漿膜腔積液檢驗(yàn)講解

漿膜腔積液檢驗(yàn)人體胸腔、腹腔和心包腔統(tǒng)稱為漿膜腔。正常情況下，漿膜腔內(nèi)只有少量液體，起潤滑作用。在病理情況下漿膜腔內(nèi)有大量液體潴留形成漿膜腔積液

胸腔積液

根據(jù)部位不同分為

腹腔積液

心包腔積液

滲出液（transudate）根據(jù)產(chǎn)生原因及性質(zhì)分為

漏出液（exudate）

（一）漏出液（transudate）多為雙側(cè)性，通過毛細(xì)血管濾出，并在組織間隙或漿膜腔內(nèi)積聚的非炎癥性組織液稱為漏出液。（二）滲出液（exudate）滲出液多為單側(cè)性炎性積液，病因比較復(fù)雜，常見于結(jié)核性和細(xì)菌性感染、轉(zhuǎn)移性肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌、消化液刺激及外傷等。確定漿膜腔積液的性質(zhì)，對(duì)疾病診斷有重要意義。一、標(biāo)本采集與處理

1.標(biāo)本采集漿膜腔積液標(biāo)本由臨床醫(yī)師行漿膜腔穿刺術(shù)采集。1管無菌管，供細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)2管

供化學(xué)和免疫學(xué)檢驗(yàn)3管

供一般性狀和細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)2．標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)（1）標(biāo)本運(yùn)送：標(biāo)本采集后應(yīng)立即在30分鐘內(nèi)送檢，以防止細(xì)胞變形、出現(xiàn)凝塊或細(xì)菌溶解破壞，否則應(yīng)將標(biāo)本置于4℃冰箱內(nèi)保存。（2）生物安全：漿膜腔積液內(nèi)可能含有各種病原生物，應(yīng)按潛在生物危害物質(zhì)處理。標(biāo)本的采集、運(yùn)送、檢查及處理等過程要符合實(shí)驗(yàn)室生物安全原則，注意個(gè)人生物安全防護(hù)。二、一般性狀檢驗(yàn)

（一）量1．參考區(qū)間：正常胸腔、腹腔、心包腔內(nèi)均有少量液體。（胸腔液<20ml，腹腔液<50ml，心包腔液15~30ml）2．臨床意義：病理情況下，漿膜腔內(nèi)液體增多，其量與病變的部位及嚴(yán)重程度相關(guān)，可達(dá)數(shù)百至上千毫升。（二）顏色：參考區(qū)間：正常清亮、淡黃色臨床意義：漏出液顏色較淺，滲出液因病因不同而顏色各異。顏色臨床意義紅色穿刺損傷、惡性腫瘤、內(nèi)臟損傷、出血性疾病等黃色各種原因引起的黃疸乳白色/灰白色絲蟲病、淋巴結(jié)結(jié)核、化膿性感染、腹膜癌等引起的淋巴管損傷或膿性成分增多綠色銅綠假單胞菌感染、膽汁滲入棕色阿米巴膿腫破潰、陳舊性出血黑色曲霉菌感染（三）透明度

用清晰透明、微渾、渾濁報(bào)告。

1.參考區(qū)間：清晰透明。

2.臨床意義：積液透明度與其所含的細(xì)胞、細(xì)菌和蛋白質(zhì)數(shù)量等有關(guān)。漏出液因其所含細(xì)胞、細(xì)菌及蛋白質(zhì)量少而呈清晰透明或微渾液體。滲出液常因含大量細(xì)胞、細(xì)菌而呈現(xiàn)不同程度混濁。

（四）凝固性漏出液一般不易凝固或出現(xiàn)凝塊。滲出液由于含有較多的纖維蛋白原和細(xì)菌、細(xì)胞破壞后釋放的凝血活酶，可有凝塊形成，但若其中含有纖溶酶時(shí)，可不出現(xiàn)凝固。（五）比重

