作用于呼吸系統(tǒng)的藥物講解

作用于呼吸系統(tǒng)的藥物第一節(jié)平喘藥支氣管哮喘（bronchialasthma）是一種以肥大細(xì)胞反應(yīng)、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為主的多細(xì)胞、多因子參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種炎癥可導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增高，應(yīng)引起廣泛的、可逆的氣道通氣障礙；表現(xiàn)為突然的、反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽，可自行緩解或治療后迅速緩解。“世界防治哮喘日”（每年5月的第1個(gè)周二）抗原Ag肥大細(xì)胞致敏組胺5-HT白三稀腺苷釋放氣道高反應(yīng)性血管平滑肌腺體支氣管粘膜水腫支氣管痙攣粘液栓形成迷走神經(jīng)中樞Ach非特異性刺激(寒冷、煙霧、粉塵、刺激性氣體等)氣道刺激感受器哮喘的病理改變抗原Ag肥大細(xì)胞致敏組胺5-HT白三稀腺苷釋放氣道高反應(yīng)性血管平滑肌腺體支氣管粘膜水腫支氣管痙攣粘液栓形成迷走神經(jīng)中樞Ach非特異性刺激(寒冷、煙霧、粉塵、刺激性氣體等)氣道刺激感受器過敏介質(zhì)阻釋藥糖皮質(zhì)激素白三烯受體拮抗劑【平喘藥物的作用機(jī)理】M受體阻斷藥β2受體激動(dòng)藥茶堿類一、抗炎平喘藥：糖皮質(zhì)激素常用制劑和給藥方式吸入給藥：丙酸倍氯米松布地奈德曲安奈德丙酸氟替卡松靜脈給藥：氫化可的松潑尼松地塞米松【藥理作用】抑制多種參與哮喘發(fā)病的炎性細(xì)胞和免疫細(xì)胞功能。抑制細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生。抑制氣道高反應(yīng)性。增強(qiáng)支氣管以及血管平滑肌對兒茶酚胺的敏感性。黏液分泌黏液腺【臨床應(yīng)用】哮喘治療的一線藥物。吸入給藥用于控制哮喘的慢性癥狀，長期應(yīng)用可以減少或中止發(fā)作，減輕病情嚴(yán)重程度，但不能緩解急性癥狀。對于嚴(yán)重哮喘或哮喘持續(xù)狀態(tài)，多采用靜脈給藥的方式。【不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)】吸入給藥時(shí)，藥物在咽部和呼吸道存留，可引起聲音嘶啞、聲帶萎縮變形、誘發(fā)口咽部念珠菌感染等，故吸入后需立即用清水漱口。二、支氣管擴(kuò)張藥支氣管擴(kuò)張藥是常用的平喘藥，是哮喘急性發(fā)作（氣道痙攣）的首選藥物，也用于COPD和慢性支氣管炎伴喘息的平喘治療。常用藥物包括：?β腎上腺素受體激動(dòng)藥（非選擇性β受體激動(dòng)藥和選擇性β2受體激動(dòng)藥）?茶堿類?抗膽堿藥?β2受體激動(dòng)藥腎上腺素、麻黃堿、異丙腎上腺素沙丁胺醇（舒喘靈）、克倫特羅、特布他林【平喘作用機(jī)理】⑴激動(dòng)支氣管平滑肌β2受體→激活腺苷酸環(huán)化酶→細(xì)胞cAMP↑→支氣管擴(kuò)張⑵激動(dòng)肥大細(xì)胞β受體→細(xì)胞內(nèi)cAMP↑→抑制炎性介質(zhì)的釋放⑶腎上腺素、麻黃堿還可激動(dòng)支氣管平滑肌粘膜血管

