第七節(jié)原發(fā)性肝癌病人的護理第四章消化系統(tǒng)疾病病人的護理講解

第七節(jié)

原發(fā)性肝癌病人的護理第四章消化系統(tǒng)疾病病人的護理教學目標掌握：肝癌的臨床表現(xiàn)、護理、健康教育、病因熟悉：治療要點、輔助檢查了解：病理分型、轉(zhuǎn)移途徑復習——相關(guān)知識點1、肝臟的解剖2、肝臟的生理功能

肝大部分位于右上腹部的膈下和季肋深面，左外葉橫過腹中線達左季肋部，肝上界相當于右鎖骨中線第5~6肋間，下界與右肋緣平行。

肝臟有雙重血液供應，這是與腹腔內(nèi)其他器官不同的。肝動脈是來自心臟的動脈血，血液含氧量高，主要供給氧氣，供給肝所需氧量40%~60%，占肝臟血供的25%~30%。門靜脈主要匯集來自腸道的血液，主要供給肝臟營養(yǎng)，占肝臟血供的70%~75%。肝血流量1500-2000ml/min1、代謝作用(葡萄糖、蛋白質(zhì)、脂肪維生素、膽紅素）2、分泌作用（膽汁）3、解毒作用4、滅活作用（雌激素，血管升壓素）5、免疫作用（免疫球蛋白，補體）6、儲備和再生3、肝臟特點肝臟的特點1、肝臟的生理功能復雜，是人體的大化工廠，是人體能量和建筑材料的供應站。2、肝臟的主要功能有泌膽、代謝、解毒、凝血及免疫等。3、肝臟的潛力和再生能力很大，一次性切除肝臟的70~80%其功能仍可代償。在人體，一年后可恢復原來的重量。4、肝對缺氧的耐受性較差，手術(shù)中常溫下一次阻斷入肝血流一般不超過10~20分鐘。學習目錄1234

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概述護理評估護理診斷護理措施護理評價定義：是指原發(fā)于肝細胞或肝內(nèi)膽管細胞等肝組織細胞的惡性腫瘤。特點：

1）原發(fā)性肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一。2）發(fā)病率排在第2~3位，以東南沿海多見。3）中位發(fā)病年齡為45歲，男多于女。4）發(fā)病率呈增高趨勢，死亡率居我國惡性腫瘤第二位。一、原發(fā)性肝癌的定義及特點【概述】二、原發(fā)性肝癌病因及發(fā)病機制病毒性肝炎、肝硬化急性肝炎慢性肝炎肝硬化肝癌黃曲霉素主要來源于霉變的玉米和花生。飲水污染污水中已發(fā)現(xiàn)數(shù)百種致癌物質(zhì)。HBV常見歐美酒精性肝硬化常見常并存其他飲酒、亞硝胺、遺傳、寄生蟲感染、有機氯類農(nóng)藥。慢性乙肝感染的自然史急性感染慢性攜帶者痊愈30–50年慢性肝炎病情穩(wěn)定病情進展肝硬化代償性肝硬化肝癌死亡失代償性肝硬化(死亡)三、原發(fā)性肝癌的病理生理結(jié)節(jié)型：常見巨塊型：單發(fā)彌漫型：少見大體類型肝細胞型肝癌：最常見膽管細胞型肝癌混合型肝癌組織學分型微小肝癌：≤2cm

小肝癌：＞2cm、≤5cm大肝癌：＞5cm、≤10cm巨大肝癌：＞10cm腫瘤大小四、高危人群、臨床分型高危人群肝炎病史HBsAg陽性肝硬化或慢性肝炎年齡40歲以上的男性臨床分型早期肝癌腫瘤＜2cm小肝癌腫瘤＜5cm中晚期肝癌腫瘤＜5cm健康史心理社會狀況身體狀況護理評估實驗室檢查治療原則【護理評估】一、健康史

重點詢問有無：乙型、丙型慢性肝炎、肝硬化病史、寄生蟲感染史

輸血史食用被黃曲霉毒素B1污染的食物、亞硝酸鹽、長期酗酒飲用池塘水家族史有無長期接觸有機氯類農(nóng)藥【護理評估】肝癌有哪些臨床表現(xiàn)呢癥狀、體征2分型和轉(zhuǎn)移1并發(fā)癥13一、癥狀、體征1、肝區(qū)疼痛半數(shù)病人為首發(fā)癥狀。癥狀：侵犯橫膈——右肩、右背牽涉痛癌結(jié)節(jié)破裂——劇痛生長緩慢——隱痛、鈍痛大出血：暈厥、休克一、癥狀、體征2.消化道癥狀食欲減退、消化不良、惡心、嘔吐等癥狀：3.全身癥狀：發(fā)熱、乏力消瘦、惡病質(zhì)、黃疸、腹水等一、癥狀、體征4、轉(zhuǎn)移灶癥狀發(fā)生肺、骨、腦轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)相應癥狀肺轉(zhuǎn)移：咳嗽、咯血胸腔轉(zhuǎn)移：胸痛、血性胸腔積液（右側(cè)多見）骨轉(zhuǎn)移：截癱癥狀：肝癌的典型癥狀和體征：肝區(qū)疼痛全身和消化道癥狀肝腫大伴癌綜合癥：腫瘤本身的代謝異常影響了宿主機體而出現(xiàn)內(nèi)分泌或代謝異常，如自發(fā)性低血糖癥、紅細胞增多癥、高血鈣、高血脂等。一、癥狀、體征1.肝臟腫大：最常見質(zhì)地硬、表面不平、結(jié)節(jié)或巨塊壓痛體征：2.黃疸：晚期肝癌阻塞性黃疸>肝細胞性黃疸3.肝硬化征象：脾大、側(cè)支循環(huán)形成、腹水腹水難治漏出液、血性腹水肝硬化征象蜘蛛痣蜘蛛痣一、大體形態(tài)分型：

