抗感染藥物（上）-臨床藥理學(xué)課件

抗感染藥物第一節(jié)抗感染藥物開展概況一、抗菌藥物的發(fā)現(xiàn)與開展青霉素是人類發(fā)現(xiàn)的第一個抗生素，青霉素的問世是感染性疾病化學(xué)治療的新紀(jì)元。幾十年來,抗感染藥物迅速開展，已經(jīng)成為臨床最常用的藥物〔表13-1〕。表13-1抗菌類藥物的發(fā)現(xiàn)及開展

年代發(fā)現(xiàn)及發(fā)展1928年1935年1940年1940～1950年1959年1960～1970年Fleming發(fā)現(xiàn)青霉菌抑制培養(yǎng)基中葡萄球菌生長。

德國學(xué)者Domagk發(fā)現(xiàn)紅色染料百浪多息(prontosil)對鏈球菌等感染的小鼠有保護(hù)作用，隨后法國人Tréfou?l等證明其在體內(nèi)分解產(chǎn)物氨苯磺胺具有抗菌作用，后者成為第一個抗細(xì)菌感染的藥物應(yīng)用于臨床。

Florey與Chain重新開始了對青霉素研究，成功地分離提純青霉素，并用于臨床。

鏈霉素（1944），氯霉素（1947），多粘菌素（1947），金霉素（1948），土霉素（1950），紅霉素（1952），卡那霉素（1957），利福霉素（1957）問世。

從青霉素發(fā)酵液中分離提純青霉素母核6-氨基青霉烷酸（6-APA）。

慶大霉素、紫蘇霉素、妥布霉素、核糖霉素、竹桃霉素、螺旋霉素、等氨基糖苷類與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素及林可霉素等問世。

1970～1980年1980～1990年1980～2000年半合成青霉素問世，推出酰脲類青霉素，頭孢菌素迅速發(fā)展。

第三代頭孢菌素，新型

-內(nèi)酰胺類，喹諾酮類抗菌藥物迅速發(fā)展。

新

-內(nèi)酰胺類抗生素包括頭孢烯類，碳青霉烯類，b-內(nèi)酰胺酶抑制劑，口服高效頭孢菌素等問世。氟喹諾酮類新品種的開發(fā)，側(cè)重擴(kuò)大抗菌譜，改變藥代動力學(xué)特點與降低不良反應(yīng)。第四代頭孢菌素出現(xiàn)。

不良反響少而輕微。但自該類藥物普遍應(yīng)用之后，耐藥菌株迅速產(chǎn)生，應(yīng)引起重視。動物試驗證明本類藥物可致幼齡動物軟骨及關(guān)節(jié)損害。目前國內(nèi)已用于臨床的有諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、伊諾沙星、培氟沙星、洛美沙星等。5．其它抗菌藥物，如對甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌極有效的去甲萬古霉素與萬古霉素，抗厭氧菌的甲硝唑，治療深部真菌感染的酮康唑、氟康唑等。

第二節(jié)抗菌藥物的體內(nèi)過程與臨床用藥藥物的體內(nèi)過程是藥物發(fā)揮藥理作用，產(chǎn)生治療效果的根底。臨床制訂用藥方案時，應(yīng)當(dāng)根據(jù)抗菌藥物的體內(nèi)過程的規(guī)律進(jìn)行。一、選擇藥物許多抗菌藥物吸收后主要分布在在血液、漿膜腔和血液供給豐富的組織和體液中，而在腦組織，腦脊液、骨組織、前列腺、痰液中難以到達(dá)有效濃度。因而在治療感染性疾病選擇藥物時，不但要考慮致病菌的差異性，還要考慮感染器官的差異性。所選擇的抗微生物藥不僅是

有效水平，因此青霉素是治療流行性腦脊髓膜炎的常用藥物；頭孢三嗪和氯霉素均較易進(jìn)入腦脊液，故也是治療該病的常用藥物。多數(shù)抗菌藥物在尿液中可達(dá)較高濃度，治療單純性尿路感染時可選用毒性小、價格低廉的口服抗菌藥物。一般情況下，抗菌藥物可在體腔內(nèi)達(dá)有效治療濃度,除非有厚壁膿腔形成時，勿需直接向腔內(nèi)局部注入藥物。選藥時亦應(yīng)根據(jù)藥動學(xué)特點考慮用藥后可能出現(xiàn)的不良反響，例如氨基糖苷類、四環(huán)素類和喹諾酮類抗菌藥易透過血－胎盤屏障，可能對胎兒造成損害，故妊娠期均不宜應(yīng)用這些藥物。

抗菌藥物的體內(nèi)過程也是選擇給藥途徑的依據(jù)。生物利用度高的的藥物，可口服給藥用于治療敏感菌所致的輕、中度感染。治療重度感染時，為防止各種因素對藥物轉(zhuǎn)運與轉(zhuǎn)化的干擾，常采取靜脈途徑給藥以保證療效。二、估算抗菌藥物在體內(nèi)的有效濃度抗菌藥物的療效取決于其在感染部位的組織和體液中能否到達(dá)殺滅或抑制細(xì)菌生長的濃度。血液中的藥物濃度與組織或體液中的藥物濃度雖然有區(qū)別，但又是密切相關(guān)的

