醫(yī)療保健服務授權(quán)委托協(xié)議書

醫(yī)療保健服務授權(quán)委托協(xié)議書合同編號：__________甲方（委托人）：甲方為具備完全民事行為能力的自然人/法人，身份證號/統(tǒng)一社會信用代碼為：__________，聯(lián)系地址為：__________，聯(lián)系電話為：__________。乙方（受托人）：乙方為合法注冊成立的醫(yī)療保健服務機構(gòu)，統(tǒng)一社會信用代碼為：__________，注冊地址為：__________，聯(lián)系電話為：__________。一、協(xié)議雙方信息1.委托人信息甲方作為委托人，出于對自身醫(yī)療保健需求的考慮，自愿委托乙方提供相關醫(yī)療保健服務。甲方已充分了解自身的健康狀況，并明確表達委托意愿。2.受托人信息乙方作為專業(yè)的醫(yī)療保健服務機構(gòu)，具備提供相關醫(yī)療保健服務的資質(zhì)、人員、設備和技術(shù)條件。乙方應保證其提供的服務符合國家相關法律法規(guī)、行業(yè)標準以及職業(yè)道德規(guī)范的要求。二、委托事項1.委托醫(yī)療保健服務范圍包括但不限于基本醫(yī)療診斷、健康檢查、疾病預防、康復護理、營養(yǎng)咨詢等方面的服務。具體服務范圍將根據(jù)甲方的健康狀況和需求，在符合法律法規(guī)和乙方服務能力的前提下確定。2.委托服務具體內(nèi)容（1）基本醫(yī)療診斷服務：乙方將根據(jù)甲方的癥狀、體征等情況，運用專業(yè)的醫(yī)學知識和診斷技術(shù)，為甲方提供準確的疾病診斷服務。在診斷過程中，乙方應遵循醫(yī)學常規(guī)，采用合理的檢查手段，保證診斷結(jié)果的可靠性。（2）健康檢查服務：定期為甲方進行全面的健康檢查，包括身體各系統(tǒng)的檢查、實驗室檢查（如血液、尿液等檢查）、影像學檢查（如X光、B超等檢查）等。健康檢查的項目和頻率將根據(jù)甲方的年齡、性別、家族病史以及個人健康狀況等因素確定。（3）疾病預防服務：根據(jù)甲方的健康風險評估結(jié)果，為甲方提供個性化的疾病預防方案。包括但不限于疫苗接種建議、生活方式調(diào)整（如飲食、運動、戒煙限酒等）指導、疾病早期篩查等服務。（4）康復護理服務：在甲方患病或受傷需要康復護理時，乙方將為甲方提供專業(yè)的康復護理服務。包括但不限于物理治療、康復訓練、心理支持等服務，以幫助甲方盡快恢復健康。（5）營養(yǎng)咨詢服務：為甲方提供科學合理的營養(yǎng)咨詢服務。根據(jù)甲方的身體狀況、營養(yǎng)需求和飲食習慣，為甲方制定個性化的營養(yǎng)方案，包括飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整、營養(yǎng)素補充建議等內(nèi)容。三、委托期限1.起始日期本委托協(xié)議自雙方簽字（蓋章）之日起生效，生效日期即為委托期限的起始日期。2.終止日期（1）委托期限屆滿，雙方未續(xù)簽協(xié)議的，本協(xié)議自動終止。（2）在委托期限內(nèi)，若出現(xiàn)以下情形之一，本協(xié)議可提前終止：a.甲方書面通知乙方解除委托關系，且經(jīng)乙方同意的；b.乙方因不可抗力或其他不可預見、不可避免的原因，無法繼續(xù)履行委托義務的；c.甲方違反本協(xié)議約定，經(jīng)乙方書面通知后在合理期限內(nèi)仍未改正，乙方有權(quán)解除本協(xié)議的；d.乙方違反本協(xié)議約定，經(jīng)甲方書面通知后在合理期限內(nèi)仍未改正，甲方有權(quán)解除本協(xié)議的。四、雙方權(quán)利與義務1.委托人權(quán)利（1）甲方有權(quán)了解乙方提供醫(yī)療保健服務的資質(zhì)、人員、設備等情況。