α受體→粘膜充血水腫↓類別藥物藥理作用與應(yīng)用藥動(dòng)學(xué)非選擇性激動(dòng)藥異丙腎上腺素(isoprenaline)激動(dòng)β2受體，松弛支氣管平滑肌，抑制組胺釋放，擴(kuò)張外周血管，減輕心負(fù)荷。激動(dòng)β1受體興奮心臟。用于哮喘、心源性或感染性休克、房室傳導(dǎo)阻滯、心搏驟停。由于低選擇性，已較少用于哮喘治療。吸入2~5min起效，維持0.5~2h。舌下給藥15~30min起效，作用維持1~2h。靜脈注射維持不到1h。t1/2為1~數(shù)min。選擇性β2受體激動(dòng)藥短效激動(dòng)藥沙丁胺醇(salbutamol)選擇性激動(dòng)β2受體，松弛支氣管平滑肌，用于哮喘、其他原因的支氣管痙攣，喘息型支氣管炎及COPD伴喘息的治療。吸入5~15min起效，作用維持3~6h，t1/2為3.8h?？诜?0min起效，作用持續(xù)6h，t1/22.7~5h。特布他林(terbutaline)選擇性激動(dòng)β2受體，松弛支氣管平滑肌，作用弱于沙丁胺醇。用于哮喘、其他原因的支氣管狹窄的肺部疾病治療。吸入5min起效，持續(xù)4~6h；口服60~120min起效，持續(xù)4~8h，靜注起效15min以內(nèi)，持續(xù)1.5~4h。長效激動(dòng)藥克侖特羅(clenbuterol)選擇性激動(dòng)β2受體，平喘作用強(qiáng)并增加纖毛運(yùn)動(dòng)和溶解粘痰的作用。用于哮喘等支氣管狹窄的肺部疾病治療口服易吸收，15min起效，作用可持續(xù)6~8h。氣霧吸入5min起效，持續(xù)4h。直腸給藥，作用維持24h。福莫特羅(formoterol)選擇性激動(dòng)β2受體，兼具擴(kuò)張支氣管平滑肌和抗炎作用。用于哮喘持續(xù)狀態(tài)、夜間發(fā)作性和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘，以及其它原因急性支氣管痙攣的治療。吸入2~5min起效，作用持續(xù)12h?？诜饔镁S持24h。班布特羅(bambuterol)選擇性激動(dòng)β2受體，松弛支氣管平滑肌，并抑制內(nèi)源性致痙攣物釋放、減輕水腫及增加纖毛清除。用于哮喘、COPD和喘息型支氣管炎治療。是特布他林的前藥?？诜蘸缶徛x成特布他林，2~6h內(nèi)達(dá)峰值，作用持續(xù)24h。?茶堿類氨茶堿（aminophylline）膽茶堿（cholinophylline）【平喘作用機(jī)理】⑴抑制磷酸二酯酶→cAMP代謝↓⑵促進(jìn)AD、NA釋放，(+)β2受體⑶降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度；舒張支氣管平滑?、茸钄嘞佘帐荏w，拮抗腺苷引起的哮喘；⑸阻止過敏介質(zhì)的釋放，減輕炎癥反應(yīng)；⑹增強(qiáng)呼吸肌收縮力，增強(qiáng)氣體交換功能；→

支氣管松弛氨茶堿T淋巴細(xì)胞數(shù)目↓遷移↓細(xì)胞因子↓巨噬細(xì)胞炎癥介質(zhì)↓細(xì)胞因子↓PDE活性↓肥大細(xì)胞炎癥介質(zhì)↓PDE活性↓嗜酸性粒細(xì)胞炎癥介質(zhì)↓PDE活性↓氣道平滑肌松弛PDE活性↓血管內(nèi)皮通透性↓炎癥細(xì)胞遷移↓感覺神經(jīng)神經(jīng)肽↓PDE活性↓膈肌收縮力↑?茶堿類【藥理作用】1.擴(kuò)張支氣管：降低氣道阻力，達(dá)到平喘作用口服作用持久，靜滴作用強(qiáng)大，與β2受體激動(dòng)藥合用有協(xié)同作用2.其他作用：強(qiáng)心：增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排出量；利尿：增加腎小球?yàn)V過率，抑制腎小管對鈉水的重吸收?茶堿類【藥理作用】1.擴(kuò)張支氣管：降低氣道阻力，達(dá)到平喘作用口服作用持久，靜滴作用強(qiáng)大，與β2受體激動(dòng)藥合用有協(xié)同作用2.其他作用：強(qiáng)心：增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排出量；利尿：增加腎小球?yàn)V過率，抑制腎小管對鈉水的重吸收【臨床用途】1.支氣管哮喘2.心源性哮喘3.慢性阻塞性肺?。–OPD）【不良反應(yīng)】1.胃腸道反應(yīng)2.中樞興奮作用3.心臟毒性反應(yīng)注意：1.控制劑量（稀釋后緩慢靜推）2.監(jiān)測血藥濃度3.密切觀察用藥反應(yīng)，避免中毒4.孕婦及有過敏史者慎用?M受體阻斷藥異丙托溴銨（ipratropiumbromide）【平喘機(jī)理】阻斷M受體、拮抗乙酰膽堿引起的支氣管痙攣?zhàn)饔?，使支氣管松弛【臨床用途】作用強(qiáng)，持久，用于支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎?！静涣挤磻?yīng)】

