門診病歷、處方、住院病歷課件

新形勢下，如何避免醫(yī)療文書質(zhì)量的重大缺陷

徐州市中心醫(yī)院

魏以璧門診病歷、處方、住院病歷演示文稿3提綱一、門診處方二、門診病歷三、住院病歷門診病歷、處方、住院病歷演示文稿3門診處方書寫質(zhì)量評價標準？部頒《處方管理辦法

》衛(wèi)生部令

第53號

2007年5月1日起施行江蘇省門診處分質(zhì)量評定標準2009年4月第一部分：門診處方門診病歷、處方、住院病歷演示文稿3江蘇省門診處分質(zhì)量評定標準1.醫(yī)師簽名：

(1)未簽名(2)簽名不清楚(3)只有專用蓋章，沒有簽名門診病歷、處方、住院病歷演示文稿3江蘇省門診處分質(zhì)量評定標準2.調(diào)配、核對、發(fā)藥：無藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名調(diào)劑、復(fù)核非雙人簽名只有專用蓋章，沒有簽名門診病歷、處方、住院病歷演示文稿3江蘇省門診處分質(zhì)量評定標準3.兒科處方嬰幼兒年齡未寫日齡、月齡4.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具5.未實行二行全量書寫法6.藥品名稱未使用規(guī)范的中文或英文名稱書寫7.藥品劑量、單位書寫不正確或不清楚門診病歷、處方、住院病歷演示文稿3江蘇省門診處分質(zhì)量評定標準8.藥品用法使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句9.需要皮試的藥品，處方上未注明10．開具處方后的空白處未劃斜線門診病歷、處方、住院病歷演示文稿3江蘇省門診處分質(zhì)量評定標準11．處方書寫：（1）字跡難以辨認（2）有涂改（3）修改處缺簽名、未注明修改日期門診病歷、處方、住院病歷演示文稿3江蘇省門診處分質(zhì)量評定標準12．計算機開具處方：（1）未同時打印紙質(zhì)處方（2）打印紙質(zhì)處方格式與手寫處方不一致（3）打印的紙質(zhì)處方未手工簽名門診病歷、處方、住院病歷演示文稿3江蘇省門診處分質(zhì)量評定標準13．處方印刷用紙顏色不符合《處方管理辦法》的要求（1）普通處方的用紙未用白色（2）急診處方的用紙未用淡黃色（3）兒科處方的用紙未用淡綠色（4）麻醉藥品和第一類精神藥品處方用紙未用淡紅色門診病歷、處方、住院病歷演示文稿3江蘇省門診處分質(zhì)量評定標準

14．處方楣欄項中無診斷15．每百張?zhí)幏街惺褂每咕幬锏谋壤夅t(yī)院<65%；二級<50%合格率：95%門診病歷、處方、住院病歷演示文稿3江蘇省門診處分質(zhì)量評定標準總結(jié)：1.寫全2.寫清3.寫規(guī)范：名稱、劑量、規(guī)格、用法、皮試、。。。

4.簽名

5.印制符合要門診病歷、處方、住院病歷演示文稿3部頒《處方管理辦法

》重點強調(diào)第2條、處方是經(jīng)注冊的醫(yī)師書寫、有資格藥師審核、調(diào)配、核對。處方包括病區(qū)用藥醫(yī)囑單。

第一章：總則門診病歷、處方、住院病歷演示文稿3第二章、管理一般規(guī)定第6條、處方中患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并和病歷一致。藥物名稱規(guī)范否來自新版藥典、藥理教科書。診斷名稱亦然。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。處方空白處劃一斜線。藥物劑量用法定名稱書寫。超量使用要說明原因并簽字。門診病歷、處方、住院病歷演示文稿3中藥飲片書寫：君、臣、佐、使順序調(diào)劑、煎煮右上說明。藥物劑量用法定單位名稱書寫。處方簽名的式樣和專用印章與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣一致。第二章、管理一般規(guī)定門診病歷、處方、住院病歷演示文稿3第三章、處方權(quán)獲得第11條、執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核合格可取得麻醉和第一類精神藥品處方權(quán)。藥師考核合格取得調(diào)劑資格。但執(zhí)業(yè)醫(yī)師不得為自己開麻醉和第一類精神藥品。門診病歷、處方、住院病歷演示文稿3第四章、處方開具要求第14條、醫(yī)師按診療規(guī)范、藥品說明書（適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項）第17條、處方：藥監(jiān)部門公布的通用名或衛(wèi)生部公布的習慣名。第18條、處方當日有效、特殊情況注明不得超過3天