在制訂抗菌藥物給藥方案時通常以抗菌藥物對致病菌的最低抑菌濃度〔MIC〕和血藥濃度的關(guān)系作為主要依據(jù)，MIC值低說明細(xì)菌對該藥敏感，MIC值高那么提示細(xì)菌對藥物敏感性差或耐藥。一般而言，抗菌藥物的組織或體液濃度常為血藥濃度的1/2～1／1O。因此，假設(shè)使感染灶內(nèi)藥物濃度達(dá)有效殺菌或抑菌水平,血藥濃度應(yīng)為MIC的2～10倍。藥物對細(xì)菌的MIC各不相同，因此需根據(jù)藥敏試驗結(jié)果(即抗菌藥物的MIC〕選擇抗菌藥物，確定給藥劑量、間隔時間以及療程等。三、抗菌藥物的監(jiān)測治療藥物監(jiān)測通過測定治療藥物在病人血中或其他體液中的濃度，根據(jù)藥動學(xué)原理和計算方法制訂個體化給藥方案，包括藥物劑量、給藥間期和給藥途徑，以提高療效和降低不良反響，到達(dá)有效和平安治療的目的。應(yīng)用抗菌藥物時，需要進(jìn)行藥物監(jiān)測的有如下幾種情況：

但在特殊情況下大劑量應(yīng)用時，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。例如，需確定感染部位〔例如腦脊液中〕是否已達(dá)有效藥物濃度；濃度過高時有導(dǎo)致毒性反響發(fā)生可能時，可測定青霉素在腦脊液中的濃度；腎功減退患者伴發(fā)嚴(yán)重感染需用大劑量青霉素時，為防止腦脊液內(nèi)藥物濃度過高而發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反響，進(jìn)行腦脊液及血藥濃度監(jiān)測并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整給藥劑量。第三節(jié)抗菌藥物的不良反響抗菌藥物是臨床治療感染性疾病最重要手段。這類藥物的應(yīng)用使許多嚴(yán)重感染〔如感染性心內(nèi)膜炎、結(jié)核性腦膜炎等〕的預(yù)后大有改觀，使感染性疾病的病死率顯著下降。但抗菌藥物的應(yīng)用也引起許多不良反響，甚至引起嚴(yán)重后果。臨床應(yīng)對抗菌類藥物的不良反響予以充分重視。

反響可發(fā)生在任何給藥途徑甚至在皮試時。有變態(tài)反響病史或家族史者容易發(fā)生過敏性休克，多數(shù)患者可于注射后５～３０分鐘內(nèi)發(fā)生。主要臨床表現(xiàn)為呼吸道阻塞、循環(huán)衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥及皮膚過敏反響等。重癥患者可在短時間內(nèi)死亡，故須分秒必爭就地?fù)尵龋⒓雌は伦⑸?.5%腎上腺素0.5～１.0ml，必要時可重復(fù)應(yīng)用。還可選用血管活性藥物、擴(kuò)容劑、腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，并輔以吸氧等急救措施。

損害，引起蛋白尿、管型尿，血尿、尿量改變〔增多或減少〕、尿液pH改變〔大多自酸性轉(zhuǎn)為堿性〕，并可引起腎功減退、氮質(zhì)血癥、尿鉀排出增多等。腎功損害程度與劑量及療程密切相關(guān)〔間質(zhì)性腎炎除外〕。腎損害一般于用藥后3～6日發(fā)生，大多具可逆性，停藥后可逐漸恢復(fù)。但少數(shù)病人可出現(xiàn)急性腎功衰竭或尿毒癥。

三、神經(jīng)精神系統(tǒng)不良反響１．中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性青霉素在全身用藥劑量過大或靜脈注射速度過快時，對大腦皮質(zhì)產(chǎn)生直接刺激作用，可引起肌陣攣、驚厥、癲癇、昏迷，稱為“青霉素腦病〞，一般在用藥24～72小時內(nèi)出現(xiàn)。當(dāng)腦脊液中青霉素濃度超過8u/ml時，即可因大腦皮質(zhì)興奮性增高而誘發(fā)癲癇，停藥后大多可恢復(fù)。異煙肼、環(huán)絲氨酸等劑量過大時，亦可造成腦內(nèi)谷氨酸脫羧酶活性下降,引起維生素B6