（2）甲方有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定的服務范圍和內(nèi)容提供醫(yī)療保健服務。（3）甲方有權(quán)對乙方提供的醫(yī)療保健服務提出意見和建議，若乙方的服務不符合要求，甲方有權(quán)要求乙方改進或采取補救措施。（4）甲方有權(quán)查閱、復制與自身醫(yī)療保健服務相關的病歷、檢查報告等資料。2.委托人義務（1）甲方應如實向乙方提供個人健康信息，包括病史、過敏史、家族病史等，以便乙方能夠準確地提供醫(yī)療保健服務。（2）甲方應按照乙方的要求，配合進行各項檢查、治療和康復護理等服務，遵守乙方的醫(yī)療保健服務管理制度。（3）甲方應按時支付本協(xié)議約定的服務費用。（4）甲方應尊重乙方的醫(yī)療保健服務人員，不得進行侮辱、誹謗或其他侵害乙方工作人員權(quán)益的行為。3.受托人權(quán)利（1）乙方有權(quán)要求甲方如實提供個人健康信息，以便為甲方提供準確的醫(yī)療保健服務。（2）乙方有權(quán)按照本協(xié)議約定的服務費用標準收取服務費用。（3）乙方有權(quán)根據(jù)甲方的健康狀況和需求，調(diào)整服務內(nèi)容和方式，但應提前通知甲方并取得甲方同意。（4）乙方在提供醫(yī)療保健服務過程中，有權(quán)對甲方的不配合行為進行勸阻和糾正。4.受托人義務（1）乙方應按照國家相關法律法規(guī)、行業(yè)標準以及本協(xié)議約定，為甲方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療保健服務。（2）乙方應保證其醫(yī)療保健服務人員具備相應的資質(zhì)和專業(yè)能力，遵守職業(yè)道德規(guī)范，為甲方提供專業(yè)、周到的服務。（3）乙方應為甲方建立個人健康檔案，妥善保管甲方的病歷、檢查報告等資料，保證資料的完整性和保密性。（4）乙方應定期向甲方反饋其健康狀況和服務進展情況，根據(jù)甲方的需求提供健康咨詢和指導服務。五、服務費用及支付方式1.服務費用標準（1）根據(jù)乙方提供的醫(yī)療保健服務項目，確定服務費用標準。具體服務費用將根據(jù)甲方選擇的服務項目、服務頻率以及服務難度等因素進行計算。（2）乙方應向甲方提供詳細的服務費用清單，明確各項服務的收費標準和計算依據(jù)。2.費用支付方式與時間（1）甲方可選擇以下支付方式：[具體支付方式，如現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬、支票等]。（2）甲方應按照以下時間支付服務費用：a.在簽訂本協(xié)議時，支付預付款項，預付款金額為：__________。b.按照服務進度，在每個服務周期結(jié)束后的[具體天數(shù)]內(nèi)，支付當期服務費用。c.在委托期限屆滿時，結(jié)清全部服務費用。六、保密條款1.保密信息范圍（1）雙方在履行本協(xié)議過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個人隱私信息等均屬于保密信息范圍。（2）對于甲方而言，保密信息包括但不限于乙方的服務價格體系、內(nèi)部管理流程、未公開的醫(yī)療技術(shù)等；對于乙方而言，保密信息包括但不限于甲方的個人健康信息、身份信息、家庭情況等。2.保密期限與責任（1）保密期限自本協(xié)議生效之日起至本協(xié)議終止后[具體年限]內(nèi)。（2）任何一方違反保密條款，應向?qū)Ψ匠袚`約責任，賠償對方因此遭受的損失。損失賠償范圍包括但不限于直接損失、間接損失、律師費、訴訟費等合理費用。七、違約責任1.