運動療法第十章Brunnstrom技術講解

運動療法第十章

Brunnstrom技術第一節(jié)理論基礎一、Brunnstrom分期

二、偏癱患者的異常運動模式第二節(jié)基本技術一、治療技術

二、訓練方法目錄重點Brunnstrom偏癱恢復六階段理論Brunnstrom的基本治療方法Brunnstrom偏癱運動功能恢復階段的特點難點偏癱患者的異常運動模式重、難點第一節(jié)理論基礎一、Brunnstrom分期

二、偏癱患者的異常運動模式

1、Brunnstrom認為腦損傷后高位中樞失去了對低位中樞的控制，重新出現(xiàn)了人體發(fā)育初期才具有的運動模式。脊髓和腦干水平的原始反射及異常的運動模式是偏癱患者恢復正常隨意運動的必經(jīng)階段。在恢復早期加以利用，之后引導共同運動向分離運動發(fā)展，最終出現(xiàn)隨意的分離運動。（一）Brunnstrom分期第Ⅰ階段（弛緩階段）急性期發(fā)作后，患肢處于軟癱狀態(tài)，沒有任何運動。第Ⅱ階段（痙攣階段）隨著恢復的開始，患肢出現(xiàn)痙攣、聯(lián)合反應和共同運動。（一）Brunnstrom分期第Ⅲ階段（共同運動階段）痙攣加重，共同運動貫穿始終且達到高峰。第Ⅳ階段（部分分離運動階段）痙攣開始減弱，共同運動模式逐漸減弱，出現(xiàn)部分分離運動的組合。（一）Brunnstrom分期第Ⅴ階段（分離運動階段）痙攣繼續(xù)減弱，進一步脫離共同運動模式，出現(xiàn)難度較大的分離運動的組合。第Ⅵ階段（正常階段）痙攣消失，各關節(jié)均可完成隨意的運動，協(xié)調(diào)性與速度接近正常。（一）Brunnstrom分期（一）Brunnstrom分期（二）偏癱患者的異常運動模式1、定義：偏癱患者的聯(lián)合反應是指當患者身體健側某一部位進行抗阻運動或主動用力時，患側肢體會出現(xiàn)相應的動作，是喪失隨意運動控制的肌群出現(xiàn)的一種張力性姿勢反射。聯(lián)合反應（二）偏癱患者的異常運動模式

2.聯(lián)合反應的特點（1）聯(lián)合反應的出現(xiàn)與健側的運動強度有關健側抗阻越大，患側的聯(lián)合反應越明顯，肌張力增高的現(xiàn)象可持續(xù)到刺激解除之后的一段時間，但程度逐漸降低。（2）聯(lián)合反應與痙攣的程度有關痙攣的程度越高，聯(lián)合反應越有力、越持久，一般比健側持續(xù)的時間更長。（3）聯(lián)合反應引出的患側運動模式是原始的共同運動模式。聯(lián)合反應（二）偏癱患者的異常運動模式3.聯(lián)合反應的類型聯(lián)合反應可分為對稱性聯(lián)合反應、非對稱性聯(lián)合反應及同側性聯(lián)合反應。對稱性聯(lián)合反應是指患側出現(xiàn)的運動反應與健側的運動類型相同；非對稱性聯(lián)合反應是指患側出現(xiàn)的運動反應與健側的運動類型相反。聯(lián)合反應（二）偏癱患者的異常運動模式聯(lián)合反應對稱性聯(lián)合反應上肢健側屈曲→患側屈曲健側伸展→患側伸展下肢內(nèi)收、外展、內(nèi)外旋（對稱性）健側外展→患側外展（外旋）健側內(nèi)收→患側內(nèi)收（內(nèi)旋）屈伸運動（相反性）健側屈曲→患側伸展健側伸展→患側屈曲同側聯(lián)合反應上肢屈曲→下肢伸展上肢伸展→下肢屈曲（二）偏癱患者的異常運動模式共同運動共同運動是指當患者活動患側肢體某一關節(jié)時，不能做單個關節(jié)的運動，相鄰的關節(jié)甚至整個肢體都隨之運動并形成特有的運動模式。上肢共同運動（二）偏癱患者的異常運動模式共同運動共同運動是腦卒中后患側肢體出現(xiàn)一種不可控制的特定運動模式，在用力活動時表現(xiàn)更為突出。第二節(jié)基本技術一、治療技術