缺乏和腦內(nèi)-氨基丁酸〔GABA〕水平降低而誘發(fā)癲癇。鞘內(nèi)或腦室內(nèi)注射青霉素類、氨基糖苷類、多粘菌素B、兩性霉素B時,治療劑量即可引起起頭痛、頸項強(qiáng)直、嘔吐、感覺過敏、背及下肢疼痛等；假設(shè)注入較大劑量，那么可引起高熱、驚厥、昏迷、尿潴留、呼吸和循環(huán)衰竭,甚至可引起死亡。２．耳毒性耳毒性是氨基糖苷類的重要毒性反響之一，造成第八對腦神經(jīng)損害(影響耳蝸或前庭功能或二者兼有之)。表現(xiàn)為耳鳴、耳飽滿感、聽力減退、耳聾或眩暈、平衡失調(diào)等。劑量過大、療程過長、合用其他耳毒性藥物或患者處于某些生理病理情況〔老年、嬰幼兒、失水、缺氧、腎功減退等〕時,氨基糖苷類的耳毒性更易出現(xiàn)。應(yīng)用氨基糖苷類時應(yīng)注意掌握劑量，療程不宜超過2周，有條件時可進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。孕婦不宜采用此類藥物，以防引起胎兒第八對腦神經(jīng)損害。

素或免疫功能低下者較易發(fā)生。病原菌多為耐藥程度較高的金葡菌、某些G(-)桿菌、真菌等。２．新生兒應(yīng)用大劑量氯霉素可引起“灰嬰綜合征〞。四環(huán)素類可在牙齒及骨骼沉積。３．局部刺激作用肌內(nèi)注射青霉素鉀鹽引起局部劇烈疼痛，許多抗菌藥物靜脈注射或靜滴后可引起血栓性靜脈炎。為預(yù)防抗菌藥物不良反響的發(fā)生，選藥時應(yīng)考慮藥物不良反響，采用適宜的劑量和療程，用藥過程中嚴(yán)密觀察可能發(fā)生的一切反響，并進(jìn)行必要的實驗室檢查。毒性較強(qiáng)的抗菌藥物如氨基糖苷類、兩性霉素B、萬古霉素等應(yīng)慎用，在老年人、嬰幼兒、孕婦等尤需特別注意。第四節(jié)病源菌的耐藥性問題一、病源菌耐藥性的現(xiàn)狀由于抗感染藥物的反復(fù)應(yīng)用以及普遍存在的不合理應(yīng)用問題，造成了細(xì)菌耐藥性的發(fā)生和開展。許多細(xì)菌的耐藥性不斷增加，有些已經(jīng)十分嚴(yán)重,造成藥物效價下降甚至藥效消失。眾所周知，在４０年代應(yīng)用治療敗血癥青霉素的劑量為每日４萬單位，而到了９０年代，治療敏感菌株引起的嚴(yán)重感染時所

這三種細(xì)菌對臨床常用的100種抗生素均具有耐藥性。耐藥性的問題給淋病、痢疾和結(jié)核病等疾病的治療造成困難。奈瑟氏淋病球菌對青霉素和四環(huán)素均產(chǎn)生耐藥性，在臨床即使治療不復(fù)雜的淋病亦不得不使用廣譜頭孢菌素和新喹諾酮類藥物。因此，醫(yī)生應(yīng)充分認(rèn)識細(xì)菌耐藥機(jī)制，增強(qiáng)合理使用抗菌藥物的意識，減少細(xì)菌耐藥性的發(fā)生與開展。

二、細(xì)菌耐藥性的機(jī)制細(xì)菌耐藥性可分為固有耐藥性〔intrinscresistance)與獲得耐藥性〔aquiredresistance)二類。固有耐藥性是細(xì)菌的基因所決定的，亦稱天然耐藥性。腸道陰性桿菌對青霉素、銅綠假單胞桿菌對氨芐西林以及鏈球菌屬對慶大霉素均屬天然耐藥。獲得耐藥是指細(xì)菌在接觸抗生素后，通過某種機(jī)制，產(chǎn)生不被藥物殺滅的抵抗力。獲得耐藥性大多由質(zhì)粒介導(dǎo)，但也可由染色體介導(dǎo)。獲得耐藥性隨著許多新抗生素的不斷開發(fā)和應(yīng)用變得愈來愈復(fù)雜。這種耐藥菌的傳代、擴(kuò)散以及不斷變異形成高度和多重耐藥。病源菌耐藥性的日益增長必然導(dǎo)致對人類健康威脅日趨嚴(yán)重。細(xì)菌對抗生素的獲得耐藥性機(jī)制包括：產(chǎn)生降解抗生素的酶或鈍化酶改變抗生素的結(jié)構(gòu)；改變抗生素發(fā)揮作用的靶位蛋白的構(gòu)型，使之不能識別；細(xì)胞膜屏障與主動流出〔activeeff1ux〕機(jī)制。表13-２酶介導(dǎo)的耐藥性

滅活酶被滅活的抗生素

-內(nèi)酰胺酶(

-lactamase)氨基糖苷滅活酶(aminoglycosidemodifyingenzymes)乙?；?acetylase)腺苷化酶(adenylase)核苷化酶(nucleotidase)磷酸化酶(phosphorylase)氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶(chloramphenicolacetyltransferase)

-內(nèi)酰胺類抗生素(

-lactams)氨基糖苷類抗生素(aminoglycosides)氯霉素(chloramphenicol)