1.塊狀型：

常見，常>5cm多伴肝硬化，常為多個結(jié)節(jié)大小不一，分布廣泛，有半數(shù)以上病例波及全肝

>10cm稱巨塊型二、分型和轉(zhuǎn)移2.結(jié)節(jié)型：最常見

單結(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)和融合結(jié)節(jié)

<5cm

常伴有肝硬化

二、分型和轉(zhuǎn)移3.彌漫型：

為廣泛分布的小結(jié)節(jié)癌灶，少見(1.2%)

肉眼下難與結(jié)節(jié)性肝硬化區(qū)分無法手術(shù)切除，惡性度較高因肝功能衰竭死亡

二、分型和轉(zhuǎn)移4.小肝癌：

<3cm單個癌結(jié)節(jié)或相鄰兩個癌結(jié)節(jié)之和<3cm惡性程度低，手術(shù)切除率高，預后好。二、分型和轉(zhuǎn)移二、組織學類型：

1.肝細胞癌（HCC）90%

二、分型和轉(zhuǎn)移2.膽管細胞癌（CCC）10%

二、分型和轉(zhuǎn)移3.混合型：罕見二、分型和轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移途徑肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移最早、最常見

門靜脈、肝靜脈、膽管癌栓肝外轉(zhuǎn)移：占50%

血行轉(zhuǎn)移：肺、腎上腺、骨、腎、腦

淋巴轉(zhuǎn)移：肝門、主動脈旁、胰、脾、鎖骨上淋巴結(jié)種植轉(zhuǎn)移：少見，腹膜、膈、卵巢、胸腔易復發(fā)二、分型和轉(zhuǎn)移肝性腦?。航K末期最嚴重表現(xiàn)，占死因34.9%上消化道出血:占死因15.1%肝癌結(jié)節(jié)破裂出血：發(fā)生率9%～14%，約占肝癌死因的10%

局限于肝臟：局部疼痛、血腫；

破入腹膜：休克、死亡繼發(fā)感染：易并發(fā)各種感染如肺炎、敗血癥、腸道感染三、并發(fā)癥三、心理、社會評估28【護理評估】焦慮、恐懼、抑郁晚期悲觀、絕望自殺傾向AFP:診斷原發(fā)性肝癌最常用、最重要的方法。GGT2

γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶ⅡB超:是目前肝癌定位檢查中首選檢查方法肝活檢：B超引導下行細針穿刺，提高陽性率，診斷肝癌最可靠腹腔鏡探查AFP陰性不能除外肝癌AFP+B超：早期診斷肝癌【護理評估】四、輔助檢查五、原發(fā)性肝癌的處理原則（一）診斷要點

原發(fā)性肝癌診斷要點臨床表現(xiàn)定性檢查定位檢查中年以上實驗室檢查影像學檢查乙肝病史肝功能異常B超肝區(qū)占位肝區(qū)疼痛、肝大AFP>400ug/lCT

肝區(qū)占位食欲不振，消瘦、疲乏

MRI

肝區(qū)占位五、原發(fā)性肝癌的處理原則（二）處理原則治療的關(guān)鍵在于早期診斷、早期治療1.手術(shù)治療根治原發(fā)性肝癌的最好方法。肝移植：合并肝硬化，且無轉(zhuǎn)移2.非手術(shù)治療局部治療：肝動脈化療栓塞治療（TACE）非手術(shù)治療首選放射治療：肝門區(qū)肝癌全身化療生物和免疫治療綜合治療：中晚期主要方法【護理診斷】

與腫瘤生長導致肝包膜張力增加或放療、

化療后不適及與手術(shù)有關(guān)疼痛

與擔憂疾病預后和生存期有關(guān)恐懼、焦慮

低于機體需要量與食欲減退、腹瀉及腫

瘤導致的代謝異常和消耗有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)

肝性腦病、上消化道出血、腫瘤破裂出血、

感染等潛在并發(fā)癥原發(fā)性肝癌患者護理診斷及目標序號護理診斷/問題預期目標1恐懼

能正確面對疾病、手術(shù)和預后，配合治療和護理2疼痛

病人疼痛減輕或緩解3營養(yǎng)失調(diào)

