快速康復(fù)外科

多學(xué)科協(xié)作迅速康復(fù)外科脊柱外科于俠迅速康復(fù)外科的概念丹麥外科醫(yī)生Kehlet，提出的“迅速康復(fù)外科”（Fast-Track-Surgery,FTS）概念,是圍手術(shù)期（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）處理的一種全新理念。是指采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化措施，以阻斷或減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，增進患者術(shù)后迅速康復(fù)。又稱“增進術(shù)后恢復(fù)綜合方案”（EnhancedRecoveryAfterSurgery，ERAS）迅速康復(fù)外科的概念革新了近1來形成的老式外科圍手術(shù)期的思維和行為原則，因其可明顯改善外科患者預(yù)后、加速術(shù)后康復(fù)進程，在歐美國家竭力推廣。迅速康復(fù)外科中所謂“快（fast-track）”就是加緊患者康復(fù)速度和提高康復(fù)質(zhì)量。FTS的中心思想是在“圍手術(shù)期”采用一系列積極措施，意在加速恢復(fù)患者術(shù)后胃腸道功能、減少并發(fā)癥發(fā)生率、提高患者滿意度、節(jié)省住院時間和治療總費用。FTS長處1縮短腸麻痹的時間

3增加了口服攝入能量和蛋白質(zhì)攝入量

45縮短住院時間，加速術(shù)后恢復(fù)時間迅速康復(fù)外科的長處減少住院費用62增加肌肉強度、運動能力

減少心肺疾病的發(fā)生率迅速康復(fù)外科有三個重要特性FTS特性快速康復(fù)循證多學(xué)科合作心理干預(yù)術(shù)前教育術(shù)前腸道準備術(shù)前禁食術(shù)前用藥術(shù)前放置胃管麻醉措施術(shù)中保溫微創(chuàng)手術(shù)術(shù)中引流管術(shù)中輸液術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后進食術(shù)后活動術(shù)后導(dǎo)管術(shù)中術(shù)后術(shù)前FTS重要內(nèi)容特性1：迅速康復(fù)特性2：多學(xué)科合作多學(xué)科多種技術(shù)的優(yōu)化合成：精確的外科技術(shù)現(xiàn)代麻醉與止痛技術(shù)優(yōu)質(zhì)的護理營養(yǎng)與器官的支持微創(chuàng)技術(shù)：腹腔鏡與機器人技術(shù)。Ⅰ隨機對照Ⅳ無對照組的病情觀測Ⅱ單個樣本量足夠的隨機臨床測試拔管實行

特性3：循證

臨床醫(yī)學(xué)的循證等級Ⅲ未用隨機的措施分組ⅴ級個人經(jīng)驗和觀點護理在多學(xué)科合作FTS運行中的作用

暢通門診－住院迅速渠道

213456參與創(chuàng)立多學(xué)科信息共享平臺進行醫(yī)院－小區(qū)延續(xù)性護理實行動態(tài)、持續(xù)、預(yù)見性的個體化評估

提供全程、系統(tǒng)、廷續(xù)的整體護理護理在FTS中的作用7

通過循證護理決策更科學(xué)組織協(xié)調(diào)多學(xué)科合作病房準備手術(shù)門診FTS淮備中心術(shù)前準備計劃護理在多學(xué)科合作FTS運行中的作用門診住院一體化

↓入院等侯時間

↑床位周轉(zhuǎn)

↓術(shù)前緊張、焦急、營養(yǎng)狀況下降

暢通門診－住院迅速渠道1臨床途徑綠色通道合作中心護士外科醫(yī)生麻醉師護理在多學(xué)科合作FTS運行中的作用2組織協(xié)調(diào)多學(xué)科合作協(xié)調(diào)者、教育者、代言人其他2其他3其他2

護理在多學(xué)科合作FTS運行中的作用

全程系統(tǒng)延續(xù)整體護理FTS治療效果24h監(jiān)控評估與反饋

3提供全程、系統(tǒng)、廷續(xù)的整體護理護理在多學(xué)科合作FTS運行中的作用4實行動態(tài)、持續(xù)、預(yù)見性的個體化評估×被動執(zhí)行醫(yī)囑∨主動動態(tài)持續(xù)有效觀察評估小區(qū)延續(xù)性護理迅速康復(fù)術(shù)后門診護理在FTS中作用護士負責(zé)出診提供FTS術(shù)后的信息支持情感支持居家康復(fù)支持術(shù)后傷口管理術(shù)后疼痛管理護理在多學(xué)科合作FTS運行中的作用

