臨床醫(yī)學(xué)概要職業(yè)教育講解

康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)教學(xué)資源庫(kù)職業(yè)教育院

校：順

德

職

業(yè)

技

術(shù)

學(xué)

院主

講

教

師：唐

曉

琳《臨床醫(yī)學(xué)概要》SummaryofClinicalMedicine主題：脊髓損傷1

脊髓和脊髓損傷的概述2

脊髓損傷的臨床分型3

脊髓損傷的治療處理

目錄康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)教學(xué)資源庫(kù)

學(xué)習(xí)目標(biāo)康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)教學(xué)資源庫(kù)03培養(yǎng)對(duì)殘疾人關(guān)愛、包容、支持的人文關(guān)懷和社會(huì)責(zé)任感。知識(shí)目標(biāo)掌握脊髓的解剖特點(diǎn)、脊髓損傷的病因；掌握脊髓損傷分類、臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥、評(píng)定內(nèi)容。02能夠闡述脊髓損傷的病因；能夠辨別各類脊髓損傷；能夠闡述并發(fā)癥和脊髓損傷的處理原則。技能目標(biāo)素質(zhì)目標(biāo)1.1

脊髓的解剖特點(diǎn)康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)教學(xué)資源庫(kù)脊柱由24塊分離的椎骨、1塊骶骨和1塊尾骨及骨連接形成，脊柱中央有椎管，容納脊髓及其被膜和神經(jīng)根。脊柱可支持體重、運(yùn)動(dòng)功能、保護(hù)脊髓、脊神經(jīng)和內(nèi)臟。1.1康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)教學(xué)資源庫(kù)脊髓的形態(tài)：

脊髓的解剖特點(diǎn)脊髓位于椎管內(nèi)，外包被膜，成人約長(zhǎng)45cm脊髓上端在枕骨大孔處與延髓相連，下端在成人一般平第1腰椎體下緣水平，新生兒平第3腰椎體脊髓呈前后稍扁的圓柱形，全長(zhǎng)粗細(xì)不等，有兩個(gè)膨大：

頸膨大（C4-T1）

腰骶膨大（L2-S3）1.1康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)教學(xué)資源庫(kù)

脊髓的解剖特點(diǎn)脊髓節(jié)段：每對(duì)脊神經(jīng)根的根絲相連的一段脊髓，共31個(gè)節(jié)段。脊髓節(jié)及其與椎骨的對(duì)應(yīng)關(guān)系脊髓節(jié)段對(duì)應(yīng)椎骨頸髓上部（C1~4）同序數(shù)椎骨頸髓下部（C5~8）脊髓節(jié)段-1胸髓上部（T1~4）脊髓節(jié)段-1胸髓中部（T5~8）脊髓節(jié)段-2胸髓下部（T9~12）脊髓節(jié)段-3腰髓(L)平對(duì)第10~12胸椎骶、尾髓(S,Co)平對(duì)第1腰椎1.1康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)教學(xué)資源庫(kù)

脊髓的解剖特點(diǎn)前正中裂前外側(cè)溝后外側(cè)溝脊神經(jīng)后根脊神經(jīng)節(jié)脊神經(jīng)前根脊神經(jīng)節(jié)：后根上的膨大，內(nèi)含感覺神經(jīng)元胞體。后正中溝1.1康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)教學(xué)資源庫(kù)

脊髓的解剖特點(diǎn)脊髓的內(nèi)部結(jié)構(gòu)白質(zhì)中央管（終室）灰質(zhì)（H形）后角前角灰質(zhì)是神經(jīng)細(xì)胞體聚集形成白質(zhì)是神經(jīng)突觸聚集形成前角主要為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，當(dāng)前角發(fā)生病變時(shí)，表現(xiàn)為其所支配的骨骼肌癱瘓并萎縮、肌張力低下，腱反射消失。后角含多級(jí)神經(jīng)元，接受后根的各種感覺纖維。1.1

脊髓的解剖特點(diǎn)康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)教學(xué)資源庫(kù)脊髓的功能1.傳導(dǎo)功能

上行：感受器

脊髓

腦

產(chǎn)生感覺

下行：腦

脊髓

軀干四肢運(yùn)動(dòng)、大部分內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)2.反射功能（1）軀體反射：深反射（牽張反射）、淺反射（2）內(nèi)臟反射：瞳孔開大、血管運(yùn)動(dòng)、發(fā)汗、排尿、排便

病例導(dǎo)入康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)教學(xué)資源庫(kù)

患者，男，36歲，3月前從高處摔下致T8~9粉碎性骨折，經(jīng)手術(shù)治療，現(xiàn)遺留雙下肢癱瘓、二便失禁等后遺癥，小便借助尿管，大便借助瀉藥，生活大部分依賴。雙上肢肌力肌張力正常，雙下肢無活動(dòng)，肌張力下降，各關(guān)鍵肌肌力0級(jí)，雙側(cè)臍平面以上感覺正常，前正中線第11肋間以下感覺消失，肛周感覺消失，肛門無自主收縮，被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，病理反射未引出。二陰外形正常，留置尿管，引流通暢，雙下肢腱反射，踝反射消失，病理反射未引出。請(qǐng)問：1.患者最可能的診斷是什么？2.請(qǐng)分析患者的損傷水平。1.2