第19條、處方量一般不超過七日、急診不超過3日。慢性老年特殊病注明理由后可以延長。門診病歷、處方、住院病歷演示文稿3第21～27條麻醉及精神藥品

癌痛及重型慢性痛長期用麻醉劑及一類精神藥品，首診醫(yī)師親自查，建立病歷，簽署知情同意書。病歷含有：二級以上醫(yī)院診斷證明、患者戶籍、身份證或有效證明、代辦人身份證。癌痛及慢性劇痛者，麻醉劑及一類精神藥品量每張?zhí)幏?日量，緩釋劑15日、其他劑型7日量。第四章、處方開具要求門診病歷、處方、住院病歷演示文稿3第21～27條麻醉及精神藥品初診開具麻醉劑及一類精神藥品，每張?zhí)幏?次常用量，緩釋劑7日、其他劑型3日量。住院患者麻醉劑及一類精神藥品，逐日開，每張?zhí)幏?日常用量。麻醉注射劑僅限醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)用。鹽酸二氫埃托菲為一次量，二級醫(yī)院。長期使用者，每3個月復(fù)診或隨診一次。第四章、處方開具要求門診病歷、處方、住院病歷演示文稿3第五章、調(diào)劑第29～40條

藥師“四查十對”，要把關(guān)。

四查：處方、查藥名、查配伍禁忌、查合理性

十對：科別、姓名、年齡、藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量、藥品性狀、用法用量、用藥合理性。門診病歷、處方、住院病歷演示文稿3第六章、監(jiān)管第29～39條醫(yī)院建立處方點評制度、獎懲制度，對違規(guī)人員采取限制或取消處方權(quán)。（暫?；虻蹁N執(zhí)業(yè)、考核不合格離崗、不按規(guī)定開具處方或不按規(guī)定使用藥品并造成嚴重后果、開方謀私利。）除治療外，不得開精、麻、毒、放藥品。

麻醉精神藥品要專冊登記（發(fā)藥日期、數(shù)量、規(guī)格、患者姓名）門診病歷、處方、住院病歷演示文稿3第六章、監(jiān)管第29～39條處方保存：普通、兒科、急診1年；毒性二類2年；麻醉及一類精神藥品3年上級衛(wèi)生行政部門定期督查

門診病歷、處方、住院病歷演示文稿3第七章、法律責任不具備資格開方、配藥，具備資格違反上述規(guī)定的，逾期不改，造成后果，要進行處罰。

按《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》48條、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》72、73條；《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》37條等對當事醫(yī)療機構(gòu)和個人進行罰錢、吊銷執(zhí)業(yè)資格、降級、撤職、開除、及紀律處分。門診病歷、處方、住院病歷演示文稿3第二部分：門診病歷《江蘇省病歷書寫規(guī)范》第四版

2003印發(fā)江蘇省門診病歷質(zhì)量檢查評定標準2009年4月

門診病歷、處方、住院病歷演示文稿3江蘇省門診病歷質(zhì)量檢查評定標準1.一般項目：(1)封面8項填寫不完整(2)封面項目書寫涂改(3)無就診日期、就診單位、科室名稱；急診患者未加注時、分2.主訴：不規(guī)范3.病史：(1)重點不突出(2)病人就診無記錄門診病歷、處方、住院病歷演示文稿3江蘇省門診病歷質(zhì)量檢查評定標準4.體檢：(1)無一般情況(2)缺有助于診斷的陽性或陰性體征5.急危重患者診療記錄不符合要求

T、P、R、BP、意識、診斷、搶救措施、6.無其他必須做的實驗室、器械檢查或無會診記錄門診病歷、處方、住院病歷演示文稿3江蘇省門診病歷質(zhì)量檢查評定標準7.診斷：(1)無診斷(2)診斷“待查”，無進一步檢查措施或建議8.處理(1)不正確、不合理、不及時(2)法定傳染病未注明疫情報告門診病歷、處方、住院病歷演示文稿3江蘇省門診病歷質(zhì)量檢查評定標準9.復(fù)診病例：記錄不規(guī)范10．三次門診就診而不能確診者，未記錄請上級醫(yī)師會診情況11．病歷書寫：字跡潦草、難以辨認12.．醫(yī)生簽名：（1）字跡潦草、難以辨認（2）未簽全名門診病歷、處方、住院病歷演示文稿3江蘇省門診病歷檢查評定標準總結(jié)：1.寫全2.寫清3.五大項規(guī)范（主訴、病史、體檢、診斷、處理）4.復(fù)診規(guī)范5.會診規(guī)范門診病歷、處方、住院病歷演示文稿31.《江蘇省病歷書寫規(guī)范》第四版