1.測(cè)定方法：比重計(jì)法或折射儀法2.臨床意義：積液比重的高低取決于所含溶質(zhì)的數(shù)量及種類。漏出液中由于含細(xì)胞、蛋白質(zhì)成分少，所以比重＜1.015；滲出液中由于含有較多的細(xì)胞和蛋白質(zhì)，故比重常＞1.018。三、化學(xué)與免疫學(xué)檢驗(yàn)（一）黏蛋白定性試驗(yàn)1.檢查方法

又稱李凡他試驗(yàn)（Rivaltatest）。漿膜上皮細(xì)胞在炎癥刺激下分泌黏蛋白增加，黏蛋白是一種酸性糖蛋白，等電點(diǎn)為pH3.0~5.0，在稀乙酸溶液中可以產(chǎn)生白色云霧狀沉淀，即Rivalta反應(yīng)。2.參考區(qū)間：陰性3.方法學(xué)評(píng)價(jià)黏蛋白定性試驗(yàn)(Rivaltatest)是一種簡(jiǎn)單的黏蛋白過篩試驗(yàn)，簡(jiǎn)便、快速，不需特殊設(shè)備，臨床實(shí)驗(yàn)室常用，能粗略的區(qū)分漏出液和滲出液。4.臨床意義滲出液中因含較多的黏蛋白，所以Rivalta試驗(yàn)呈陽性；漏出液呈陰性，但漏出液經(jīng)長期重吸收蛋白質(zhì)濃縮后，亦可呈陽性反應(yīng)。5.質(zhì)量保證（1）假陽性：球蛋白不溶于水且可呈云霧狀混濁，若積液中球蛋白含量增高，可引起假陽性。（2）試驗(yàn)時(shí)，冰乙酸與蒸餾水應(yīng)充分混勻，且應(yīng)在黑色背景下觀察結(jié)果。（3）離心：積液中細(xì)胞數(shù)目較多時(shí)，應(yīng)將積液離心后取上清液進(jìn)行試驗(yàn)。（二）其他項(xiàng)目檢驗(yàn)1.化學(xué)項(xiàng)目檢驗(yàn)2.腫瘤標(biāo)志物和免疫學(xué)指標(biāo)檢驗(yàn)（一）化學(xué)項(xiàng)目檢驗(yàn)漿膜腔積液化學(xué)檢驗(yàn)主要包括蛋白、糖、脂類及酶的測(cè)定等。

漿膜腔積液常用化學(xué)檢驗(yàn)及臨床意義指標(biāo)檢測(cè)方法臨床意義蛋白質(zhì)定量雙縮脲法漏出液：＜25g/L滲出液：＞30g/L蛋白電泳乙酸纖維素薄膜電泳漏出液：α、γ球蛋白低于血漿，清蛋白相對(duì)較高滲出液：與血漿蛋白接近葡萄糖GOD-POD法、己糖激酶法漏出液：與血糖接近或略低滲出液：明顯低于血糖，若積液葡萄糖/血糖＜0.5，見于風(fēng)濕性積液、積膿、惡性積液、結(jié)核性積液等膽固醇膽固醇氧化酶法腹膜腔積液膽固醇＞1.6mmol/L，為惡性積液；＜1.6mmol/L，為肝硬化積液。三酸甘油酯磷酸甘油氧化酶法積液三酸甘油酯＞1.26mmol/L，提示乳糜性積液；＜0.57mmol/L，排除乳糜性積液