醫(yī)院小區(qū)延續(xù)性與聯(lián)動性小區(qū)與醫(yī)院的多學(xué)科合作小區(qū)護理負責(zé)組織協(xié)調(diào)團體組員提供個性化服務(wù)5進行醫(yī)院－小區(qū)延續(xù)性護理醫(yī)生依信息安排治療其他學(xué)科1其他學(xué)科3共享平臺門診護士信息采集社區(qū)醫(yī)護隨訪其他學(xué)科2護理在多學(xué)科合作FTS運行中的作用參與創(chuàng)立多學(xué)科信息共享平臺6患者信息緩和疼痛特殊干預(yù)（抗炎、抗血栓、氧療等）活動與鍛煉護理在多學(xué)科合作FTS運行中的作用7

通過循證護理決策更科學(xué)減輕壓力液體治療經(jīng)口營養(yǎng)特殊護理（引流管、靜脈導(dǎo)管、腸道準備）上圖快速康復(fù)外科干預(yù)措施術(shù)前評估與優(yōu)化術(shù)后加速康復(fù)習(xí)慣性思維術(shù)前常規(guī)禁食水8－12h術(shù)前常規(guī)腸道準備術(shù)前常規(guī)麻醉前用藥術(shù)前常規(guī)剃備皮術(shù)前常規(guī)插胃管術(shù)中常用全麻術(shù)中常規(guī)放置引流管術(shù)后肛門排氣后可進食術(shù)后放置導(dǎo)尿管……評價

100數(shù)年來，我們的教材、

臨床經(jīng)驗告訴我們，

圍手術(shù)期護理是我們覺得

這是理所當(dāng)然臨床實踐中的問題術(shù)前禁食禁水時間可以短些？術(shù)前需要采用剃毛的方式備皮嗎？術(shù)前可以不常規(guī)腸道準備嗎？術(shù)前可以不常規(guī)用藥嗎？術(shù)前可以不常規(guī)插胃管嗎？

循證思維循證護理循證護理又稱為實證護理或求證護理，是指未來自臨床專家的研究，病人的愿望和現(xiàn)存的研究資源整合成為最佳的證據(jù)，來制定病人的護理計劃。循證護理教學(xué)理念首先打破“教科書是完全對的的、原則的”這一觀念。通過循證來彌補教科書的局限性，增長循證護理基礎(chǔ)知識和措施等教學(xué)內(nèi)容。循證護理迅速康復(fù)外科的循證護理術(shù)前禁食時間老式護理迅速康復(fù)術(shù)前常規(guī)禁食10－12h，禁水4－6h術(shù)前禁食2h術(shù)前進水6h循證迅速康復(fù)外科的循證護理術(shù)前腸道準備行胃腸、肝膽、甚至結(jié)腸手術(shù)時，一般無需腸道準備，僅在有嚴重便秘或需要術(shù)中進行結(jié)腸鏡定位的病人中，行術(shù)前腸道準備。Buchertt對擇期左半結(jié)腸切除一期吻合患者的研究發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前常規(guī)腸道準備組相比，無腸道準備組患者吻合口瘺發(fā)生減少（P＜0.05），腹腔內(nèi)、外并發(fā)癥均減少（P＜0.05）Cochrane系統(tǒng)回憶4777例，發(fā)現(xiàn)術(shù)前腸道準備組與無準備組的吻合口漏發(fā)生率之比為4.2%和3.4%；術(shù)后感染率之比為9.6%和8.3%，腸道準備并無益處。迅速康復(fù)外科的循證護理防止性抗生素的使用及麻醉術(shù)前用藥現(xiàn)代觀念認為，腹部外科擇期手術(shù)，在沒有感染癥狀時，防止性抗生素的使用原則是：術(shù)前半小時予以頭孢二代抗生素聯(lián)合抗氧菌抗生素甲硝唑一次；如手術(shù)時間超過4小時，再予以一次抗生素治療；不應(yīng)長時間地使用防止性抗生素。

術(shù)前麻醉用藥也無需常規(guī)予以，除非術(shù)前病人高度緊張，可在手術(shù)前夜予以地西泮等，以協(xié)助病人睡眠休息。迅速康復(fù)外科的循證護理與否放置胃腸減壓管腹部外科手術(shù)包括胃腸道手術(shù)時，提出不需常規(guī)放置胃腸減壓管。這樣并不會增長病人術(shù)后惡心、嘔吐、腹脹、痰等并發(fā)癥的發(fā)生率，并且可以減少術(shù)后病人口咽部的不適反應(yīng)，減少肺部感染的風(fēng)險，并有助于病人術(shù)后初期恢復(fù)進食。迅速康復(fù)外科的循證護理圍手術(shù)期保持體溫由于寒冷可導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)，低溫可引起凝血功能異常，不利于病人迅速康復(fù)。故應(yīng)注意氣管插管、靜脈輸液、腹腔沖洗液及手術(shù)室保溫。迅速康復(fù)外科的循證護理麻醉方式及術(shù)后止痛