二、訓練方法

利用粗大的運動模式1.利用聯(lián)合反應對于早期偏癱患者，可利用聯(lián)合反應引出患側的反射性動作。如讓患者健側上肢抗阻屈曲或伸展，可引起患側上肢的屈曲或伸展；讓健側下肢抗阻伸展或屈曲，可引起患側下肢的屈曲或伸展。（一）治療技術利用粗大的運動模式2.利用共同運動

如患者不能隨意地上提肩胛帶，可讓患者頸部向患側側屈或刺激患者斜方肌上部的皮膚，誘發(fā)該側上肢的屈肌共同運動，引起肩胛骨的抬髙。如患者不能伸肘，可讓患者取仰臥位或坐位，健側上肢伸向斜前方，治療師指示患者健側上肢內(nèi)收，同時在其上肢內(nèi)側施加阻力，反復練習，可誘發(fā)患側上肢的伸肌共同運動，從而引起伸肘的動作。（一）治療技術利用原始反射1.利用對稱性緊張性頸反射訓練坐位起立時，使患者頭部屈曲，雙上肢向前下方伸展，利用患側下肢伸肌張力的升高而站起。訓練患者步行時，指示患者抬頭，利用此反射可緩解下肢伸肌張力增高的現(xiàn)象。檢查者使其頭被動前屈和背屈，前屈時上肢屈曲，上肢伸展;背屈時上肢伸展，下肢屈曲。6-8個月后仍存在提示有異常。（一）治療技術利用原始反射2.利用非對稱性緊張性頸反射當偏癱患者將頭部轉向上肢屈曲痙攣的患側，可抑制痙攣，促進上肢屈肌伸展，從而誘發(fā)上肢的隨意運動?？芍甘净颊邔㈩^轉向患側，促進患側肘關節(jié)伸展。頸部扭轉，面朝向側的上下肢伸肌優(yōu)勢，對側上下肢屈肌優(yōu)勢，若出生后3個月仍存在則為異常。（一）治療技術利用原始反射4.利用陽性支持反射在訓練患者步行時，治療師可指示患者先將患膝輕度屈曲，髖關節(jié)放松，然后將髖部向前擺動，使足的外側及足跟先著地，以預防下肢伸肌痙攣的出現(xiàn)。5.利用同側屈伸反射可刺激上肢近端的屈肌來引出同側下肢的屈曲。6.利用交互性伸肌反射患側下肢伸肌痙攣，治療師可刺激健側足底，利用此反射可引起患側下肢屈曲以緩解伸肌痙攣的癥狀。（一）治療技術上肢

1.第Ⅰ～Ⅲ階段的訓練方法（1）屈肌共同運動的引出

患者仰臥位，囑患者健側上肢屈肘，治療師在患者屈肘過程中施加阻力。由于聯(lián)合反應，患側上肢也可出現(xiàn)屈肘動作。如讓患者面向健側，由于非對稱性緊張性頸反射的影響，可進一步強化患側的屈曲動作。通過牽拉患側的近端引起上肢的屈曲反應；也可輕叩斜方肌、肱二頭肌引起上肢屈肌共同運動。（二）訓練方法上肢

1.第Ⅰ～Ⅲ階段的訓練方法（1）屈肌共同運動的引出

患者仰臥位，囑患者健側上肢屈肘，治療師在患者屈肘過程中施加阻力。由于聯(lián)合反應，患側上肢也可出現(xiàn)屈肘動作。如讓患者面向健側，由于非對稱性緊張性頸反射的影響，可進一步強化患側的屈曲動作。通過牽拉患側的近端引起上肢的屈曲反應；也可輕叩斜方肌、肱二頭肌引起上肢屈肌共同運動。（二）訓練方法上肢