病人能主動進食、接受營養(yǎng)支持4潛在并發(fā)癥

（肝性腦病、上消化道出血）

病人未出現(xiàn)肝性腦病、上消化道出血等并發(fā)癥【護理目標】【護理措施】一般護理病情觀察心理護理肝動脈化療栓塞治療的護理健康指導（一）一般護理：【護理措施】休息與體位協(xié)助病人采取舒適的體位大量腹水、呼吸困難者半臥位，吸氧（一）一般護理：【護理措施】飲食護理高蛋白、高維生素、適當熱量疼痛劇烈時暫停進食，待疼痛減輕再進食惡心、嘔吐

清潔口腔、止吐劑30min禁食腹水限鈉肝性腦病、肝衰

限蛋白質(zhì)晚期病人，遵醫(yī)囑靜脈給予清蛋白必要時靜脈營養(yǎng)（一）一般護理：【護理措施】疼痛的護理

疼痛的程度、性質(zhì)、部位及伴隨癥狀。選擇舒適體位，給予有效的止痛（三階梯止痛法）。（二）病情觀察：【護理措施】1.肝癌臨床表現(xiàn)2.是否轉(zhuǎn)移3.并發(fā)癥4.生命體征引流管的觀察護理

胃腸減壓尿管腹腔引流(三)肝動脈化療栓塞病人的護理術(shù)前：【護理措施】向患者解釋目的及配合要求做好術(shù)前準備及術(shù)中的配合術(shù)前1天清淡飲食，術(shù)前6小時禁食、禁水術(shù)前30分鐘鎮(zhèn)靜房間、儀器準備(三)肝動脈化療栓塞病人的護理術(shù)中：【護理措施】詢問感受檢測生命體征嚴格遵守無菌原則防止導管堵塞注射化療藥物并觀察惡心嘔吐：頭偏向一側(cè)、深呼吸嘔吐劇烈：止吐藥腹痛：對癥處理(三)肝動脈化療栓塞病人的護理術(shù)后：【護理措施】拔管后局部按壓15min再加壓包扎，沙袋壓迫6h，保持穿刺側(cè)肢體伸直24h，觀察足背動脈搏動情況及穿刺部位有無血腫。密切觀察病情變化。禁食2～3天，逐漸過渡到流質(zhì)飲食預防肺部感染。遵醫(yī)囑靜脈輸入白蛋白。心理護理根據(jù)不同的心理類型給予疏導和鼓勵。安慰和關(guān)心家屬。在有限時間內(nèi)，多給病人親情、溫情，使病人積極配合治療和護理?！咀o理措施】疾病知識指導：積極治療病毒性肝炎和肝硬化。了解病因教會病人和家屬觀察病情的方法。按醫(yī)囑服藥，忌服損害肝臟的藥物。定期復查，不適就診【護理措施】健康宣教【護理措施】健康宣教生活指導

合理進食，戒煙、酒。不吃發(fā)霉糧食和食品。保護水源，防止污染。避免過度勞累和情緒激動。保持樂觀情緒。參加社會性抗癌組織活動，增添精神支持力量?！咀o理措施】健康宣教預防指導

普及預防知識。接種疫苗。保護水源，防止污染。飲食衛(wèi)生。定期對肝癌高發(fā)地區(qū)的人群進行普查。減少有害物接觸案例素材案例1：某男，56歲。既往乙肝病史30余年，近半個月無誘因出現(xiàn)腹脹，食欲減退，體重下降明顯。查體：腹部平坦，肝脾（—），腹無壓痛，移動性濁音（—）；輔助檢查：肝功無明顯異常改變，B超顯示肝右葉占位性病變。為進一步確診，應做哪些檢查？答：肝CT、AFP測定及MRI

肝穿刺活檢。案例素材案例2：患者女61歲。近3個月無誘因出現(xiàn)消瘦、乏力，近一個月厭食、腹脹、便秘，上腹部脹痛。查體：消瘦，皮膚鞏膜無黃染，肝肋下3指，質(zhì)地硬、表面不光滑，可觸及多個結(jié)節(jié)，輕度壓痛，移動性濁音（+）。輔助檢查：AFP(+)，肝功異常，B超示肝內(nèi)多個結(jié)節(jié)型病灶。該患者的臨床診斷可能是什么？根據(jù)患者目前情況可以提出哪些護理診斷？可采取哪些護理措施？答案：1、可能診斷為肝癌。

2、可給出如下護理診斷：①營養(yǎng)失調(diào)②疼痛③焦慮④潛在并發(fā)癥。

3、現(xiàn)階段的護理措施包括：①給與靜脈營養(yǎng)②休息③限制鹽的攝入④觀察病情等思考題1.原發(fā)性肝癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑是（）A血行轉(zhuǎn)移B淋巴轉(zhuǎn)移C直接浸潤D種植轉(zhuǎn)移2.原發(fā)性肝癌患者早期癥狀有（）A黃疸B大量腹水C消瘦D肝昏迷3.原發(fā)性肝癌血行轉(zhuǎn)移多見于（

）A肺