門診醫(yī)療文書管理制度

門診醫(yī)療文書管理制度第一章總則第一條為規(guī)范醫(yī)院門診醫(yī)療文書管理，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全，提高醫(yī)院服務(wù)水平，訂立本制度。第二條本制度適用于本醫(yī)院全部門診科室和醫(yī)務(wù)人員。任何人員都應(yīng)遵守本制度。第三條門診醫(yī)療文書包含病歷、檢查報(bào)告、化驗(yàn)報(bào)告、處方及用藥引導(dǎo)等相關(guān)文書。第四條門診醫(yī)療文書必需真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、清楚，符合國家相關(guān)法律法規(guī)和本院規(guī)定。第五條門診醫(yī)療文書應(yīng)當(dāng)及時(shí)填寫和歸檔，確保流程的順利進(jìn)行和便于隨時(shí)查閱。第六條醫(yī)院將加強(qiáng)門診醫(yī)療文書的質(zhì)量評(píng)審制度，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)和考核。第二章門診醫(yī)療文書的填寫和歸檔第七條門診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)以科學(xué)、專業(yè)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度填寫門診醫(yī)療文書，確保內(nèi)容的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。第八條門診醫(yī)療文書應(yīng)填寫完整，包含病歷重要信息、診斷、治療方案、用藥情況等緊要內(nèi)容，并應(yīng)當(dāng)加以簽名確認(rèn)。第九條門診醫(yī)療文書的填寫應(yīng)使用規(guī)定的電子系統(tǒng)或者采用本院統(tǒng)一印刷的紙質(zhì)文書。第十條門診醫(yī)療文書應(yīng)明確標(biāo)注填寫的日期和時(shí)間，并確保時(shí)間次序的準(zhǔn)確性。第十一條填寫門診醫(yī)療文書時(shí)，應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避開使用模糊、不明確或者引起歧義的詞語。第十二條門診醫(yī)療文書中的數(shù)字、縮寫詞等應(yīng)清楚、明白，避開產(chǎn)生誤會(huì)。第十三條門診醫(yī)療文書應(yīng)盡量避開使用涂改液和修改痕跡，如確有修改，應(yīng)注明修改原因、時(shí)間和修改人的簽名。第十四條門診醫(yī)療文書應(yīng)在醫(yī)生接診后及時(shí)填寫，如遇特殊情況無法及時(shí)填寫，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，并注明原因。第十五條門診醫(yī)療文書歸檔應(yīng)依照規(guī)定的分類和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，確保文書的安全和防丟失。第十六條門診醫(yī)療文書的歸檔位置應(yīng)定期巡檢，確保文書的完整、無遺漏、易于查找。第十七條門診醫(yī)療文書的歸檔時(shí)間應(yīng)依照規(guī)定，不得過早或過晚，確保文書的時(shí)效性和可靠性。第十八條門診醫(yī)療文書的電子備份應(yīng)依照規(guī)定進(jìn)行，確保數(shù)據(jù)的安全和可恢復(fù)。第三章門診醫(yī)療文書的查閱和借閱第十九條門診醫(yī)療文書的查閱權(quán)限應(yīng)依據(jù)崗位職責(zé)和需要進(jìn)行權(quán)限設(shè)置，確保信息的安全和隱私保護(hù)。第二十條門診醫(yī)療文書的查閱應(yīng)符合相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定，并做好查閱記錄。第二十一條門診醫(yī)療文書的查閱應(yīng)供應(yīng)申請(qǐng)單，經(jīng)過相關(guān)部門的審核后方可進(jìn)行查閱。第二十二條門診醫(yī)療文書的查閱應(yīng)在指定的查閱區(qū)域進(jìn)行，不得擅自帶離或復(fù)印。第二十三條門診醫(yī)療文書的借閱應(yīng)供應(yīng)相關(guān)證明料子，并依照規(guī)定的借閱期限進(jìn)行借閱。第二十四條門診醫(yī)療文書的借閱應(yīng)填寫借閱登記表，并經(jīng)過相關(guān)部門的審核和記錄。第二十五條門診醫(yī)療文書借閱期限結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)歸還，如有特殊情況需延期，應(yīng)提出申請(qǐng)并經(jīng)過相關(guān)部門的批準(zhǔn)。第四章門診醫(yī)療文書的保管和銷毀第二十六條門診醫(yī)療文書的保管應(yīng)設(shè)置特地的文書室，確保文書的安全和防火防水防腐。第二十七條門診醫(yī)療文書的保管區(qū)域應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的防塵、防潮、防鼠害等工作，確保文書的完整性和可讀性。第二十八條門診醫(yī)療文書的保管應(yīng)進(jìn)行定期點(diǎn)檢和盤點(diǎn)，確保文書的完整、無遺漏和無損壞等情況。第二十九條門診醫(yī)療文書的銷毀應(yīng)依照規(guī)定的銷毀程序進(jìn)行，確保文書的徹底銷毀和數(shù)據(jù)的安全。第三十條門診醫(yī)療文書的銷毀應(yīng)有相關(guān)人員的監(jiān)督和記錄，銷毀后應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的報(bào)告和備案。第五章附則第三十一條對(duì)于違反本制度的行為，將視情節(jié)輕重，予以相應(yīng)的紀(jì)律處分，并向相關(guān)部門進(jìn)行通報(bào)。第三十二條本制度解釋權(quán)