醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案及預(yù)警制度分享

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案及預(yù)警制度分享在醫(yī)療行為的全過程中，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)無處不在。醫(yī)務(wù)人員、患者、醫(yī)院管理人員、患者家屬、涉及醫(yī)療行為的各類人員都可能成為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任人或受害者。為了避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)院管理，特制訂醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理規(guī)定。01指導(dǎo)原則醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的重要責(zé)任人，要對可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)具有預(yù)見性，注意發(fā)現(xiàn)醫(yī)療流程管理中的漏洞和缺陷，關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，力求控制。對于不可控風(fēng)險(xiǎn)，要權(quán)衡利弊，降低風(fēng)險(xiǎn)。難以避免的風(fēng)險(xiǎn)，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可實(shí)施。02醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理制度1．院長是全院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作的第一責(zé)任者，院長承擔(dān)主管業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任，各科室主任承擔(dān)所屬科室的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任。2．醫(yī)院各科室員工均有權(quán)，也有義務(wù)提出全院、科室和崗位工作中的各種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)隱患，規(guī)避、控制、上報(bào)風(fēng)險(xiǎn)，提出改進(jìn)措施，保證醫(yī)療工作的安全和質(zhì)量。3．醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、科級質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作，通過院科兩級管理，定期對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀調(diào)查、選題、設(shè)立目標(biāo)、原因分析、制定對策、組織實(shí)施、效果檢查和持續(xù)改進(jìn)措施八大步驟開展日常風(fēng)險(xiǎn)管理工作。4．院科兩級各質(zhì)量與安全管理組織認(rèn)真開展醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理專項(xiàng)整治活動(dòng)，每月結(jié)合實(shí)際工作，對風(fēng)險(xiǎn)因素從發(fā)生概率及導(dǎo)致后果的嚴(yán)重性方面進(jìn)行討論、分析，并記錄在案。5．科級質(zhì)量與安全管理小組每月進(jìn)行現(xiàn)有的操作規(guī)章、流程指南的學(xué)習(xí)，避免可預(yù)測的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。6．科級質(zhì)量與安全管理小組每月一次或一旦發(fā)現(xiàn)新的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)因素，即時(shí)召開專題會(huì)，查找、研討、分析并尋找有效解決方法。各科可自行解決者自行解決，若需醫(yī)院協(xié)調(diào)，則上報(bào)至醫(yī)務(wù)科。在每月活動(dòng)中，查找出的風(fēng)險(xiǎn)、隱患，科內(nèi)首先提出處理意見，并在科內(nèi)或病區(qū)內(nèi)盡可能廣泛地征求員工的意見，選擇最優(yōu)方案落實(shí)，并將所采取的措施通報(bào)科內(nèi)。7．院長每半年對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)活動(dòng)記錄進(jìn)行檢查，醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)每季度對科級質(zhì)量與安全小組活動(dòng)記錄進(jìn)行檢查，并以詢問方式了解科室員工對所記錄的已施行的改進(jìn)措施的知曉情況。檢查各種管理措施的落實(shí)情況，對其有效性、實(shí)際性及便捷性進(jìn)行評估。對于不完善的措施進(jìn)一步進(jìn)行分析、整改，直至完善。協(xié)助科內(nèi)進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作，及時(shí)將有關(guān)情況上報(bào)醫(yī)院。