酯酶I,酯酶II(esteraseI,esteraseII)核苷酸轉(zhuǎn)移酶（金黃色葡萄球菌）(nucleotidyltransferase)水解酶(hydrolase)大環(huán)內(nèi)酯類(macrolides)林可霉素類(lincosamide)

鏈克堿-B(streptogramin-B)

2．鈍化酶的作用現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)針對氨基糖苷類抗生素的鈍化酶有20余種。常見的氨基糖苷類鈍化酶，如乙?；浮睞AC〕、磷酸化酶、腺苷化酶〔AAD〕，能將氨基糖苷類抗生素的游離氨基乙?；?，將游離羥基磷酸化、核苷化。藥物不易進(jìn)入菌體內(nèi)，也不易與細(xì)菌內(nèi)靶位〔核糖體30S亞基〕結(jié)合，從而失去抑制蛋白質(zhì)合成的能力。

氯霉素耐藥性主要是由于質(zhì)粒編碼的乙?；D(zhuǎn)移酶作用所致。某些金葡菌、表皮葡萄球菌、D組鏈球菌和肺炎鏈球菌以及G(-)菌如流感嗜血菌均可產(chǎn)生此酶。該酶可使氯霉素轉(zhuǎn)化為無抗菌活性的代謝物。紅霉素耐藥基因ermAM位于轉(zhuǎn)座子Tnl1545上，與葡萄球菌、鏈球菌編碼RNA甲基酶的基因密切相關(guān)，能使23S核糖體RNA改變，對紅霉素的親和力降低。這是大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類抗生素的共同耐藥機(jī)制。

四環(huán)素耐藥基因tetM編碼6.8及7.5kD的可溶性蛋白質(zhì)，該蛋白質(zhì)與核糖體結(jié)合，保護(hù)核糖體，從而阻止四環(huán)素對蛋白質(zhì)合成的抑制作用。該基因亦與多西環(huán)素、米諾環(huán)素耐藥性有關(guān)。tetM含核糖體依賴鳥嘌呤核苷5’-三磷酸酯合成酶，它與延伸因子G具顯著同源性，并以相似方式發(fā)揮作用。細(xì)菌對四環(huán)素的耐藥性通常系質(zhì)粒介導(dǎo)，含tetB基因的流感嗜血菌和腸球菌菌株含能量依賴射流系統(tǒng)，可在四環(huán)素到達(dá)靶位核糖體前將其泵出。

利血平和維拉帕米可阻斷細(xì)菌膜蛋白NorA介導(dǎo)的對喹諾酮類藥物的主動排出機(jī)制，可降低病原菌通過主動流出機(jī)制對喹諾酮類藥物的耐藥性。三、防治細(xì)菌耐藥性應(yīng)注意的問題抗菌藥物廣泛應(yīng)用，特別是不合理應(yīng)用導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的發(fā)生和開展。無論是質(zhì)粒或染色體介導(dǎo)的耐藥性，一般只發(fā)生在少數(shù)細(xì)菌內(nèi)，但當(dāng)本來占優(yōu)勢的敏感菌因抗菌藥

物的應(yīng)用被大量消滅后，耐藥菌株便有時機(jī)迅速繁殖，引起感染。因此，細(xì)菌耐藥性的問題在應(yīng)用抗菌藥物中，應(yīng)予以充分注意。應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)證，合理用藥。加強(qiáng)抗菌藥物的質(zhì)量監(jiān)督，進(jìn)行細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測，控制或限制使用耐藥性嚴(yán)重的藥物。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，尤其是在耐藥菌嚴(yán)重的重癥監(jiān)護(hù)病房等單位，防止耐藥菌的交叉感染。進(jìn)一步深入研究細(xì)菌耐藥機(jī)制,不斷尋找和開發(fā)新的抗菌藥物以及對抗耐藥菌措施，并有效地治療和控制耐藥菌感染。第五節(jié)抗菌藥物的合理應(yīng)用抗菌藥物的合理應(yīng)用包括正確地選用抗菌藥物的品種、優(yōu)化給藥途徑、劑量和療程，嚴(yán)格控制抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用和聯(lián)合應(yīng)用，建立抗菌藥物的合理用藥機(jī)制，加強(qiáng)宣傳教育,糾正不合理使用抗菌藥物，不斷提高廣闊醫(yī)務(wù)人員合理應(yīng)用抗菌藥物的水平。同時加強(qiáng)醫(yī)院管理，對用藥情況、院內(nèi)感染、細(xì)菌耐藥性動態(tài)等進(jìn)行調(diào)查和監(jiān)督，制訂有效措施，處理不合理使用藥物引起的醫(yī)源性疾病。