委托人違約責任（1）若甲方未按照本協(xié)議約定按時支付服務費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[具體比例]向乙方支付違約金。逾期超過[具體天數(shù)]的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已提供服務的費用以及違約金。（2）若甲方違反本協(xié)議約定，未如實提供個人健康信息，導致乙方提供的醫(yī)療保健服務出現(xiàn)差錯或損害甲方健康的，甲方應自行承擔相應的后果，并賠償乙方因此遭受的損失。（3）若甲方在委托期限內(nèi)擅自解除本協(xié)議，應向乙方支付已提供服務費用的[具體比例]作為違約金，并賠償乙方因此遭受的損失。2.受托人違約責任（1）若乙方未按照本協(xié)議約定的服務范圍和內(nèi)容提供醫(yī)療保健服務，乙方應及時采取補救措施，直至達到本協(xié)議約定的服務標準。若乙方的違約行為給甲方造成損害的，乙方應承擔賠償責任。（2）若乙方違反保密條款，泄露甲方的保密信息，乙方應按照本協(xié)議約定承擔違約責任，賠償甲方因此遭受的損失。（3）若乙方在委托期限內(nèi)擅自解除本協(xié)議，應退還甲方已支付的未提供服務部分的費用，并按照已收取服務費用的[具體比例]向甲方支付違約金，同時賠償甲方因此遭受的損失。八、協(xié)議變更與解除1.變更條件與程序（1）本協(xié)議的變更需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面的協(xié)議變更補充協(xié)議。（2）在變更協(xié)議時，雙方應明確變更的內(nèi)容、變更的生效日期以及其他相關事項。2.解除條件與程序（1）除本協(xié)議約定的解除條件外，雙方經(jīng)協(xié)商一致，可以解除本協(xié)議。解除協(xié)議時，雙方應簽訂書面的解除協(xié)議，明確解除的日期、已提供服務的費用結(jié)算、保密信息的處理等事項。（2）若因不可抗力或其他不可預見、不可避免的原因?qū)е卤緟f(xié)議無法履行，雙方應及時通知對方，并根據(jù)實際情況協(xié)商解決協(xié)議的解除或變更事宜。九、爭議解決1.協(xié)商解決（1）雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商應在爭議發(fā)生后的[具體天數(shù)]內(nèi)進行，雙方應指定專人負責協(xié)商事宜。（2）在協(xié)商過程中，雙方應本著平等、互利、互諒的原則，尋求解決爭議的最佳方案。2.仲裁或訴訟方式（1）若協(xié)商不成，雙方可以選擇以下爭議解決方式：a.向[具體仲裁機構(gòu)]申請仲裁。仲裁裁決是終局的，對雙方均有約束力。b.向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。在訴訟過程中，雙方應遵守法院的訴訟程序和判決結(jié)果。十、其他條款1.通知方式（1）雙方在履行本協(xié)議過程中需要通知對方的，應以書面形式進行通知。書面通知可以采用掛號信、特快專遞、傳真、郵件等方式送達。（2）通知送達的日期以以下方式確定：a.采用掛號信或特快專遞方式送達的，以收件人簽收日期為送達日期；b.采用傳真方式送達的，以傳真發(fā)送成功并收到對方傳真回復確認的日期為送達日期；c.采用郵件方式送達的，以郵件發(fā)送成功并收到對方郵件回復確認的日期為送達日期。2.協(xié)議完整性（1）本協(xié)議構(gòu)成雙方之間關于醫(yī)療保健服務委托事項的完整協(xié)議，取代雙方之前就相同事項所達成的任何口頭或書面協(xié)議。（2）本協(xié)議的任何修改、補充或變更，在雙方簽訂書面協(xié)議后才生效。3.協(xié)議生效條件（1）本協(xié)議自雙方簽字（蓋章