8．醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)每半年對檢查結(jié)果進(jìn)行匯總、整理、分析，上報(bào)主管院長，年終將全年情況進(jìn)行匯總、分析，提出下一年度的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理重點(diǎn)并制定年度工作方案。03醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)（以下情況應(yīng)當(dāng)預(yù)警）1．危重病人搶救及高風(fēng)險(xiǎn)病人。2．急、重、危病人應(yīng)做特殊檢查和處理的，轉(zhuǎn)診病人具有一定風(fēng)險(xiǎn)的。3．輸液、藥物使用異常反應(yīng)的。4．界于多學(xué)科之間、又一時(shí)難以確診的重癥患者，在執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制后，存在一定風(fēng)險(xiǎn)的。5．對于自知或他人的提示下，有違反規(guī)章或操作規(guī)程，可能發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的。6．對診療效果不滿意，可能引起醫(yī)療爭議的院內(nèi)感染以及對操作較復(fù)雜，有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率較高以及治療效果難以準(zhǔn)確判斷的。7．對相關(guān)檢查不健全，各項(xiàng)指征與相關(guān)檢查不一致、報(bào)告單不準(zhǔn)確、可能帶來不良后果的。8．對新技術(shù)、新開展的診療項(xiàng)目以及臨床實(shí)驗(yàn)性治療，在做好技術(shù)保障的前提下，仍可能存在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的。9．對一次性用品、藥品材料、儀器設(shè)備使用前和使用中發(fā)現(xiàn)存在隱患的。10．因玩忽職守、無故拖延急診、會(huì)診及搶救或因操作失當(dāng)（粗暴），不負(fù)責(zé)任，擅自做主，可能造成風(fēng)險(xiǎn)的。11．對患方認(rèn)為服務(wù)態(tài)度不好，使用刺激性語言或不恰當(dāng)解釋病情等引發(fā)激烈爭議的。04四醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識別方法（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分類1．管理風(fēng)險(xiǎn)①診療銜接管理制度不完善。如病人并發(fā)癥無應(yīng)對措施或相應(yīng)專家會(huì)診，職能不清；專家停診未通知門診掛號室對外公示等。②執(zhí)行新政策法規(guī)不熟悉，門診醫(yī)生不夠熟悉地方相關(guān)法規(guī)政策，如醫(yī)保、公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷范圍，開藥天數(shù)。③開展新技術(shù)（項(xiàng)目）風(fēng)險(xiǎn)。2．診療風(fēng)險(xiǎn)診療風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)在如下幾個(gè)方面:①錯(cuò)誤診斷②延誤診斷③遺漏診斷④顛倒主次診斷⑤以癥狀體征代替診斷或不寫診斷。3．檢查治療風(fēng)險(xiǎn)①選擇的治療方案或藥物種類、劑量、用法失誤。（致治療失敗或肝、腎、造血功能損害、心律失常、胃腸道反應(yīng)等）②并發(fā)癥。③輸液反應(yīng)。（熱原反應(yīng)、配伍禁忌、液體污染、滴速過快、藥物反應(yīng)）④過敏反應(yīng)。（過敏性休克、喉頭水腫等）⑤濫施輔助檢查。（不必要、昂貴、重復(fù)的儀器檢查不能報(bào)銷或引發(fā)不滿，孕婦行X線檢查等）4．醫(yī)護(hù)人員自身風(fēng)險(xiǎn)①超常門診量。②三級檢診少。門診普遍存在三級檢診不落實(shí)，業(yè)務(wù)工作缺乏上級醫(yī)生把關(guān)。③助理醫(yī)師或未經(jīng)授權(quán)醫(yī)師承擔(dān)診療活動(dòng)。④知識更新。⑤人身安全保障。（二）規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的措施1．增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識，立足防范為主①崗位培訓(xùn)及安全教育。所有醫(yī)務(wù)人員無論職務(wù)高低、年齡大小均需進(jìn)行帶教并經(jīng)考核合格后上崗。②落實(shí)醫(yī)患溝通制度。特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預(yù)后。③會(huì)診及轉(zhuǎn)科診治制度。凡三次門診不能確診者轉(zhuǎn)門診辦公室聯(lián)系會(huì)診，凡住院患者有疑問需轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院治療需向醫(yī)政科上報(bào)。④醫(yī)療文件書寫規(guī)定。要求內(nèi)容詳實(shí)，字跡清楚、書寫及時(shí)、保存證據(jù)。凡特殊治療均需簽署知情同意書。2．