一、臨床選用抗菌藥物的的根本原那么(一)正確診斷是合理選用抗菌藥的根底對感染性疾病的診斷應(yīng)根據(jù)臨床醫(yī)生的臨床經(jīng)驗以及必要的病原學(xué)檢查和細(xì)菌敏感性試驗結(jié)果。一份完整的診斷應(yīng)包括感染的部位或器官、可能引起感染的細(xì)菌以及病源微生物對藥物的敏感性。病原學(xué)的檢查結(jié)果和細(xì)菌藥敏試驗都是選擇藥物的重要依據(jù)，這對敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎以及免疫缺陷患者合并感染時的選藥用藥尤為重要。不同抗菌藥物有不同的抗菌譜、作用特點和適應(yīng)證，臨床應(yīng)防止無指征或在指征不明確的情況下應(yīng)用抗菌藥。在作用根本一致的抗菌藥中，應(yīng)盡量選用毒副作用小的藥物。對一般感染，宜單一用藥。一般而言，不同器官感染的致病菌不同，診斷時應(yīng)予以注意。例如：

1.肺部感染早期通常由肺炎球菌和流感桿菌引起，繼發(fā)感染那么常為大腸桿菌和銅綠假單胞桿菌所致，有肺膿腫時，應(yīng)考慮厭氧菌感染。2.泌尿系統(tǒng)感染的致病菌約80％為大腸桿菌。3.女性生殖系統(tǒng)感染常由鏈球菌或厭氧菌引起。4.腸道感染的致病菌以大腸桿菌、沙門氏菌屬和厭氧菌最為常見。

5.軟組織損傷后的感染、癤、癰，及其擴(kuò)散到骨、關(guān)節(jié)的感染以金黃色葡萄球菌為主。6.乳腺炎或乳腺膿腫，需考慮是否為金黃色葡萄球菌感染。診斷時還應(yīng)要考慮是否為院內(nèi)感染。院內(nèi)感染通常具備以下特點：G(-)菌感染率高〔可達(dá)50％～60％〕；耐藥金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞桿菌、克雷伯桿菌、沙雷菌等多見；某些細(xì)菌對常用抗菌藥已產(chǎn)生耐藥性；患者抵抗力低下。

(二)根據(jù)致病菌的特點選藥由于抗菌藥物的反復(fù)應(yīng)用造成耐藥性問題以及人們對藥物的作用和不良反響的認(rèn)識是一個逐漸深入的過程，抗菌藥物的抗菌譜以及病源微生物對抗菌類藥物的耐藥性甚至適應(yīng)證和不良反響始終處于動態(tài)變化之中。加之，抗菌類藥物開展迅速，新的抗菌類藥物不斷的涌現(xiàn)。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)不斷學(xué)習(xí)，及時掌握抗菌類藥物的動態(tài)。選藥時應(yīng)

當(dāng)分析病原菌與抗菌類藥物間的相互關(guān)系，根據(jù)細(xì)菌對抗菌藥物的固有耐藥性及獲得性耐藥性，結(jié)合藥物敏感性試驗選擇藥物。在藥敏及病原學(xué)檢查未得到結(jié)果之前而診斷相當(dāng)明確者可先進(jìn)行經(jīng)驗治療，根據(jù)藥物的抗菌活性、藥動學(xué)、不良反響以及藥源、價格等因素綜合考慮。得到藥敏結(jié)果后再根據(jù)經(jīng)驗治療的臨床效果斷定是否調(diào)整用藥。致病菌不明確時，選用抗菌藥物應(yīng)趨向廣譜，但特異性差，副作用多。致病菌明確時，可選用針對性強(qiáng)的窄譜抗菌藥，以增強(qiáng)療效，減少副作用。

(三)注意病人的機(jī)體狀態(tài)選藥時在考慮感染嚴(yán)重程度的同時，要考慮患者的年齡、性別、生理、病理及免疫狀態(tài)。新生兒的肝藥酶系統(tǒng)發(fā)育不健全、腎功欠完善，可顯著影響藥物的代謝和排泄，用藥時應(yīng)按日齡調(diào)整劑量及給藥時間間隔。老年人生理功能偏低，用藥后血藥濃度較高，半衰期延長，因此老年應(yīng)減少劑量。孕婦選用藥物時應(yīng)注意其對胎兒的影響。

多數(shù)抗菌藥物經(jīng)肝臟代謝，再由腎臟排泄。肝、腎功障礙時應(yīng)防止使用或慎用經(jīng)肝臟代謝或?qū)Ω?、腎有害的抗菌藥物，調(diào)整給藥劑量和或給藥間隔時間。根據(jù)近年來細(xì)菌對抗生素敏感度變化和細(xì)菌耐藥監(jiān)察情況，綜合歸納成表13-３供臨床選用時參考。表13–３抗菌類藥物臨床選用參考表

致病微生物首選藥物備選藥物G(+)球菌腸球菌心內(nèi)膜炎或其他嚴(yán)重感染無并發(fā)癥的尿路感染金黃色葡萄球菌與表皮葡萄球菌非產(chǎn)青霉素酶菌產(chǎn)青霉素酶菌

