(yīng)當(dāng)在有救治條件的醫(yī)院治療。（一）期待療法適用于妊娠＜36周、胎兒存活、一般情況良好、陰道流血量少、無需緊急分娩的孕婦。

1.一般處理陰道流血期間減少活動量，注意休息，禁止肛門檢查和不必要的陰道檢查。密切觀察陰道流血量，監(jiān)護胎兒宮內(nèi)狀況；維持正常血容量，必要時輸血。常規(guī)備血，做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備。2.糾正貧血目標(biāo)使血紅蛋白≥110g/L及以上，血細(xì)胞比容＞0.30，以增加母體儲備。3.止血對于有早產(chǎn)風(fēng)險的患者，可酌情給予宮縮抑制劑，防止因?qū)m縮引起的進(jìn)一步出血。4.糖皮質(zhì)激素孕35周前有早產(chǎn)風(fēng)險時，應(yīng)促胎肺成熟。七、處理（二）終止妊娠1.指征①出血量大甚至休克，為挽救孕婦生命，無需考慮胎兒情況，應(yīng)立即終止妊娠；②出現(xiàn)胎兒窘迫等產(chǎn)科指征時，胎兒已可存活，可行急診手術(shù)；③臨產(chǎn)后診斷的前置胎盤，出血量較多，估計短時間內(nèi)不能分娩者，也應(yīng)終止妊娠。④無臨床癥狀的前置胎盤根據(jù)類型決定分娩時機。合并胎盤植入者可于妊娠36周及以上擇期終止妊娠；完全性前置胎盤可于妊娠37周及以上擇期終止妊娠；邊緣性前置胎盤可于38周及以上擇期終止妊娠；部分性前置胎盤應(yīng)根據(jù)胎盤遮蓋宮頸內(nèi)口情況適時終止妊娠。七、處理（二）終止妊娠2.手術(shù)管理術(shù)前積極糾正貧血、預(yù)防感染、出血及備血，做好處理產(chǎn)后出血和搶救新生兒的準(zhǔn)備。3.陰道分娩僅適用于邊緣性前置胎盤、低置胎盤、枕先露、陰道流血少，估計在短時間內(nèi)能結(jié)束分娩者，在有條件的機構(gòu)，備足血源的前提下，可在嚴(yán)密監(jiān)測下行陰道試產(chǎn)。八、預(yù)防采取積極有效的避孕措施；減少子宮內(nèi)膜損傷和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生，預(yù)防感染；避免多產(chǎn)、多次刮宮或引產(chǎn)以及剖宮產(chǎn)；宣傳孕期保健知識，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙、戒毒；加強孕期管理，按時產(chǎn)前檢查及正確的孕期指導(dǎo)，發(fā)生妊娠期反復(fù)發(fā)作無痛性陰道流血，要及時到醫(yī)院就診，早期確診前置胎盤并作出正確處理。胎盤早剝定義胎盤早剝指妊娠20周后正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，發(fā)病率約為1%。屬于妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，疾病發(fā)展迅猛，若處理不及時可危及母兒生命。一、病因確切發(fā)病機制不明，考慮與下述高危因素有關(guān)：1.血管病變2.機械性因素3.宮腔內(nèi)壓力驟減4.其他因素。二、病理及病理生理變化主要為底蛻膜出血、形成血腫，使該處胎盤自子宮壁剝離。分為顯性剝離和隱性剝離?？砂l(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥子宮胎盤卒中，又稱為庫弗萊爾子宮。嚴(yán)重的胎盤早剝可引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等一系列病理生理變化。三、臨床表現(xiàn)及分度典型臨床表現(xiàn)是陰道出血、腹痛，可伴有子宮張力增高和子宮壓痛，尤以胎盤剝離處最明顯。早期表現(xiàn)通常以胎心率異常為首發(fā)變化，宮縮間歇期子宮呈高張狀態(tài)，胎位觸診不清。嚴(yán)重時子宮呈板狀，壓痛明顯，胎心率改變或消失，甚至出現(xiàn)休克征象。按照胎盤早剝的Page分級標(biāo)準(zhǔn)評估病情的嚴(yán)重程度為底蛻膜出血、形成血腫，使該處胎盤自子宮壁剝離。分為顯性剝離和隱性剝離?？砂l(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥子宮胎盤卒中，又稱為庫弗萊爾子宮。嚴(yán)重的胎盤早剝可引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等一系列病理生理變化。胎盤早剝的Page分級標(biāo)準(zhǔn)四、輔助檢查1.