2003印發(fā)2.《江蘇省住院病歷質(zhì)量缺陷判定標準》2006.07印發(fā)3.《江蘇省住院病歷質(zhì)量缺陷判定標準》2009.04修訂第三部分住院病歷住院病歷質(zhì)量評價標準發(fā)生改變？門診病歷、處方、住院病歷演示文稿33.部頒《病歷書寫規(guī)范》2010年.03月修訂.4.《侵權(quán)責任法》與醫(yī)療損害責任

2010.07實施5.《江蘇省病歷書寫規(guī)范》正在修訂住院病歷質(zhì)量評價標準發(fā)生改變？第三部分住院病歷門診病歷、處方、住院病歷演示文稿31.字跡潦草難以辨認、不能通讀——重度缺陷字草惹官司

—南京住院病歷質(zhì)量重大缺陷如何判定？門診病歷、處方、住院病歷演示文稿3“天書”病歷的患者，以醫(yī)院未能履行合同義務(wù)為由，將某“三甲”醫(yī)院告上江蘇省南京市鼓樓區(qū)人民法院，要求被告醫(yī)院重新書寫病歷，并返還已收取的161元檢查費。法院一審判決，認為原告要求被告重新書寫病歷的訴訟請求不屬于民法調(diào)整的范圍，應(yīng)通過醫(yī)療行政手段解決，故駁回了原告的訴訟請求。思考：？“天書”病歷門診病歷、處方、住院病歷演示文稿32.有兩處以上明顯涂改

—重度缺陷病歷涂改與重大缺陷合法修改。違規(guī)修改及承擔后果。門診病歷、處方、住院病歷演示文稿3違規(guī)修改的法律后果通化市人民醫(yī)院提供的盧學(xué)爽的病歷與原告盧方晨手中掌握的病歷不一致，無法進行司法鑒定。承擔舉證不能的不利后果。判決通化市人民醫(yī)院賠償盧方晨的經(jīng)濟損失28萬余元。

門診病歷、處方、住院病歷演示文稿3

2008年浙江省德清縣人民法院判決：德清縣人民醫(yī)院因涂改病歷被判賠償18萬余元。2月1日，肝癌患者葉某因腹部疼痛就診。當天晚上，葉某病情惡化，并于第二天凌晨死亡。事件發(fā)生后，患者家屬發(fā)現(xiàn)醫(yī)院對病歷記錄進行多處涂改和添加。

違規(guī)修改的法律后果南京江寧區(qū)法院判決：南京江寧區(qū)人民醫(yī)院因涂改病歷被判賠償2.5萬余元.前臂骨折。江蘇衛(wèi)視轉(zhuǎn)播門診病歷、處方、住院病歷演示文稿3違規(guī)重抄的法律后果脊柱側(cè)彎2次手術(shù)第一次成功第二次截癱病歷多處重抄病歷重抄？門診病歷、處方、住院病歷演示文稿3違規(guī)重抄的法律后果北京晚報未按說明用藥且重抄病歷，法院一審判陪64萬。發(fā)熱、心慌急診入院，并予搶救，次日輸液“拜福樂”中，病情加重，搶救后再次使用“拜福樂”，病情再次加重死亡。多處病歷、處方、醫(yī)囑不一致抗生素使用不符合規(guī)范門診病歷、處方、住院病歷演示文稿3醫(yī)院篡改病歷法律責任

合肥晚報訊：產(chǎn)婦趙紅在醫(yī)院生孩子過程中，因行剖宮術(shù)后出血不止，子宮被切除，由此引發(fā)醫(yī)患糾紛。阜陽市中級人民法院一審認定，因被告醫(yī)院改動病歷，致鑒定不能，應(yīng)承擔醫(yī)療過錯責任，賠償原告各項損失計7.2萬余元。