甲氧西林耐藥菌

芐青霉素阿莫西林+慶大霉素阿莫西林+鏈霉素

阿莫西林

芐青霉素或青霉素V鄰氯唑西林、氟氯青霉素、萬古霉素萬古霉素

慶大霉素或萬古霉素

利福平

萬古霉素+慶大霉素萬古霉素+鏈霉素呋喃妥因

頭孢菌素、萬古霉素、亞胺培南或紅霉素頭孢菌素、萬古霉素、阿莫西林-克拉維酸、亞胺培南、紅霉素或喹諾酮類喹諾酮類、夫西地酸鈉或利福平

化膿性鏈球菌（A組β-溶血性鏈球菌）肺炎鏈球菌消化鏈球菌（厭氧鏈球菌）草綠色鏈球菌（心內(nèi)膜炎）G(+)桿菌白喉棒狀桿菌李斯德菌屬炭疽桿菌產(chǎn)氣莢膜梭狀芽孢桿菌芐青霉素、青霉素V或阿莫西林芐青霉素、青霉素V或阿莫西林芐青霉素芐青霉素+慶大霉素

芐青霉素阿莫西林+慶大霉素芐青霉素芐青霉素紅霉素、頭孢菌素、萬古霉素或林可霉素紅霉素、頭孢菌素、萬古霉素或林可霉素或利福平甲硝唑頭孢菌素或萬古霉素

紅霉素或四環(huán)素亞胺培南-西司他丁、紅霉素+慶大霉素甲硝唑或林可霉素美洛培南、亞胺培南/西司他丁

難辨梭狀芽孢桿菌放線菌屬G(-)球菌淋球菌（不產(chǎn)酶菌株）腦膜炎雙球菌

莫氏（布蘭漢）卡他球菌G(-)桿菌嗜血流感稈菌（不產(chǎn)酶菌株）大腸桿菌肺炎克雷白桿菌腸桿菌屬（陰溝，產(chǎn)氣腸桿菌）甲硝唑芐青霉素、氨芐西林

阿莫西林（+丙磺舒）或喹諾酮或頭孢曲松芐青霉素阿莫西林-克拉維酸

頭孢克肟、頭孢噻肟或阿莫西林阿莫西林-克拉維酸、二代或三代頭孢菌素、氨芐西林喹諾酮類或口服頭孢菌素、慶大霉素

美洛培南、亞胺培南-西司他丁萬古霉素美洛培南、亞胺培南-西司他丁

壯觀霉素、頭孢克肟、頭孢噻肟或喹諾酮氯霉素或頭孢噻肟

頭孢夫肟、氯霉素喹諾酮類阿莫西林+甲硝唑

喹諾酮類、頭孢菌素

傷寒沙門菌志賀氏菌屬銅綠假單孢桿菌泌尿系統(tǒng)感染其他感染幽門螺桿菌布氏桿菌屬軍團(tuán)菌沙眼衣原體肺炎支原體厭氧脆弱擬桿菌喹諾酮類、頭孢曲松喹諾酮類

喹諾酮、替卡西林、哌拉西林

替卡西林、哌拉西林、慶大霉素、丁胺卡那霉素阿奇霉素、克拉霉素、甲硝唑米諾環(huán)素、多西環(huán)素、四環(huán)素復(fù)方甲氧芐胺嘧啶阿奇霉素、克拉霉素、多西環(huán)素阿奇霉素、克拉霉素、多西環(huán)素克林霉素、甲硝唑、亞胺培南、美洛培南氯霉素、復(fù)方甲氧芐胺嘧啶或阿莫西林復(fù)方甲氧芐氨嘧啶或阿莫西林

頭孢他定、亞胺培南紅霉素、四環(huán)素類氯霉素米諾環(huán)素、喹諾酮類喹諾酮類喹諾酮類氯霉素、米諾環(huán)素、多西環(huán)素、四環(huán)素

三、抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的目的是提高療效、降低毒性、延緩或減少耐藥性的產(chǎn)生。聯(lián)合應(yīng)用中所選擇的每種抗菌藥均應(yīng)有所依據(jù)，要有針對性。選藥時要考慮相互作用對藥效的影響。毒性相同或相似的藥物不宜聯(lián)合應(yīng)用。防止多種抗菌藥的聯(lián)合使用，一般情況聯(lián)合選用兩種藥物即可，不宜超過三種抗菌藥。不合理的聯(lián)合用藥不僅降低療效，而且增加不良反響或增加細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的時機(jī)。按抗菌藥物對細(xì)菌作用的性質(zhì)，抗菌藥物分為四類(表13–４),不同類別的聯(lián)合應(yīng)用?？色@得協(xié)同、相加、無關(guān)或拮抗作用等有不同結(jié)果〔表13–５〕。I類為繁殖期殺菌劑該類抗菌藥物起效快，對繁殖期細(xì)菌具有強(qiáng)大的殺滅作用。II類為靜止期殺菌劑該類藥物對靜止期細(xì)菌具有殺滅作用。III類為快效抑菌劑該類藥物通過不同途徑抑制細(xì)菌的蛋白質(zhì)合成，對細(xì)菌生長有快速抑制作用，高濃度下也能殺菌。IV類為慢效抑菌劑僅具抑菌作用。表13–４抗菌藥物按對細(xì)菌作用的性質(zhì)分類