續(xù)表

漿膜腔積液常用化學(xué)檢驗(yàn)及臨床意義指標(biāo)檢測(cè)方法臨床意義乳酸脫氫酶（LDH）速率法滲出液LDH活性：化膿性感染積液＞惡性積液＞結(jié)核性積液腺苷脫氨酶（ADA）比色法、紫外分光光度法ADA活性：結(jié)核性＞惡性＞非炎癥性積液，＞40U/L應(yīng)考慮結(jié)核性淀粉酶（AMY）EPS法腹膜腔積液AMY活性明顯增高：見于胰腺炎、胰腺腫瘤等；胸膜腔積液AMY活性明顯增高：見于食管穿孔、胰腺外傷合并胸腔積液溶菌酶（LZM）ELISA法感染性和結(jié)核性積液：LZM增高結(jié)核性積液：LZM積液/LZM血＞1.0惡性積液：LZM積液/LZM血＜1.0堿性磷酸酶（ALP）酶速率法漿膜表面癌細(xì)胞可釋放ALP，故ALP積液/ALP血＞1.0

（二）腫瘤標(biāo)志物和其他免疫學(xué)指標(biāo)檢查

漿膜腔積液腫瘤標(biāo)志物和其他指標(biāo)的臨床意義指標(biāo)臨床意義癌胚抗原（CEA）正常：0μg/L～5μg/L（CLIA）增高：CEA＞20μg/L，CEA積液/CEA血清＞1.0時(shí)，有助于惡性積液的診斷（對(duì)腺癌所致積液診斷價(jià)值最高）甲胎蛋白（AFP）正常：0μg/L～8.1μg/L（CLIA）增高：腹膜腔積液AFP＞300μg/L時(shí)，有助于診斷原發(fā)性肝癌糖鏈抗原125（CA125）增高：提示可能卵巢癌轉(zhuǎn)移腫瘤壞死因子（TNF）TNF明顯增高：見于結(jié)核性積液，也見于風(fēng)濕病、子宮內(nèi)膜異位所致腹膜腔積液，但增高程度低C反應(yīng)蛋白（CRP）＜10mg/L為漏出液；＞10mg/L為滲出液類風(fēng)濕因子（RF）積液RF效價(jià)＞1︰320，且高于血清，可做為診斷類風(fēng)濕積液的依據(jù)四、顯微鏡檢驗(yàn)（一）細(xì)胞計(jì)數(shù)1.檢驗(yàn)方法與腦脊液計(jì)數(shù)方法相同，應(yīng)計(jì)數(shù)全部有核細(xì)胞（包括間皮細(xì)胞），同時(shí)計(jì)數(shù)紅細(xì)胞數(shù)。2.參考區(qū)間漏出液＜100×106/L；滲出液＞500×106/L。3.臨床意義

積液中出現(xiàn)少量紅細(xì)胞，常因穿刺損傷出血所致，因此積液中出現(xiàn)少量的紅細(xì)胞對(duì)滲出液和漏出液的鑒別意義不大；若積液中出現(xiàn)大量的紅細(xì)胞，則提示為出血性滲出液，常見于惡性腫瘤、結(jié)核病等。4.質(zhì)量保證（1）標(biāo)本送檢應(yīng)及時(shí)，以免積液凝固或細(xì)胞破壞而引起的結(jié)果不準(zhǔn)確。（2）進(jìn)行細(xì)胞計(jì)數(shù)時(shí)，應(yīng)將積液標(biāo)本充分混勻，否則影響計(jì)數(shù)結(jié)果。（3）若因穿刺損傷引起血性積液，在做白細(xì)胞計(jì)數(shù)時(shí)應(yīng)進(jìn)行校正。校正公式為：白細(xì)胞/L（校正）＝積液白細(xì)胞/L－

