壓瘡預防及護理

醫(yī)院名稱在此輸入壓瘡預防及護理CONTENTS01.02.03.04.壓瘡的概念壓瘡發(fā)生的原因壓瘡分期及護理壓瘡的預防目錄壓瘡的概念Part01壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)受到阻礙，不能適當供給皮膚和皮下組織所需營養(yǎng)，以致局部組織失去正常功能而形成的潰爛和組織壞死，又稱壓力性潰瘍。多發(fā)于長期臥床、脊髓損傷、慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄖ饕獮槟X血管疾?。?、體質虛弱、各種消耗性疾病及老年患者。若有低蛋白血癥、大小便失禁、骨折、營養(yǎng)不良、缺乏維生素吸煙等更易發(fā)生。壓瘡的概念壓瘡發(fā)生的原因Part02

壓力翻身間隔時間不得大于2小時！手術病人持續(xù)壓力超過1小時就有發(fā)生壓瘡的可能！壓力為來自于身體自身的體重和附加于身體的力，是最重要的致病因素。當外在壓力大于毛細血管壓時，毛細血管和淋巴管內(nèi)血流減慢，導致氧和營養(yǎng)供應不足，代謝廢物排泄不暢易促使組織變性導致組織缺血壞死。當皮膚組織承受69mmHg的壓力持續(xù)2h以上時即可發(fā)生不可逆的損傷。010203形成因素---壓力剪切力存在時即使很小的壓力，壓迫時間短也會造成皮膚及軟組織的缺血性損害！剪切力剪切力是與組織表面平行的外力。由于剪力可以使血管發(fā)生扭曲（角度的變化）甚至完全關閉，從而影響局部組織血供而引起組織壞死。剪力最常發(fā)生在患者取半臥位時。剪切力形成因素---剪切力摩擦力的影響去除了皮膚外層的保護性角化層；增加了皮膚對壓力的敏感性；將表皮的淺層細胞從基底層細胞中分離導致皮膚充血、水腫、變性、出血、炎性細胞聚集及真皮壞死。形成因素---摩擦力1感覺受損壓瘡的促成因素2活動受限3營養(yǎng)不良4潮濕5溫度321感覺受損可造成機體對傷害性刺激無反應。感覺受損合并移動度下降是截癱患者發(fā)生壓瘡的主要原因活動受限指患者自主改變體位的能力受損?；顒踊蛞苿邮芟奘够颊呔植渴軌簳r間延長，壓瘡發(fā)生機會增加。溫度體溫每升高1度，組織代謝需氧量增加10％。體溫升高引起的高代謝需求，可大大增加壓瘡的易感性。4營養(yǎng)不良造成皮下脂肪減少、肌肉萎縮、組織器官應激代謝的調(diào)節(jié)能力減弱。脂肪組織菲薄處受壓更易發(fā)生血液循環(huán)障礙，增加了壓瘡發(fā)生的危險。5潮濕浸漬過度潮濕造成皮膚異常脆弱的狀態(tài)。浸漬狀態(tài)下皮膚松軟，彈性和光澤度下降，易受壓力、剪切力和摩擦力所傷。過度潮濕或干燥均可促成壓瘡的發(fā)生，但潮濕皮膚的壓瘡發(fā)生率比干燥皮膚高出5倍。促成因素壓瘡的相關因素護理用具、體位、應激情緒、精神壓抑、消沉、缺乏自我護理意念等也是壓瘡發(fā)生的危險因素。老年患者心臟血管功能減退，毛細血管彈性減弱，末梢循環(huán)功能減退．局部受壓后更易發(fā)生皮膚及皮下組織缺血缺氧。據(jù)統(tǒng)計40歲以上患者的壓瘡發(fā)生率為40歲以下患者的6-7倍。臨床發(fā)現(xiàn)急性損傷患者早期壓瘡發(fā)生率高。應激狀態(tài)下激素大量釋放。中樞神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)內(nèi)分泌傳導系統(tǒng)紊亂，伴胰島索抵抗和糖脂代謝紊亂，內(nèi)穩(wěn)態(tài)遭破壞，組織的抗壓能力降低。煙草中的尼古丁使末梢血管痙攣，局部營養(yǎng)不良，增加了組織的壓瘡易感性。年齡吸煙其他激應壓瘡分期及護理Part02淤血紅潤期炎性浸潤期淺度潰瘍期深度潰瘍期可以深部組織損傷促成因素區(qū)別：紫色或茶色局限區(qū)域的壓之退色的完整皮膚或血泡特征：局部在之前較周圍組織可能會有疼痛、濕軟、變硬，溫度較高或較低。措施：及時去除病因（壓力或剪切力）；做好評估，制定有效防護規(guī)范壓瘡各期的護理措施可疑深部組織損傷Ⅰ期皮膚完整沒有破損，有持續(xù)不退的紅斑印、超過三十分鐘不消退。若指壓紅斑印移開時，紅斑印不會消退。定時翻身，解除局部受壓

，改善局部血運，去除危險因素避免壓瘡進展，可選用透明貼、減壓貼保護皮膚。壓瘡各期的護理措施Ⅲ-Ⅳ期壓瘡的敷料選用：1、存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。

2、滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口---⑴水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；⑵美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。

3、紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護，促進肉芽生長---⑴鹽水紗布濕敷；⑵根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進肉芽組織的生長

2、感染的瘡面應定期作細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。

3、對大面積深達骨骼的壓瘡,應配合醫(yī)生清除壞死組

織,植皮修補缺損組織。

1、對于潰瘍較深、引流不暢者，應用3%過氧化氫

溶液

沖洗，以抑制厭氧菌的生長。壓瘡各期的護理措施壓瘡的預防Part04針對產(chǎn)生壓瘡的最大原因分散壓力減小摩擦力消除剪切力防止潮濕壓瘡的預防壓瘡的預防易患人群的評估老年人肥胖者水腫病人疼痛病人石膏固定病人大小便失禁病人神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人使用鎮(zhèn)靜劑的病人身體衰弱、營養(yǎng)不佳者危險因素的評估壓瘡評估量表壓瘡評估時間入院時3—7天情況變化時，如手術護理評估手術對人體是一個很大的應激，使患者代謝率增高，活動能力下降，加上麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥的使用對感知覺的影響，術后吸收熱，以及傷口滲血滲液，術后的被迫體位等因素增加了壓瘡發(fā)生的風險，并且老年人由于皮膚的天然屏障衰退，皮膚變薄，干燥，彈性下降，供血不足更增加了壓瘡的易患風險。因此我們要對術后病人的進行壓瘡的二次評估。壓瘡評估時間壓瘡評估時間e7d195523061f1c0205959036996ad55c215b892a7aac5c0B9ADEF7896FB48F2EF97163A2DE1401E1875DEDC438B7864AD24CA23553DBBBD975DAF4CAD4A2592689FFB6CEE59FFA55B2702D0E5EE29CD460A1AC370B226DEBE908B2FF819E4A1FC4F1758D523790F4121B8C80FA7CB37F1EFCCA1FD7CA77B4DF45B8E73C5C3F5414A721527975475緩解或移除壓力源做好皮膚護理健康教育避免出現(xiàn)剪切力改善機體營養(yǎng)