門診病歷、處方、住院病歷演示文稿3中國法院網(wǎng)上海市長寧區(qū)人民法院判決：被告上海一知名醫(yī)院因拒絕提供及時病歷復(fù)印、封存，賠償原告鄭女士及其兒子精神損害撫慰金人民幣2萬元、律師費人民幣8千元。拒絕提供病歷復(fù)印、封存承擔法律后果門診病歷、處方、住院病歷演示文稿33.有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤——重度缺陷比如：位置錯誤：左右不分；性別錯誤：男女不分特殊體征拷貝錯誤

……..病歷拷貝與重大缺陷門診病歷、處方、住院病歷演示文稿3病歷冒簽字與重大缺陷4.病歷中有模仿他人或代替他人簽名或潦草不能辨認——重度缺陷醫(yī)務(wù)人員間相互模仿醫(yī)務(wù)人員代替患者簽字醫(yī)務(wù)人員代替患者家屬簽字門診病歷、處方、住院病歷演示文稿3醫(yī)務(wù)人員間相互模仿處方、醫(yī)囑、會診單、討論、查房記錄、病案首頁等醫(yī)務(wù)人員代替患者簽字醫(yī)務(wù)人員代替患者家屬簽字醫(yī)患溝通記錄、同意書、病程錄等，形成糾紛，進行筆跡簽定、賠償。病歷模仿簽字后果門診病歷、處方、住院病歷演示文稿35.使用無電子簽名的計算機Word文檔打印病歷——重度缺陷

打印病歷與重大缺陷門診病歷、處方、住院病歷演示文稿3病歷不完整或丟失后果？病歷重要內(nèi)容缺頁致病歷不完整——重度缺陷缺手術(shù)記錄、同意書等病歷丟失、抽查病歷無法提供—(重度缺陷+法律責任）門診病歷、處方、住院病歷演示文稿3診斷與重大缺陷6.診斷不確切、依據(jù)不充分——重度缺陷缺陷與病史采集、體檢密切相關(guān)。簡單疾病入院后被誤診。如：膽囊炎誤診肺炎復(fù)雜系統(tǒng)病誤診為簡單病。如：慢性腎炎、尿毒癥誤診再障、肺炎等

全身疾病誤診為某系統(tǒng)疾病如：系統(tǒng)性紅斑狼瘡誤診為慢性腎炎、尿毒癥門診病歷、處方、住院病歷演示文稿3診斷要素、級別與缺陷輔助檢查與診斷缺陷腫瘤分期與缺陷入院診斷與出院診斷關(guān)系出院主要診斷選擇診斷與重大缺陷門診病歷、處方、住院病歷演示文稿3正確診斷是正確治療疾病的前提。病史不祥、查體不全與誤診討論與誤診會診與誤診輔助檢查與誤診病理與誤診病情觀察與誤診…….診斷與重大缺陷門診病歷、處方、住院病歷演示文稿3主治醫(yī)師查房記錄與重大缺陷7.主治醫(yī)師查房記錄不能體現(xiàn)對新入、危重、診斷未明、治療效果不好的病人進行重點檢查與討論及審簽——重度缺陷主治醫(yī)師查房有重點、有討論、有內(nèi)涵、有審簽。門診病歷、處方、住院病歷演示文稿38、科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄不能體現(xiàn)對危重、疑難病人的病情分析和進一步診療意見及審簽——重度缺陷科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄要求危重病人的上級醫(yī)生查房記錄頻次？主治醫(yī)師查房記錄與重大缺陷門診病歷、處方、住院病歷演示文稿39.確診或治療困難的病人無科室為單位的疑難病例討論記錄或記錄無明確的進一步診療意見或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄——>重度缺陷

掌握標準（確診或治療困難），討論到位（進一步診療意見），記錄規(guī)范時限：1周疑難危重討論與重大缺陷門診病歷、處方、住院病歷演示文稿3

10.應(yīng)討論的手術(shù)病例無以科室為單位的術(shù)前討論或討論記錄無手術(shù)方案、術(shù)中注意事項、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項及護理要求或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄—重度缺陷