1.第Ⅰ～Ⅲ階段的訓練方法（2）伸肌共同運動的引出

患者仰臥位，囑患者健側上肢伸肘，治療師施加相應阻力，利用聯(lián)合反應引導患側上肢伸展，如讓患者面向患側，由于非對稱性緊張性頸反射的影響，可進一步加強伸展運動。也可輕叩胸大肌、肱三頭肌引起上肢伸肌共同運動。（二）訓練方法上肢

1.第Ⅰ～Ⅲ階段的訓練方法（3）雙側抗阻劃船樣動作

患者與治療師相對而坐，相互交叉前臂并握手做類似劃船時推拉雙槳的動作，向前推時前臂旋前，向回拉時前臂旋后。治療師在健側施加阻力以引導患側用力。利用來自健側肢體和軀干的本體沖動的促進效應，來促使患肢的屈伸和腦卒中后患者難以進行的推、拉或往復運動。（二）訓練方法上肢（5）半隨意伸肘在患者能完成擠腰動作后，囑其肩關節(jié)前屈30°～45°，半隨意伸肘。（二）訓練方法上肢

2.第Ⅳ階段的訓練方法（1）手背接觸至后腰部患者坐位，用患手手背推摩同側斜腹部，逐步移向后背中央。該動作能使胸大肌的作用從伸肌的共同運動模式中分離出來，而且在沐浴、從后褲袋中取錢等日常生活活動中也起著重要作用。當患者出現(xiàn)該動作時，可讓患手從患側取一物體，經(jīng)背后傳遞給健手。（二）訓練方法上肢

2.第Ⅳ階段的訓練方法（2）肩0°，肘關節(jié)屈曲90°，前臂旋前、旋后患側肘關節(jié)屈曲90°，將肘緊壓在身體一側，手掌做向下、上翻轉的動作。該動作若不能擺脫屈肌共同運動模式，肘關節(jié)屈曲時肩關節(jié)可能出現(xiàn)外展；若不能擺脫伸肌共同運動模式，前臂旋前時，肘關節(jié)會出現(xiàn)伸展。（二）訓練方法上肢

2.第Ⅳ階段的訓練方法（3）肩關節(jié)屈曲90°，肘關節(jié)伸展，上肢前平舉患側肩關節(jié)前屈，逐漸接近90°，可叩擊三角肌前、中部以促進肩關節(jié)屈曲。前臂舉起后，叩擊或刷擦肱三頭肌肌腹可促進伸肘。該動作若不能擺脫屈肌共同運動模式，會出現(xiàn)肩關節(jié)的外展、肘關節(jié)的屈曲：若不能擺脫伸肌共同運動模式，因胸大肌的牽制，肩關節(jié)屈曲達不到90°。（二）訓練方法上肢

2.第Ⅳ階段的訓練方法（4）肩關節(jié)屈曲，肘關節(jié)伸展，前臂旋前、旋后在上一個動作的基礎上，讓患者做手掌向下、上翻轉的動作。旋前是伸肌共同運動模式的成分，旋后是屈肌共同運動模式的成分，因此伸肘旋前是破壞屈肌共同運動，伸肘旋后是破壞伸肌共同運動。（二）訓練方法上肢