監(jiān)控環(huán)節(jié)質(zhì)量，側(cè)重風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)①風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控組織完整。由各科主任、護(hù)士長、醫(yī)生、護(hù)士組成質(zhì)量與安全管理小組。②堅(jiān)持風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)跟班。診療重點(diǎn)在疾病的診斷、治療、輸液、過敏試驗(yàn)。③及時(shí)處理糾紛。對病人不滿及投訴，迅速作出反應(yīng)，及時(shí)協(xié)調(diào)處理，?？擅獬V訟并收到事半功倍的效果。④急救藥品齊備，人員設(shè)備在位，狀態(tài)良好（三）環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控。抽查病歷，注意應(yīng)用醫(yī)院管理部門考評結(jié)果和調(diào)查數(shù)據(jù)以彌補(bǔ)監(jiān)控人力不足。05醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警程序?qū)τ诳赡馨l(fā)生的一般醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，由科內(nèi)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理人員、科主任預(yù)先收集信息，對可能發(fā)生的較高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，科內(nèi)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理人員、科主任通過書面或電話報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，必要時(shí)報(bào)院長。對因醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛，相關(guān)科室及時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科。06醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警響應(yīng)對于可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，科內(nèi)質(zhì)量與安全管理小組必須給予足夠重視，適時(shí)做出適當(dāng)?shù)脑u估。必要時(shí)，由醫(yī)政科組織醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)分析，確定可能發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的程度，并適時(shí)發(fā)生預(yù)警信號。07醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警處理對可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，依照分析原因，確定控制、預(yù)防的措施，予以控制。對于可能涉及醫(yī)療爭議的，向患方履行好告知義務(wù)，辦理書面告知及知情同意手續(xù)。對可能發(fā)生難以控制的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室積極做出妥善處理，并記錄。門診質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）檢查人員：得分：科主任簽字：考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分綜合管理指標(biāo)34分組織紀(jì)律1、各科室工作人員要提前到崗，按時(shí)開診。2儀表端莊，穿著整齊，佩戴胸牌。3、堅(jiān)守崗位，做到不遲到，不早退，不脫崗，不串崗。4、不得為謀求經(jīng)濟(jì)利益向外介紹病人、檢查與購藥。5、診室內(nèi)嚴(yán)禁醫(yī)藥代表及其它閑雜人員逗留。6、圓滿完成醫(yī)院下達(dá)的各項(xiàng)指令性任務(wù)。1、抽查2、抽查3、抽查4、抽查5、抽查6、查資料71-3每1人次不符合要求，扣1分。4-5每發(fā)現(xiàn)一次扣1.5分6未按要求完成，扣1分；無記錄扣1分；記錄不完善扣0.5分。出診管理1、門診排班相對固定，每月月底前報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。2、因故不能按時(shí)出診者，經(jīng)科主任批準(zhǔn)，提前1天報(bào)醫(yī)務(wù)科。3、認(rèn)真落實(shí)普通門診、專家門診職責(zé)，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。1、抽查2、抽查3、抽查61、未按時(shí)報(bào)送排班表，扣2分。2、擅自換班者，扣1分。3、職責(zé)落實(shí)不到位，一次扣1分。返聘老專家管理各科室做好門診返聘老專家的出診管理，及時(shí)傳達(dá)醫(yī)院相關(guān)會(huì)議精神，做好老專家勞動(dòng)記錄、服務(wù)態(tài)度、門診病歷、處方、申請單的管理工作等。定期抽查5返聘老專家管理缺失，扣5分；老專家病歷、處方、申請單等，每一項(xiàng)書寫不規(guī)范扣1分。預(yù)約掛號開展診間預(yù)約服務(wù)，有登記。