5.方法學(xué)評(píng)價(jià)與腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)基本相同。（二）有核細(xì)胞染色分類計(jì)數(shù)1.檢驗(yàn)方法將積液離心取沉淀進(jìn)行涂片染色，油鏡下分類。此時(shí)若有異常細(xì)胞，應(yīng)另行描述報(bào)告。（1）直接分類法：細(xì)胞計(jì)數(shù)的同時(shí)，在高倍鏡下根據(jù)細(xì)胞核的形態(tài)，將單個(gè)核細(xì)胞（包括淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、間皮細(xì)胞）數(shù)與多個(gè)核細(xì)胞數(shù)記錄下來，最后用百分比表示。若白細(xì)胞＜150×106/L，可不進(jìn)行分類計(jì)數(shù)。（2）染色分類法：若直接分類區(qū)分細(xì)胞較難時(shí)，可將積液離心，取沉淀進(jìn)行涂片染色，油鏡下分類。此時(shí)若有異常細(xì)胞，應(yīng)另行描述報(bào)告。2.參考區(qū)間漏出液中細(xì)胞較少，以淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞為主；滲出液根據(jù)病因、病情不同而變化。3.臨床意義

積液中有核細(xì)胞分類及臨床意義見下表。有核細(xì)胞分類臨床意義中性粒細(xì)胞增多化膿性滲出液、早期結(jié)核性積液、肺梗死、膈下膿腫，細(xì)胞總數(shù)常＞1000×106/L、急性感染漿膜腔積液淋巴細(xì)胞增多見于結(jié)核、病毒感染、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、梅毒、腫瘤等慢性病變漿細(xì)胞增多成熟漿細(xì)胞見于非特異性炎癥，幼稚漿細(xì)胞見于骨髓瘤漿膜浸潤間皮細(xì)胞增多提示漿膜上皮脫落旺盛，可見于淤血、惡性腫瘤等嗜酸性粒細(xì)胞增多超敏反應(yīng)和寄生蟲病所致滲出液；也可見于多次反復(fù)穿刺、人工氣胸、術(shù)后積液、結(jié)核性滲出液吸收期、霍奇金淋巴瘤、間皮瘤。其他細(xì)胞含鐵血黃素細(xì)胞可出現(xiàn)于陳舊性血性積液；狼瘡細(xì)胞可偶見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡積液癌細(xì)胞見于惡性腫瘤漿膜腔積液中有核細(xì)胞分類及臨床意義2025/2/524淋巴細(xì)胞2025/2/525中性粒細(xì)胞2025/2/526中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞間皮細(xì)胞間皮細(xì)胞：表示漿膜刺激或受損。約15-30μm，圓形、橢圓或不規(guī)則形，核在中心或偏位，胞漿多，可有空泡。2025/2/527間皮細(xì)胞2025/2/528狼瘡細(xì)胞：偶見于SLE患者的漿膜液中2025/2/529癌細(xì)胞：大量形態(tài)不規(guī)則、胞體大小不等、核偏大并可見核仁及胞質(zhì)染色較深的細(xì)胞，應(yīng)高度重視2025/2/530漿細(xì)胞：少量出現(xiàn)沒有重要臨床意義；若在胸水中見到較多的漿細(xì)胞，可能是增殖性骨髓瘤。4.質(zhì)量保證（1）積液進(jìn)行離心時(shí)，速度不能過快，以免影響細(xì)胞形態(tài)。（2）標(biāo)本量較少時(shí)，用玻片離心沉淀或細(xì)胞室沉淀法收集細(xì)胞效果更好。（3）涂片固定時(shí)間不宜過長，固定溫度不宜過高。5.方法學(xué)評(píng)價(jià)直接分類法操作簡(jiǎn)單，但結(jié)果準(zhǔn)確性較低；染色分類法雖操作復(fù)雜，但結(jié)果準(zhǔn)確性好，且較容易發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。（三）其他有形成分1．寄生蟲

對(duì)乳糜樣積液離心后沉淀物中可檢查有無微絲蚴；阿米巴積液可檢查有無阿米巴滋養(yǎng)體；包蟲病患者積液中可檢查有無棘球蚴頭節(jié)。2．細(xì)菌