3.第Ⅴ階段的訓練方法（1）肩關節(jié)外展90°，肘關節(jié)伸展。（二）訓練方法上肢

3.第Ⅴ階段的訓練方法（2）肩關節(jié)外展90°，肘關節(jié)伸展，前臂旋前、旋后在上述動作基礎上，做手掌向下、上翻轉的動作。（二）訓練方法上肢

3.第Ⅴ階段的訓練方法（3）肘關節(jié)伸展，前臂中立位，上肢上舉過頭。（二）訓練方法上肢4.第Ⅵ階段的訓練方法

此階段主要是按正常的活動方式來完成各種日常生活活動，注重上肢協(xié)調(diào)性、靈活性及耐力的訓練，盡量使上肢完成功能性動作。（二）訓練方法手1.第Ⅰ～Ⅲ階段的訓練方法（1）誘發(fā)抓握當患手不能隨意進行抓握時，可通過屈曲共同運動的近端牽引來誘發(fā)抓握。當上肢近端出現(xiàn)共同運動時，治療師對屈肌的收縮給予適當?shù)氐挚?，此時患側腕關節(jié)出現(xiàn)屈曲，同時手指屈肌群也會反射性收縮，這種反應稱為近端牽引。該反應在痙攣出現(xiàn)后很容易引出。訓練時，治療師一手抵抗上肢近端屈肌的收縮，另一手固定患側腕關節(jié)于伸展位，同時指示患者握拳，在反射和隨意運動相互刺激作用下，可完成手指的共同屈曲。（二）訓練方法手1.第Ⅰ～Ⅲ階段的訓練方法（2）誘發(fā)手指聯(lián)合伸展治療師一手固定肘關節(jié)，另一手將患側拇指固定于外展位并緊壓患側大魚際，同時將前臂旋后，停留數(shù)秒，痙攣的手指可自動伸展。治療師一手托住患側上肢，另一手從患側肘關節(jié)伸肌群起始部開始，快速向指尖部刷擦，當刷擦到患者手背時，稍向下壓并加速，到患者手指處時，減輕向下的壓力，迅速離開患者手指。（二）訓練方法手1.第Ⅰ～Ⅲ階段的訓練方法（3）手指的半隨意性伸展治療師站在患者身后，固定患側肘關節(jié)，使上肢上舉過頭，囑患者盡力伸展手指。前臂旋前，可促進無名指和小指的伸展；前臂旋后，則促進拇指和示指的伸展。（二）訓練方法手1.第Ⅰ～Ⅲ階段的訓練方法（4）伸腕抓握的訓練正常的抓握常在伸腕情況下完成，但偏癱患者常出現(xiàn)屈腕抓握的異常模式，因此有必要對患者進行伸腕抓握的訓練。訓練時治療師將患者的肘和腕支托在伸展位，叩擊腕關節(jié)伸肌近端，同時囑患者進行手指抓握，然后放松，反復進行。（二）訓練方法手

2.第Ⅳ～Ⅴ階段的訓練方法（1）拇指分離運動訓練

拇指分離動作是橫向抓握所必需的條件，是手功能的基礎。當手指屈肌張力降低，能達到半隨意全指伸展后，將患手放在膝關節(jié)上，尺側在下方，練習拇指與示指分離。如患者不能獨立完成，治療師可對拇長展肌和拇短伸肌肌腱做輕叩和刷擦，或讓患者雙手拇指相對，用健側拇指輔助患側拇指。通過運動感覺和視覺刺激可共同易化拇指的分離運動。（二）訓練方法手

2.第Ⅳ～Ⅴ階段的訓練方法（2）橫向抓握即側方抓握，是手功能尚未達到較好水平前的一種抓握動作。訓練時指示患者從較小的物品開始，用拇指指間關節(jié)與示指橈側面對合。如能熟練地完成橫向抓握，就可以完成日常生活中大部分動作，當需雙手配合時，可用健手做復雜動作，患手輔助。（二）訓練方法手

2.第Ⅳ～Ⅴ階段的訓練方法（3）隨意性手指伸展患者在不需要準備的情況下能隨意屈伸手指，但絕大部分偏癱患者很難達到這種隨意性伸展手指的程度。因此，對出現(xiàn)半隨意手指伸展的患者應注意維持這一功能，并進一步挖掘其潛力。（二）訓練方法手