分類藥物I類II類III類IV類青霉素類、頭孢菌素類、單胺菌素類、碳青霉烯類、萬古霉素、利福霉素類、喹諾酮類氨基糖苷類、多粘菌素類、桿菌肽四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素類、林可霉素類、呋喃類磺胺類表13–５抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的結(jié)果

伍用情況聯(lián)合應(yīng)用的結(jié)果I類十II類I類十III類I類十IV類II類十III類II類十IV類III類十IV類同類聯(lián)合應(yīng)用?？色@得協(xié)同作用可能發(fā)生拮抗作用常為無關(guān)結(jié)果?？色@協(xié)同或相加作用可獲相加或協(xié)同作用可獲相加作用增加毒性反應(yīng)，因誘導(dǎo)滅活酶產(chǎn)生，競爭同一靶位而出現(xiàn)拮抗作用。表13-6可能有效的幾種抗菌藥物聯(lián)合

病原微生物聯(lián)合形式

金黃色葡萄球菌草綠色鏈球菌、腸球菌綠膿桿菌其他G(-)桿菌結(jié)核桿菌深部真菌苯唑西林十慶大霉索,頭孢唑林或萬古霉素十利福平

青霉素十鏈霉素,氨芐西林十慶大霉素，萬古霉素十慶大霉素

哌拉西林十阿米卡星，頭孢哌酮或頭孢他啶十氨基糖苷類，氟喹諾酮類十氨基糖苷類

-內(nèi)酰酞胺類（哌拉西林，第一、二、三代頭孢菌素）十氨基糖苷類（慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星）

利福平十異煙肼十吡嗪酰胺,利福平十異煙肼+乙胺丁醇

兩性霉素B十氟胞嘧啶

抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)具備如下指征：１．混合感染單用一種抗生素難以控制者，如胃腸穿孔后產(chǎn)生的感染性腹膜炎。２．嚴(yán)重感染或伴有嚴(yán)重毒血癥或休克者單用一種抗生素難以控制。３．病因不明而又危及生命的嚴(yán)重感染宜先擴(kuò)大抗菌范圍進(jìn)行治療，同時積極進(jìn)行細(xì)菌學(xué)診斷，然后根據(jù)診斷調(diào)整用藥。４．抗菌藥難以到達(dá)部位的感染如結(jié)核性腦膜炎。５．耐藥菌感染或慢性感染如結(jié)核病、慢性尿路感染或細(xì)菌性骨髓炎等。

四、給藥途徑、劑量和療程確實定不同的給藥途徑各有其優(yōu)點和適應(yīng)證。生物利用度高的口服或肌內(nèi)注射可用于輕、中度感染，嚴(yán)重感染患者那么常需靜脈給藥。宜按藥動學(xué)計算的結(jié)果，制訂給藥方案。劑量宜適當(dāng)，過小不能產(chǎn)生治療作用,過大不僅造成浪費，而且容易誘發(fā)不良反響?？咕幬飸?yīng)足劑量、足療程地應(yīng)用。在取得穩(wěn)定的療效后始可停止使用，中途不可隨便減量或停藥，以免治療不徹底使疾病容易復(fù)發(fā)，或誘導(dǎo)耐藥菌株產(chǎn)生。抗菌藥的療程依感染性質(zhì)而定。

。一般急性感染體溫恢復(fù)正常，病癥消失后繼用2～3天；體質(zhì)好、急性感染病程不易遷延者〔如急性腸炎〕病情根本控制后1～3天即可停藥；急性感染應(yīng)用抗菌藥物后臨床療效不顯著者，應(yīng)考慮在48～72小時內(nèi)改用其它抗菌藥物。嚴(yán)重感染如心內(nèi)膜炎、急性骨髓炎，療程可達(dá)4～8周；膿毒血癥病情好轉(zhuǎn)，體溫正常7～10天后可停藥。這里提出的用藥時間僅供確定療程時的參考,臨床確定停藥或繼續(xù)用藥要根據(jù)全面的臨床檢查及具體地分析調(diào)整。例如有免疫缺陷的病人比健康需要治療的時間要長；一次給予有效抗菌藥物可能治愈下尿路感染，但在治療腎內(nèi)感染時，那么需要較長的治療時間，一般需幾周才能治療成功。一、青霉素類青霉素類包括天然青霉素和半合成青霉素兩大類〔表13-7〕。表13-7青霉素的分類

類別常用藥物天然青霉素

耐青霉素酶青霉素

廣譜青霉素氨基青霉素

羧基青霉素

磺基青霉素

酰脲類青霉素主要作用于G(-)桿菌的青霉素

青霉素（benzylpenicillin）青霉素V（penicillinV）苯氧乙青霉素（phenecillin)苯唑西林（oxacillin）氯唑西林（cloxacillin）雙氯青霉素（dicloxacillin）

氨芐西林（ampicillin）阿莫西林（amoxicillin）

羧芐西林（carbenicillin）替卡西林(ticarcillin)

磺芐西林(sulbenicillin)