漏出液不需做細(xì)菌檢查，如懷疑滲出液，應(yīng)無菌操作離心沉淀后，取沉淀物涂片做革蘭和抗酸染色、顯微鏡檢驗(yàn)。3．結(jié)晶膽固醇結(jié)晶，積液中出現(xiàn)膽固醇結(jié)晶可見于陳舊性胸腔積液、膽固醇性胸膜炎積液，含鐵血黃素顆?？梢娪谘苑e液。積液中嗜酸性粒細(xì)胞增多時(shí)，常伴有Charcot-Leyden結(jié)晶。五、漿膜腔積液檢驗(yàn)的臨床應(yīng)用漿膜腔積液檢驗(yàn)對(duì)判斷積液的性質(zhì)和病因具有重要價(jià)值。常規(guī)理學(xué)、化學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)，鑒別積液性質(zhì)的符合率較低；隨著特異性化學(xué)和免疫學(xué)檢測(cè)指標(biāo)的增加，提高了漿膜腔積液性質(zhì)診斷的符合率。1．漿膜腔積液檢查項(xiàng)目分級(jí)：20世紀(jì)90年代以來，漿膜腔積液檢查發(fā)展到細(xì)胞學(xué)、生物學(xué)、微生物學(xué)、免疫學(xué)、遺傳學(xué)等多項(xiàng)指標(biāo)優(yōu)化組合檢查。除了提供鑒別漏出液與滲出液的依據(jù)外，還提供鑒別良性和惡性、結(jié)核性和化膿性積液的依據(jù)，目前，根據(jù)診斷需要，將積液檢查項(xiàng)目分為3級(jí)，見下表!分級(jí)檢驗(yàn)項(xiàng)目一級(jí)檢查顏色、透明度、比重、Rivalta試驗(yàn)、酸堿度、總蛋白、細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、微生物學(xué)檢驗(yàn)等二級(jí)檢查CRP、FDP、LD、ADA、AMY、糖蛋白等三級(jí)檢查

CEA、AFP、腫痛特異性抗原、HCG、蛋白質(zhì)組分分析等漿膜腔積液檢驗(yàn)項(xiàng)目分級(jí)2．漏出液和滲出液的鑒別

原因不明的漿膜腔積液，經(jīng)檢查大致可分為滲出液或漏出液。但是，有些漿膜腔積液既有滲出液的特點(diǎn)，又有漏出液的性質(zhì)，這些積液稱為“中間型積液”。因此，判斷積液的性質(zhì)除了依據(jù)實(shí)驗(yàn)室的檢查結(jié)果外，還應(yīng)結(jié)合臨床其他檢查結(jié)果，進(jìn)行綜合分析，才能準(zhǔn)確診斷。漏出液與滲出液的鑒別見下表。

漏出液

滲出液病因非炎癥所致

炎癥、腫瘤所致外觀淡黃色、漿液性

不定，可為黃色、血色、膿樣透明度透明、偶見輕度混濁

多為混濁比密<1.015

>1.018凝固性不凝

常易凝李凡他試驗(yàn)陰性

陽性pH>7.4

<6.8蛋白定量<25g/L

>30g/L積液總蛋白/血清總蛋白<0.5

≥0.5葡萄糖與血糖相近

可變化，常<3.33mmol/LLD<200U/L>200U/L積液/血清LD比值<0.6>0.6有核細(xì)胞計(jì)數(shù)<100×106/L

>500×106/L有核細(xì)胞分類淋巴細(xì)胞及間皮細(xì)胞為主急性炎癥以中性粒細(xì)胞為主，慢性炎癥、結(jié)核、腫瘤或風(fēng)濕以淋巴細(xì)胞為主細(xì)菌未找到

可找到病原菌清蛋白梯度胸水＞12g/L，腹水＞11g/L胸水＜12g/L，腹水<11g/L3．良性與惡性漿膜腔積液的鑒別

漿膜腔積液檢查對(duì)良性或惡性漿膜腔積液鑒別有一定價(jià)值，尤其是積液中的脫落細(xì)胞檢查和染色體檢查對(duì)鑒別良性與惡性漿膜腔積液非常重要，主要鑒別指標(biāo)見下表。