查記錄4未開展診間預(yù)約服務(wù)，扣4分。未開展出院復(fù)診患者中長期預(yù)約，扣2分?？剖屹|(zhì)控小組1、建立質(zhì)量控制組織、定期質(zhì)量考核。2、每月至少一次質(zhì)控，需記錄存在的問題，原因分析，整改措施，同時(shí)整改責(zé)任落實(shí)到人，并記錄落實(shí)效果。3、每月底將科室質(zhì)控記錄上報(bào)醫(yī)務(wù)科。1、檢查科室質(zhì)量控制小組制度、職責(zé)、質(zhì)控記錄。2、檢查科室質(zhì)控記錄。3、檢查上報(bào)資料。7每缺一項(xiàng)扣2分，未隨工作的不斷延伸完善，扣1分。質(zhì)控記錄不規(guī)范，扣3分；未提出整改措施或未落實(shí)到人，每一項(xiàng)扣1分。未上報(bào)醫(yī)務(wù)科，扣2分。突發(fā)事件應(yīng)急能力1、熟悉突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案，能及時(shí)、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。2、積極參加突發(fā)事件模擬演練，并能積極救治病員。3、嚴(yán)格落實(shí)防火、防盜、防患者意外等制度，保證醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員及患者安全。查記錄5一人不了解應(yīng)急預(yù)案，扣1分；未及時(shí)妥善應(yīng)對院內(nèi)突發(fā)事件，扣2分。不參加模擬演練，扣2分。執(zhí)行制度不利發(fā)生意外，扣1分。醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)38分醫(yī)療文書書寫1、門診病歷書寫合格率≥90%。2、門診處方書寫合格率≥95%。3、各種申請單合格率≥95%。1、查門診病歷。2、查門診處方。3、查門診申請單合格率。15每份病歷不合格，扣1分。每份處方不合格，扣1分。每份申請單不合格，扣1分。診療質(zhì)量1、嚴(yán)格落實(shí)門診首診負(fù)責(zé)制，記錄健全，不得以任何理由推諉病人。2、急診搶救病人必須在10分鐘內(nèi)開始處置，院內(nèi)急診會(huì)診必須在10分鐘內(nèi)到位。3、對未能明確診斷的門診患者及時(shí)組織會(huì)診、留觀或收住院。無診療缺失。4、嚴(yán)禁無適應(yīng)癥開大處方。5、門診與出院診斷符合率≥90%。6、嚴(yán)格落實(shí)門診會(huì)診制度及多學(xué)科綜合門診管理制度，門診3次確診率≥95%。7、急診搶救成功率≥80%。1、抽查門診病歷。2、抽查3、查記錄4、查病歷記錄5、抽查大處方6、查病歷記錄7、查病歷記錄8、查記錄151、未按要求執(zhí)行，一次扣1分。2、不符合要求，一次扣1分。3、不符合要求，一次扣1分。4、重度缺陷、中度缺陷、輕度缺陷，根據(jù)實(shí)際情況處罰。5、違反規(guī)定扣1分/張。6、不達(dá)標(biāo)，扣1.5分。7、不達(dá)標(biāo)扣2分。8、不達(dá)標(biāo)，扣1.5分。傳染病管理1、診斷準(zhǔn)確，填寫疫情報(bào)告卡完整，報(bào)卡及時(shí)。2、醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。3、對確診的傳染病患者及時(shí)隔離、治療、留驗(yàn)、觀察、妥善安排處理。1、查病歷記錄、疫情卡2、查洗手依從性、正確性。3、查登記本8診斷錯(cuò)誤，每例扣1分；疫情卡填寫不完整，扣0.5分，不及時(shí)報(bào)卡，扣0.5分。未執(zhí)行，一人次扣0.5分。不及時(shí)完成工作，一項(xiàng)扣0.5分。服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)28分優(yōu)化服務(wù)流程1、嚴(yán)格執(zhí)行危急重癥患者優(yōu)先處置的制度和程序。2、落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，滿足患者訴求，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，不得以任何理由推諉病人。3、做好彈性排班，縮短高峰時(shí)段患者門診等候時(shí)間。4、開診雙休日門診、節(jié)假日門診。5、積極開展同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)工作，實(shí)行“一單通”。開展形式多樣的衛(wèi)生宣教。1、查登記本2、定期檢查3、定期檢查4、查門診排班表5、查門診患者病歷記錄6、科室發(fā)放宣傳材料111、未建立登記本，一次扣2分。2、未執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。3、人員配置不合理，一次扣1分。4、未執(zhí)行扣2分。5、未執(zhí)行扣1分。6、無專業(yè)宣傳，扣1分。服務(wù)態(tài)度1、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，主動(dòng)服務(wù)，用心服務(wù)，尊重病人的知情同意權(quán)，工作中無因溝通不到位所導(dǎo)致的投訴。2、病人滿意度調(diào)查≥90%。1、查投訴記錄2、定期考核4投訴1人次，扣1分。病人滿意度調(diào)查低于90%，扣2分；每月滿意度排名最后2名，各扣1分。診療秩序1、全面使用電子叫號系統(tǒng)接診，維持良好的就診秩序，一室一醫(yī)一患。2、查體等治療性科室，對病人要給予適當(dāng)遮擋，以