什么是脊髓損傷

康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)教學(xué)資源庫(kù)

脊髓損傷是脊柱骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥。由于椎體的移位或碎骨片突出于椎管內(nèi)，使脊髓或馬尾神經(jīng)產(chǎn)生不同程度度損傷，具有致殘率高的特點(diǎn)。

胸腰段損傷使下肢的感覺與運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)障礙，稱為截癱；而頸段脊髓損傷后，雙上肢也有神經(jīng)功能障礙，為四肢癱。1.3

病因和病理康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)教學(xué)資源庫(kù)脊髓損傷病人85%為男性60%病人的年齡在16-30歲之間常見原因

創(chuàng)傷：骨折、槍傷、刀傷、揮鞭樣損傷

疾病：脊髓炎、動(dòng)脈炎、靜脈炎、腫瘤、椎間盤突出、脊髓型頸椎病、脊髓側(cè)索硬化癥等。1.3

病因和病理康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)教學(xué)資源庫(kù)中央灰質(zhì)內(nèi)出血點(diǎn)，擴(kuò)大融合，累及白質(zhì)神經(jīng)組織缺血壞死

壓力增高、血管破裂

兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)積貯神經(jīng)軸索失去傳導(dǎo)功能

受壓、溶解、變形、脫髓鞘病變組織學(xué)檢查：1.傷后數(shù)分鐘有水腫、炎癥、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)2.72小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)2~3周3.之后開始反應(yīng)性膠質(zhì)細(xì)胞增生及纖維增生，修復(fù)過程可持續(xù)2年以上2.1分類和臨床表現(xiàn)康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)教學(xué)資源庫(kù)脊髓損傷分類脊髓震蕩脊髓休克脊髓不完全損傷完全性脊髓損傷特殊類型2.1康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)教學(xué)資源庫(kù)

分類和臨床表現(xiàn)一、脊髓震蕩功能性抑制出現(xiàn)時(shí)間：損傷后即刻表現(xiàn)：不完全性截癱持續(xù)時(shí)間：24小時(shí)內(nèi)開始恢復(fù)，3～6周完全恢復(fù)。2.1康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)教學(xué)資源庫(kù)

分類和臨床表現(xiàn)二、脊髓休克功能性抑制出現(xiàn)時(shí)間：損傷后即刻表現(xiàn)：損傷水平以下所有反射及感覺消失，肢體軟癱持續(xù)時(shí)間：數(shù)小時(shí)～數(shù)周機(jī)制：高級(jí)中樞與脊髓之間的聯(lián)系中斷恢復(fù)體征：出現(xiàn)球海綿體肌反射

（比肢體反射出現(xiàn)早）2.1康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)教學(xué)資源庫(kù)

分類和臨床表現(xiàn)三、脊髓不完全性損傷S4-5保留部分感覺或運(yùn)動(dòng)感覺包括：肛門黏膜皮膚交界處、肛門深部運(yùn)動(dòng)：肛門指檢發(fā)現(xiàn)肛門括約肌收縮2.1康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)教學(xué)資源庫(kù)

分類和臨床表現(xiàn)四、完全性脊髓損傷臨床標(biāo)準(zhǔn)：①深淺感覺完全喪失；

②運(yùn)動(dòng)完全癱瘓；③淺反射消失,深反射消失或亢進(jìn)；④大小便潴留，失去控制。

以上癥狀持續(xù)24小時(shí)以上，或在同期兩次SEP均為陰性，即為完全性脊髓損傷。2.1康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)教學(xué)資源庫(kù)

分類和臨床表現(xiàn)五、特殊類型（1）中央索綜合征（centralcordsyndrome）:由于皮質(zhì)脊髓束的排列是從中央向外依次為頸、胸、腰、骶，常出現(xiàn)上肢受累重而下肢受累輕的現(xiàn)象。多能恢復(fù)步行。（2）前索綜合征（anteriorcordsyndrome）:特點(diǎn)是運(yùn)動(dòng)喪失而輕觸覺和本體感存在。對(duì)此類患要注意他有無痛感，由于痛是由在前角與后柱之間的外側(cè)脊丘束傳導(dǎo)的，如痛感存在，常表示該束前方的脊髓仍有功能，運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)有望。（3）后索綜合性（posteriorcordsyndrome）:特點(diǎn)是運(yùn)動(dòng)功能及痛、輕觸覺均保留，但本體感及精細(xì)感覺喪失?；颊唠y以正常的步態(tài)走路，但預(yù)后亦較好。2.1康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)教學(xué)資源庫(kù)

分類和臨床表現(xiàn)五、特殊類型（4）脊髓半截征（Brown-Sequardsyndrome）:特征是同側(cè)損傷水平下運(yùn)動(dòng)能喪失、深感覺消失；對(duì)側(cè)痛、溫覺消失。此類患者恢復(fù)往往顯著。（5）馬尾綜合征（caulaequinasyndrome）：特點(diǎn)是下肢感覺、運(yùn)動(dòng)障礙，大小便潴留或失禁，性功能障礙，及時(shí)有效治療則有利于恢復(fù)。2.2康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)教學(xué)資源庫(kù)