大劑量應(yīng)用可有口干、干咳、肌肉震顫等，青光眼患者禁用。三、抗過敏平喘藥?炎性細(xì)胞膜穩(wěn)定藥色甘酸鈉（sodiumcromoglycate，咽泰）【作用機(jī)理】

⑴穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，抑制過敏介質(zhì)釋放；⑵直接抑制引起支氣管痙攣的神經(jīng)反射，降低氣道反應(yīng)性；⑶抗炎作用：抑制嗜酸細(xì)胞的活性，防止細(xì)胞因子的釋放；【作用與用途】用于預(yù)防I型變態(tài)反應(yīng)的哮喘(外源性）過敏性鼻炎，潰瘍性結(jié)腸炎奈多羅米作用與色甘酸鈉相似，但強(qiáng)于色甘酸鈉。有肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定作用外，還有明顯的抗炎作用，但較糖皮質(zhì)激素為弱。能抑制氣道C神經(jīng)纖維的傳遞，降低非特異性氣道反應(yīng)性?？勺鳛殚L期預(yù)防性平喘藥，吸入給藥，用于哮喘早期的維持治療。?H1受體阻斷藥：酮替芬（ketotifen，噻喘酮）除了有類似色甘酸鈉的作用外，還有強(qiáng)大的H1受體阻斷作用；能預(yù)防和逆轉(zhuǎn)β2受體的“向下調(diào)節(jié)”，加強(qiáng)β2激動(dòng)藥的平喘作用。本品在臨床上可單獨(dú)應(yīng)用或與茶堿類、β2激動(dòng)藥合用來防治輕、中度哮喘。常見不良反應(yīng)有嗜睡、頭暈、口干等。?白三烯受體拮抗劑扎魯司特（zafirlukast）孟魯司特（montelukast）普侖司特（pranlukast）【臨床應(yīng)用】與糖皮質(zhì)激素合用可獲得協(xié)同抗炎作用，并減少糖皮質(zhì)激素的用量，且對吸入糖皮質(zhì)激素不能控制的哮喘病人也有效；也可用于抗原、運(yùn)動(dòng)、冷空氣和非特異性刺激引起的支氣管痙攣，預(yù)防哮喘發(fā)作?！静涣挤磻?yīng)】輕度頭疼、咽炎、鼻炎、胃腸道及轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥后可以恢復(fù)。

患者，男，55歲。既往有支氣管哮喘病史。入院3天前受涼，后出現(xiàn)咳嗽、咳黃痰喘息，伴發(fā)熱。查體:體溫38.3℃。咽部充血，雙肺呼吸音粗，可聞及散在分布呼氣相哮鳴音。診斷：支氣管哮喘合并感染。先后給予0.9%氯化鈉250ml+環(huán)丙沙星0.4靜滴，0.9%氯化鈉250ml+氨茶堿0.25靜滴。案例請分析該處方是否合理？為什么？