術(shù)前討論與重大缺陷門診病歷、處方、住院病歷演示文稿3熟悉討論范圍：病重、手術(shù)難度大、新開展、甲乙類（3、4類）、特殊（8條）。術(shù)者外籍人；特殊人物；涉及司法糾紛；24再次手術(shù)；導(dǎo)致毀容、致殘；外院醫(yī)生手術(shù)；高風險；大器官移植。侵權(quán)責任法、衛(wèi)生部病歷規(guī)范對術(shù)前討論特別要求：術(shù)式、替代方案、出現(xiàn)問題及應(yīng)對措施。。。。。術(shù)前討論與重大缺陷門診病歷、處方、住院病歷演示文稿3術(shù)前討論不到位腸梗阻、穿孔—克隆氏病—腸瘺；結(jié)腸腺瘤—結(jié)腸切除—腸瘺；腰脊膜膨出—截癱；剖腹產(chǎn)—尿潴留—宮頸癌術(shù)前討論與重大缺陷門診病歷、處方、住院病歷演示文稿3患者術(shù)前基本狀況不清楚有無高血壓、凝血障礙、過敏、貧血、脫水，營養(yǎng)，心肝腎肺功能不全情況AA—腰椎手術(shù)—截癱；糖尿病—腰椎手術(shù)—嚴重感染。BPC高—子宮切除—血栓形成；高血壓—胃癌—ARF；糖尿病—結(jié)腸息肉—腸瘺心電圖異?！傲邢偈中g(shù)—AMI—心衰；術(shù)前討論與重大缺陷門診病歷、處方、住院病歷演示文稿3手術(shù)記錄與重大缺陷11、缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄——重度缺陷書寫不及時、不規(guī)范或丟失記錄詳細（從切口、解剖層次、到病變部位、到手術(shù)理由、術(shù)式、步驟（會診、快速病理）、活檢、輸血等多科多人手術(shù)記錄；術(shù)中轉(zhuǎn)科手術(shù)記錄。是復(fù)印給患者的客觀資料，認真對待！門診病歷、處方、住院病歷演示文稿3術(shù)中醫(yī)療糾紛責任認定：新開展手術(shù)，不經(jīng)過領(lǐng)導(dǎo)審批；疑難復(fù)雜手術(shù)不請示、不審批；術(shù)中不懂裝懂，操作粗暴；擅自更改手術(shù)方式不告知；不認真執(zhí)行清點制度；手術(shù)記錄與重大缺陷門診病歷、處方、住院病歷演示文稿3術(shù)后失誤術(shù)后麻醉：過深，拔管過早；術(shù)后觀察不細致：倒睫—失明；術(shù)后引流管管理不善膽道疾病—T型管引流—膽汁性腹膜炎（死亡2例）；甲狀腺瘤—皮條引流—術(shù)后出血手術(shù)后記錄與重大缺陷門診病歷、處方、住院病歷演示文稿3條形碼與重大缺陷

12、植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中——重度缺陷鋼板、支架、起搏器等植入材料條碼條形碼粘貼亂、不全、無。門診病歷、處方、住院病歷演示文稿3治療與重大缺陷13、治療措施不正確或不及時而貽誤搶救與治療——重度缺陷診斷與治療、搶救；及時性。誤診與誤治：醫(yī)生偷菜與小兒眼眶蜂窩組織炎事件違反?？茖Ｖ危貉鼓づ虺雠c截癱（骨科）內(nèi)科對酗酒、外傷治療（腦挫裂、膀胱破裂。。。。。）門診病歷、處方、住院病歷演示文稿3新安晚報張某因為腰痛2次住院，醫(yī)院分別給其注射地塞米松磷酸鈉后被查出雙側(cè)股骨頭壞死。合肥鋼鐵集團有限公司職工醫(yī)院涉嫌在退休職工張某的用藥方面有過錯行為，導(dǎo)致張某雙側(cè)股骨頭壞死，被合肥市殘聯(lián)定為二級殘疾，合肥市中級人民法院判決該醫(yī)院賠償受害人近10萬元。

治療與重大缺陷門診病歷、處方、住院病歷演示文稿3死亡討論與重大缺陷14、死亡病例無以科室為單位的死亡討論記錄或記錄無死因分析和診療過程中經(jīng)驗教訓(xùn)或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄——重度缺陷討論記錄應(yīng)體現(xiàn)診斷、治療、搶救、死因、教訓(xùn)。不能太簡單“問題”病歷記錄不可太詳細。門診病歷、處方、住院病歷演示文稿3同意書與重大缺陷