并發(fā)癥泌尿生殖道的感染和結(jié)石（最多見）

由于括約肌功能的喪失，患者因尿儲(chǔ)留需長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管，容易發(fā)生泌尿道的感染與結(jié)石。

防治方法：1.傷后2-3周開始導(dǎo)尿管定期開放，鍛煉膀胱功能；2.學(xué)會(huì)無菌操作，自行導(dǎo)尿排尿；3.如需長(zhǎng)期留置尿管可行恥骨上膀胱造瘺。高熱與低溫

頸脊髓橫斷時(shí)，全身交感神經(jīng)幾乎已完全麻痹，皮下血管網(wǎng)舒張而不能收縮，汗腺停止活動(dòng)而閉汗，因而無法調(diào)節(jié)散熱，體溫隨環(huán)境溫度高低而起伏，藥物降溫?zé)o效，以物理降溫為主。壓瘡

由于患者已失去皮膚感覺和主動(dòng)翻身的能力，患者久臥一個(gè)姿勢(shì)時(shí)，有骨突出的部位，長(zhǎng)期受壓，缺血性壞死，形成褥瘡。最長(zhǎng)發(fā)生的部位有骶椎、股骨大轉(zhuǎn)子，髂棘和足跟等處。康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)教學(xué)資源庫(kù)

并發(fā)癥2.22.3康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)教學(xué)資源庫(kù)

臨床評(píng)定與輔助檢查ASIA殘損分級(jí)（美國(guó)脊柱損傷委員會(huì)脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)稱“ASIA”)Ａ-完全性損害骶段無任何感覺運(yùn)動(dòng)功能保留。Ｂ-不完全性損害神經(jīng)平面以下包括骶段(Ｓ4～Ｓ5)存在感覺功能，但無運(yùn)動(dòng)功能。Ｃ-不完全性損害神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，并且大部分關(guān)鍵肌肌力小于3級(jí)。Ｄ-不完全性損害神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，且大部分關(guān)鍵肌肌力大于或等于３級(jí)。Ｅ-正常感覺和運(yùn)動(dòng)功能正常。2.3康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)教學(xué)資源庫(kù)

臨床評(píng)定與輔助檢查2.3康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)教學(xué)資源庫(kù)

臨床評(píng)定與輔助檢查1.感覺功能評(píng)定28個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，針刺覺和輕觸覺；肛門周圍感覺檢查2.運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定10個(gè)關(guān)鍵??；肛門括約肌檢查3.神經(jīng)平面的確定

當(dāng)感覺與運(yùn)動(dòng)平面不一致時(shí)，一般以運(yùn)動(dòng)平面為主做記錄。若非關(guān)鍵肌部位，以感覺平面為準(zhǔn)。2.3康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)教學(xué)資源庫(kù)

臨床評(píng)定與輔助檢查其它相關(guān)評(píng)定：肌張力評(píng)定（改良Ashworth量表）關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定（ROM）平衡能力評(píng)定肢體圍度測(cè)量步行能力評(píng)定病理反射檢查心理過程：

震驚、否定、抑郁或焦慮、對(duì)抗獨(dú)立、適應(yīng)2.3康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)教學(xué)資源庫(kù)

臨床評(píng)定與輔助檢查X線檢查CT檢查多排CTMRI

SEP(體感誘發(fā)電位)MEP(運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)電位)。肌電圖（主要檢查周圍神經(jīng)病變）3.1康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)教學(xué)資源庫(kù)

脊髓損傷的處理1.急救和搬運(yùn)脊柱脊髓傷有時(shí)合并嚴(yán)重的顱腦損傷、胸部或腹部臟器損傷、四肢血管傷，危及傷員生命安全時(shí)應(yīng)首先搶救。疑有胸脊柱骨折者，應(yīng)使病人脊柱保持正常生理曲線。切忌使脊柱作過伸、過屈的搬運(yùn)動(dòng)作，應(yīng)使脊柱在無旋轉(zhuǎn)外力的情況下，三人用手同時(shí)平抬平放至木板上，人少時(shí)可用滾動(dòng)法。對(duì)頸椎損傷的病人，要有專人扶托下頜和枕骨，沿縱軸略加牽引力，使頸部保持中立位，病人置木板上后用砂袋或折好的衣物放在頭頸的兩側(cè)，防止頭部轉(zhuǎn)動(dòng)，并保持呼吸道通暢。（軸線搬運(yùn)，避免壓縮、屈伸）3.2康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)教學(xué)資源庫(kù)

脊髓損傷的處理2.藥物治療激素：甲潑尼龍（30mg/kg沖擊治療），3小時(shí)之內(nèi)接受治療，需應(yīng)用24小時(shí)激素；3-8小時(shí)之間接受治療，需應(yīng)用48小時(shí)激素；8小時(shí)以后接受治療，不再應(yīng)用激素，因?yàn)椴⒉荒芨淖儾∏?，反而?dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。自由基清除劑、改善微循環(huán)藥物、神經(jīng)