環(huán)丙沙星是肝藥酶抑制劑，兩藥同時(shí)使用，抑制肝藥酶的活性，使茶堿代謝降低，血藥濃度升高，約有30%的患者，血藥濃度升至中毒范圍，尤其是慢性阻塞性肺部疾患病人發(fā)生率較高，往往服藥后2～3天出現(xiàn)。故兩者聯(lián)合用藥不合理。案例分析第二節(jié)鎮(zhèn)咳藥【概述】咳嗽：是人體清除呼吸道內(nèi)的分泌物或異物的保護(hù)性呼吸反射動(dòng)作。但劇烈長期咳嗽可導(dǎo)致呼吸道出血、感染灶擴(kuò)散甚至肺氣腫等?？忍担菏侵竿ㄟ^咳嗽將呼吸道內(nèi)分泌物從口腔排出的動(dòng)作。痰液過多可引起咳嗽，加重感染、誘發(fā)哮喘、甚至堵塞氣道引起呼吸困難。咳嗽的發(fā)生機(jī)制中樞性鎮(zhèn)咳藥可待因右美沙芬噴托維林外周性鎮(zhèn)咳藥苯佐那酯苯丙哌林那可汀兼有中樞及外周鎮(zhèn)咳作用（噴托維林）?中樞性鎮(zhèn)咳藥可待因：對延髓咳嗽中樞有選擇性抑制作用，鎮(zhèn)咳作用強(qiáng)而迅速，其鎮(zhèn)咳強(qiáng)度約為嗎啡的1/4。兼具鎮(zhèn)痛作用。右美沙芬：鎮(zhèn)咳作用與可待因相似或較強(qiáng)，起效快，無鎮(zhèn)痛作用亦無成癮性。枸櫞酸噴托維林：鎮(zhèn)咳作用約為可待因的1/3。對咳嗽中樞具有直接抑制作用，并有輕度阿托品樣作用和局部麻醉作用，因此兼具末梢性鎮(zhèn)咳作用。苯丙哌林：具有中樞和外周鎮(zhèn)咳作用，有松弛支氣管平滑肌的作用，鎮(zhèn)咳作用比可待因強(qiáng)2-4倍，不抑制呼吸。鹽酸那可?。和庵苄枣?zhèn)咳藥，可抑制肺牽張反射引起的咳嗽，兼具興奮呼吸中樞作用。苯佐那酯（退嗽）：有較強(qiáng)的局麻作用，抑制肺牽張感受器及感覺神經(jīng)末梢而產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用。需整片吞服，切勿嚼碎，以免引起口腔麻木。?外周性鎮(zhèn)咳藥【臨床應(yīng)用】干咳、無痰或少痰的病人的咳嗽；痰多病人，在祛痰和保持呼吸道通暢的基礎(chǔ)上鎮(zhèn)咳。（慎用）【不良反應(yīng)】痰多病人鎮(zhèn)咳，積痰難排易繼發(fā)感染，并且阻塞呼吸道引起窒息可能；可待因：成癮性、呼吸中樞抑制，可致小兒驚厥；枸櫞酸噴托維林：因具有阿托品樣作用，因而青光眼、前列腺肥大和心功能不全者慎用；第三節(jié)祛痰藥祛痰藥是指：能增加呼吸道腺體分泌，稀釋痰液或降低其粘稠度，使痰易于咳出。按作用機(jī)制不同分為痰液稀釋劑粘痰溶解藥?刺激性祛痰藥：愈創(chuàng)木酚甘油醚、桉葉油?粘痰溶解藥：乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、厄多司坦、

脫氧核糖核酸酶（DNAase）?粘痰調(diào)節(jié)藥：溴己新、氨溴索、溴凡克新?惡心性祛痰藥：氯化銨、碘化鉀?惡心性祛痰藥氯化銨（ammoniumchloride）【藥理作用】⑴口服刺激胃粘膜輕度惡心→反射性使呼吸道腺體分泌↑⑵部分從呼吸道粘膜排出

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氣道管腔內(nèi)滲透壓升高，使呼吸道水分增加→

痰液稀釋，炎癥刺激↓，痰易于咳出。【臨床應(yīng)用】呼吸道炎癥初期及痰不易咳出的緊迫性咳嗽，常用復(fù)方制劑由于藥物為弱酸性，還可糾正堿中毒【不良反應(yīng)】大劑量能引起嘔吐；過量可致高氯性酸中毒。?刺激性祛痰藥愈創(chuàng)木酚甘油醚、桉葉油、安息香酊刺激呼吸道黏膜、增加呼吸道腺體分泌，促進(jìn)痰液稀釋而易于咳出。還能改善氣道黏膜血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥消退，兼具微弱的抗菌作用，減少痰液的惡臭，是祛痰合劑的主要成份之一。用于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張引起的痰液黏稠難以咳出者濃度過高可刺激眼、鼻、咽、喉，引起疼痛、流淚、流涕等?粘痰溶解藥乙酰半胱氨酸（acetylcysteine，痰易凈，易咳凈）含巰基（—SH），能使痰中粘性成分粘蛋白二硫鍵（－S－S－）斷裂，粘痰溶解易排出。本品多采用霧化吸入或氣管滴入，用于大量粘痰阻塞氣管的危重病例或痰稠不易咳出者。有特殊氣味，可致嗆咳，支氣管痙攣等，宜與異丙腎上腺素合用。能降低抗生素活性，不與青霉素，頭孢和四環(huán)素合用，也不與金