超聲檢查典型的聲像圖顯示胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)邊緣不清楚的液性低回聲區(qū)即為胎盤后血腫，胎盤異常增厚或胎盤邊緣“圓形”裂開。2.電子胎心監(jiān)護電子胎心監(jiān)護可出現(xiàn)胎心基線變異消失、變異減速、晚期減速、正弦波形及胎心率緩慢等。3.實驗室檢查包括全血細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血功能、肝腎功能及血電解質(zhì)檢查等。五、診斷與鑒別診斷依據(jù)產(chǎn)婦病史、癥狀體征，結(jié)合實驗室及超聲檢查等結(jié)果，基本可以作出臨床診斷。短時間內(nèi)子宮底升高，應(yīng)當(dāng)重視。懷疑有胎盤早剝時，應(yīng)當(dāng)畫出子宮底高度，以便觀察。0級和I級臨床表現(xiàn)不典型，通過超聲檢查輔助診斷，并需要與前置胎盤相鑒別。應(yīng)密切關(guān)注癥狀以及凝血功能的變化。Ⅱ級及Ⅲ級胎盤早剝癥狀與體征比較典型，診斷較容易，主要與先兆子宮破裂相鑒別。六、并發(fā)癥1.胎兒宮內(nèi)死亡2.彌散性血管內(nèi)凝血3.失血性休克4.急性腎衰竭5.羊水栓塞七、對母兒的影響胎盤早剝不僅導(dǎo)致產(chǎn)婦貧血、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、DIC發(fā)生率顯著升高。由于胎盤早剝出血引起胎兒急性缺氧，新生兒窒息率、早產(chǎn)率、胎兒宮內(nèi)死亡率明顯升高。圍產(chǎn)兒死亡率是無胎盤早剝者25倍，約為11.9%。更為嚴(yán)重的是，胎盤早剝新生兒會遺留缺血缺氧性腦病、顯著神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育缺陷等后遺癥。八、治療胎盤早剝嚴(yán)重危及母兒生命，是否及時恰當(dāng)?shù)奶幚碛绊懩竷旱念A(yù)后。治療原則為早期識別、積極處理休克、及時終止妊娠、控制并減少DIC等并發(fā)癥。1.糾正休克監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征，積極輸血、迅速補充血容量及凝血因子，維持全身血液循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。2.檢測胎兒宮內(nèi)情況連續(xù)監(jiān)測胎心以判斷胎兒宮內(nèi)情況。對于有外傷史的產(chǎn)婦，疑有胎盤早剝時，應(yīng)連續(xù)胎心監(jiān)護，以早期發(fā)現(xiàn)胎盤早剝。八、治療3.及時終止妊娠一旦確診Ⅱ、Ⅲ級胎盤早剝應(yīng)及時終止妊娠。根據(jù)孕婦病情輕重、胎兒宮內(nèi)狀況、產(chǎn)程進(jìn)展、胎產(chǎn)式等，決定終止妊娠的方式。（1）陰道分娩：適用于0~I級患者，一般情況良好，病情較輕，以外出血為主，宮口已擴張，估計短時間內(nèi)可結(jié)束分娩。（2）剖宮產(chǎn)術(shù)：①Ⅰ級胎盤早剝，出現(xiàn)其他剖宮產(chǎn)指征者；②Ⅱ級胎盤早剝，不能在短時間內(nèi)結(jié)束分娩者；③Ⅲ級胎盤早剝，產(chǎn)婦病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者；④破膜后產(chǎn)程無進(jìn)展者；⑤產(chǎn)婦病情急劇加重危及生命時，不論胎兒是否存活，均應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)。4.并發(fā)癥處理主要包括處理產(chǎn)后出血、凝血功能障礙、腎功能衰竭等并發(fā)癥。九、預(yù)防健全孕產(chǎn)婦三級保健制度，對妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓、腎臟疾病孕婦，應(yīng)加強妊娠期管理并積極治療；指導(dǎo)產(chǎn)婦養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，預(yù)防宮內(nèi)感染，避免腹部外傷；對高?；颊卟恢鲝埿型獾罐D(zhuǎn)術(shù)，行外倒轉(zhuǎn)術(shù)糾正胎位時，動作應(yīng)輕柔；羊膜腔穿刺應(yīng)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，以免誤穿胎盤等；妊娠晚期或分娩期，應(yīng)鼓勵孕婦作適量的活動，避免長時間仰臥；應(yīng)在宮縮間歇期進(jìn)行人工破膜，減緩羊水流出的速度。小結(jié)前置胎盤主要癥狀：妊娠晚期或臨產(chǎn)后突發(fā)無誘