倡導(dǎo)使用全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉，術(shù)后留置硬膜外導(dǎo)管進行術(shù)后止痛。硬膜外阻滯麻醉強調(diào)使用中胸段置管?？梢缘种颇I上腺交感神經(jīng)興奮的傳入，減輕應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后通過硬膜外導(dǎo)管繼續(xù)使用藥物進行止痛治療，不僅是更有效的術(shù)后止痛措施，并且可以增進術(shù)后腸麻痹的初期恢復(fù)。迅速康復(fù)外科的循證護理圍手術(shù)期限制液體輸入

強調(diào)術(shù)前縮短禁食時間，不常規(guī)進行腸道準備，術(shù)前倡導(dǎo)控制性輸液，不過多地補充含鈉液體，從而縮短病人術(shù)后腸麻痹的時間，有助于病人術(shù)后的迅速康復(fù)。麻醉時因藥物引起的血管擴張導(dǎo)致的低血壓，首先使用縮血管藥物進行升壓治療，而不是大量地進行補液治療。迅速康復(fù)外科的循證護理術(shù)后初期進食腹部外科手術(shù)包括胃腸手術(shù)等，病人在術(shù)后初期（6h）就可進水、喝流質(zhì)，無需等到腸道通氣才開始，認為這樣做并不會腹脹及惡心、嘔吐的風(fēng)險，如結(jié)腸切除術(shù)后4h少許清流質(zhì)。進食的量和種類，可以根據(jù)不一樣手術(shù)狀況逐漸增長，以病人可以耐受，沒有腹脹、惡心、嘔吐等不良癥狀為原則。初期恢復(fù)腸道進食，可以提前停止靜脈輸液，增進腸功能的恢復(fù)，加速人的康復(fù)。有研究表明，初期恢復(fù)口服飲食可以減少腹部手術(shù)后的感染并發(fā)癥，縮短住院時間，且不增長吻合口瘺的發(fā)生。迅速康復(fù)外科的循證護理術(shù)后初期下床活動術(shù)后初期下床活動，有助于增進機體的合成代謝，減少下肢靜脈血栓形成等風(fēng)險，使病人迅速康復(fù)。充足止痛是初期下床活動的重要前提保證。迅速康復(fù)外科的循證護理鼻胃管、引流管、導(dǎo)尿管的護理各類導(dǎo)管的使用不僅會增長發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險，并且明顯地影響患者術(shù)后的活動，增長患者術(shù)后康復(fù)的心理障礙，因此，應(yīng)選擇性地使用各類導(dǎo)管，而不應(yīng)作為常規(guī)使用。迅速康復(fù)外科的循證護理圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的原則

在迅速康復(fù)外科的新理念中，沒有營養(yǎng)不良的病人一般無需常規(guī)行腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，而是強調(diào)減少術(shù)前禁食時間，術(shù)后初期恢復(fù)口服飲食等措施。

同步，非常強調(diào)通過減輕圍手術(shù)期的應(yīng)激代謝，減輕分解代謝，增進合成代謝等諸多環(huán)節(jié)來增進病人的康復(fù)，減少手術(shù)創(chuàng)傷對病人營養(yǎng)、代謝、免疫等環(huán)節(jié)的不利影響。一旦恢復(fù)口服進食，鼓鼓進食高能量及高蛋白的膳食或營養(yǎng)輔助補充品，并鼓勵盡早地進行適量的體能鍛煉，以增進合成代謝及機體功能的恢復(fù)。你在迅速康復(fù)外科還遇到過哪些類似的問題值得探討？怎樣應(yīng)用證據(jù)處理康復(fù)外科臨床護理問題？判斷能否直接應(yīng)用該證據(jù)：與否具有可行性？合適性？臨床義？查看證據(jù)的有效性，查看等級檢索文獻：首先查找有無證據(jù)界定臨床護理問題并構(gòu)造化

直接應(yīng)用證據(jù)本土化研究后應(yīng)用證據(jù)開展原始研究無有有不確定無證據(jù)質(zhì)量好證據(jù)質(zhì)量不好注意循證護理的步驟2文獻評價真實性、