3.第Ⅵ階段的訓練方法此階段的訓練主要是促進患者出現(xiàn)良好的抓握，理想狀態(tài)下的良好抓握應符合以下條件：①握拳的手指可隨意的伸展；②拇指能和他指對指；③即使被拿物品與手掌接觸，手指也能自如分開。一般患者需要經(jīng)過較長時間練習手指的靈巧性、協(xié)調(diào)性、準確性。應將患者所掌握的技能與日常生活相結合，讓患者完成系鞋帶、系紐扣等日?；顒?。（二）訓練方法下肢1.第Ⅰ～Ⅲ階段的訓練方法（1）伸肌共同運動的引出患者仰臥位，雙下肢伸展，囑患者健側下肢做足背屈，治療師對背屈的健足施加阻力，通過聯(lián)合反應，即可引出患側下肢伸肌共同運動。如讓患者面向患側，由于非對稱性緊張性頸反射的影響，可進一步強化患側下肢的伸展動作。（二）訓練方法下肢（2）屈肌共同運動的引出患者仰臥位，健側下肢伸展，囑患者健側下肢做足跖屈，治療師施加相應阻力，通過聯(lián)合反應，即可引出患側下肢屈肌共同運動。如讓患者面向健側，由于非對稱性緊張性頸反射的影響，可進一步強化患側下肢的屈曲動作。（二）訓練方法下肢（3）利用Raimiste反應促進外展患者仰臥位，囑患者健側下肢用力外展，治療師對外展的健側下肢施加阻力，通過Raimiste反應，患側下肢也會出現(xiàn)外展動作。（二）訓練方法下肢（4）利用Raimiste反應促進內(nèi)收患者仰臥位，雙下肢處于外展位，囑患者對抗治療師的阻力用力內(nèi)收健側下肢，通過Raimiste反應，患側下肢也會出現(xiàn)內(nèi)收動作。（二）訓練方法下肢（5）踝背屈的誘發(fā)踝背屈動作的引出首先要以訓練脛前肌為主，同時激發(fā)趾長伸肌，然后激發(fā)腓骨肌。1）利用Bechterev屈曲反射是一種能引起遠端屈肌共同反應的反射，又稱為Marrie-Foix反射。刺激伸趾肌可以使伸趾肌、踝背屈肌、屈膝肌、屈髖肌、髖外展及外旋肌出現(xiàn)共同收縮?；颊哐雠P位，治療師握住患足使足趾被動屈曲，同時令踝關節(jié)背屈，通過此反射可引起足趾背屈、踝背屈、屈髖、屈膝、髖外展外旋。

（二）訓練方法下肢2）下肢屈曲誘發(fā)踝背屈患者仰臥位或坐位，屈髖、屈膝，治療師在患側膝關節(jié)上方施加阻力（使髖關節(jié)屈肌與脛前肌收縮），隨著肌力的增大，可使其進行等長收縮，同時囑患者做踝背屈運動。以后逐漸減少髖、膝屈曲角度，最后在膝關節(jié)完全伸展位做踝背屈的動作。

（二）訓練方法下肢3）刺激足背誘發(fā)踝背屈①冰刺激使用冰塊刺激足背外側，可誘發(fā)患側上下肢屈曲運動；②毛刷刺激使用毛刷刺激足背外側，大約30秒可出現(xiàn)踝背屈反應；③叩擊刺激治療師用指尖對足背外側進行叩擊，可誘發(fā)踝背屈和外翻。

（二）訓練方法下肢2.第Ⅳ～Ⅴ階段的訓練方法（1）屈髖屈膝屈踝，伴髖內(nèi)收是抑制下肢屈肌共同運動的訓練，可在臥位、坐位、站立位進行。1）臥位患者仰臥位，治療師幫助患者保持患側踝背屈、外翻，在不伴有髖外展、外旋的狀態(tài)下完成髖膝屈曲。在此基礎上可進一步練習髖內(nèi)收、內(nèi)旋。

（二）訓練方法下肢2）坐位患者端坐位，足平放于地面，患側髖膝屈曲，不伴有髖外展、外旋；也可將患腿放于健腿上，保持髖膝屈曲、踝背屈（蹺二郎腿）。3）立位患者立位，患腿位于健腿后方，健腿負重，指示患者將患膝靠近健膝，練習屈髖屈膝、髖內(nèi)收的動作。訓練時注意將患足保持在背屈、外翻位。

（二）訓練方法下肢（2）伸髖伸膝，踝背屈是抑制下肢伸肌共同運動的訓練。以臥位為例?；颊哐雠P位，在髖膝踝同時屈曲狀態(tài)下，指示患者伸髖伸膝，不伴有髖內(nèi)收、內(nèi)旋。如果在下肢伸展過程中出現(xiàn)伸肌共同運動應及時停止，并稍作屈曲動作，在此位置上反復練習。隨著患者能力的增強可指示患者在關節(jié)任意角度停止運動；也可在患者伸髖伸膝，踝背屈的體位下，治療師沿患者下肢長軸加壓，做下肢負重的準備性訓練。

（二）訓練方法下肢（3）伸髖屈膝，踝背屈在膝關節(jié)屈曲狀態(tài)下，誘發(fā)髖關節(jié)完成伸展的分離運動，可打破下肢屈和伸的共同運動模式。1）雙腿搭橋訓練患者仰臥位，雙下肢屈曲，雙膝并攏，雙足平放于床面，為避免出現(xiàn)聯(lián)合反應，可讓患者Bobath握手，治療師可協(xié)助固定骨盆，指示患者將臀部抬起，盡量伸髖，停留片刻后恢復原狀，反復進行。

（二）訓練方法下肢2）患腿置于床邊的單腿搭橋訓練患者仰臥位，患腿置于床邊，小腿垂直于床沿外，治療師向前牽拉股四頭肌同時下壓，使小腿與地面垂直，足平放于地面（可根據(jù)患者小腿長度墊套凳），指示患者抬起骨盆，盡量伸髖。

（二）訓練方法下肢3）俯臥位伸髖屈膝訓練患者俯臥位，髖關節(jié)充分伸展，完成膝關節(jié)屈曲練習，同時指示患者保持踝背屈。進一步可讓患者膝關節(jié)在屈曲的某一角度稍加維持，逐漸過渡到膝關節(jié)屈伸運動。

（二）訓練方法下肢（4）屈髖伸膝，踝背屈在屈髖狀態(tài)下，誘發(fā)伸膝的分離運動，可打破下肢屈曲和伸展共同運動模式。以臥位為例?；颊哐雠P位，囑患者在患側膝伸展，踝背屈時，將患腿抬離床面。

（二）訓練方法下肢（5）踝關節(jié)跖屈訓練是抑制屈肌共同運動對下肢運動功能的影響。該動作是患側下肢步行時支撐末期的重要基本功?；颊呙嫦驂Ρ谡玖ⅲ∈州p輕扶墻，軀干伸展，髖關節(jié)伸展，足跟抬起，足趾伸展，同時膝關節(jié)屈曲。隨著患者能力的增強，可在獨立維持平衡狀態(tài)下反復進行抬足跟運動。若患者踝關節(jié)主動跖屈有困難，治療師可一手控制患側足趾使其伸展，另一手扶持足跟協(xié)助踝關節(jié)進行跖屈運動。

（二）訓練方法下肢

3.第Ⅵ階段的訓練方法（1）借助步行患者達不到獨立步行時，可借助于拐杖、平行杠、樓道或房間內(nèi)扶手等步行，開始時最好在治療師的指導下步行，方法是治療師站在患側，一手握住患側手，另一手放在患側腋窩，托住患肩，與患者一起步行。這樣除了輔助支撐作用外，還可以幫助患者轉移重心、調(diào)整步幅、控制節(jié)奏，又便于與患者交流。（2）獨立步行獨立步行要建立在負重訓練的基礎上，需要較好的神經(jīng)生理學條件以控制整個步行過程，需要較好的步態(tài)保證步行的穩(wěn)定性和實用性。而當患者障礙較重，需要注意提高負重能力，確保步行的安全性，同時應盡量避免障礙的影響，采取代償?shù)姆椒ā?/p>

（二）訓練方法下肢（3）跨越障礙物當患足能抬離地面后可考慮進行跨越障礙物訓練。開始時要按患者的步幅設計一定間隔的、低矮的障礙物。許多偏癱患者利用屈肌共同運動可完成跨越動作，但需注意患足著地會不會碰到障礙物等安全問題，必要時給予幫助。練習這一動作前要有良好的基礎訓練，以保證患者在具有較好的肢體功能和步態(tài)的情況下完成。（4）上下臺階上下臺階也應該在具備一定的肢體功能條件下進行，指導方法和注意事項基本同跨越障礙物。遵循“健足先上，患足先下”的原則，合理負重，正確進行重心轉移，保證訓練的安全性。

（二）訓練方法軀干