呋芐西林（furbenicillin）阿洛西林（azlocillin）美洛西林(mezlocillin)哌拉西林（piperacillin）

美西林（mecillinam）匹美西林(pivmecillinam)替莫西林(temocillin)青霉素類抗生素均含有6-氨基青霉烷酸〔6-APA〕母核，具有共同的抗菌作用機(jī)制，影響細(xì)菌細(xì)胞壁合成，為繁殖期殺菌藥。對人體毒性小，但有過敏反響，青霉素類品種之間有交叉過敏反響，使用前需作皮膚過敏試驗。不同品種青霉素在抗菌譜、抗菌作用強(qiáng)弱及對酶、對酸的穩(wěn)定性方面有不同程度差異，抗菌作用各有特色。青霉素penicillin〔青霉素G,芐青霉素,benzylpenicillin，penicillinG〕青霉素常用的制劑有鉀鹽及鈉鹽，還有延時制劑普魯卡因青霉素和芐星青霉素?！咀饔门c作用機(jī)制】本品為細(xì)菌繁殖期殺菌劑，對G(+)球菌〔鏈球菌、肺炎球菌、敏感的葡萄球菌〕及G(-)球菌〔腦膜炎球菌、淋球菌〕的抗菌作用較強(qiáng)，對G(+)桿菌〔白喉桿菌、破傷風(fēng)桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、氣性壞疽桿菌〕、螺旋體〔梅毒螺旋體、回歸熱螺旋體、鉤端螺旋體〕放線菌有抗菌作用。目前認(rèn)為青霉素的作用機(jī)制是通過與菌體細(xì)胞膜和細(xì)胞壁上的青霉素結(jié)合蛋白相結(jié)合,干擾細(xì)胞壁的合成,導(dǎo)致溶菌,引起死亡?！九R床藥動學(xué)】青霉素不耐酸，口服吸收差，肌注后0.5小時血藥濃度達(dá)峰值，2～4小時膽汁濃度達(dá)峰值。廣泛分布于組織、體液中、難透過血-腦脊液屏障。但腦膜炎時，通過血-腦脊液屏障的量可明顯增加。血漿蛋白結(jié)合率為46％～58%。t1/2為0.5～1.0小時。6小時內(nèi)經(jīng)腎排出約76％?！具m應(yīng)證】化膿性鏈球菌感染，如咽炎、猩紅熱、蜂窩組織炎、丹毒、肺炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、產(chǎn)褥熱及敗血癥。腦膜炎雙球菌或其它敏感細(xì)菌引起的腦膜炎，腦膜炎雙球菌引起的流行性腦膜炎。肺炎雙球菌、流感桿菌敏感的葡萄球菌等引起的化膿性腦膜炎，可用大劑量青霉素治療。G(+)桿菌引起的感染，例如破傷風(fēng)桿菌、白喉桿菌、炭疽桿菌引起的感染，在應(yīng)用青霉素同時應(yīng)用抗毒素治療。用于預(yù)防鏈球菌性咽炎、復(fù)發(fā)性風(fēng)濕熱。蒼白梅毒螺旋體對青霉素敏感，治療神經(jīng)梅毒時宜大劑量應(yīng)用3～４周。用于治療鉤端螺旋體病和雅司，可獲滿意效果。對青霉素耐藥的淋球菌感染較為普遍，許多醫(yī)院應(yīng)用頭孢曲松或氟喹諾酮類治療。但對非產(chǎn)酶的淋球菌感染，青霉素仍有效。痛和便血。大劑量應(yīng)用青霉素，可使血中17酮類固醇及尿中17醇類固醇升高。青霉素每日劑量超過5g時，可出現(xiàn)假性蛋白尿。２．毒性反響青霉素劑量過大或靜脈注射過快時可對大腦皮層產(chǎn)生直接刺激作用。鞘內(nèi)注射青霉素可引起腦膜或神經(jīng)根刺激病癥。全身大劑量應(yīng)用可引起肌肉痙攣、抽搐、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)毒性反響。３．赫氏反響應(yīng)用青霉素治療梅毒、鉤端螺旋體感染或炭疽時，可有病癥加劇現(xiàn)象，表現(xiàn)為全身不適、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咽痛、肌痛、心跳加快等。4．

二重感染主要表現(xiàn)為耐藥金葡菌、G(-)桿菌或白色念珠菌感染。5．

水、電解質(zhì)紊亂大劑量青霉素鉀鹽或鈉鹽，可引起明顯的水、電解質(zhì)紊亂。2000萬單位青霉素鉀鹽，含鉀離子約為30mmol，在腎衰病人此種劑量可造成高鉀血癥的加重，甚至可危及生命。腎功嚴(yán)重?fù)p害時慎用。大劑量鈉鹽可導(dǎo)致高鈉血癥伴有低血鉀性堿中毒。6長效制劑〔普魯卡因青霉素、芐星青霉素〕的特殊問題青霉素長效制劑能引起血管栓塞，其病癥為精神錯亂、幻聽、幻視、心動過速、紫紺、休克、癲癇發(fā)作或肢體抽搐。這些病癥一般可在幾分鐘到1小時內(nèi)減輕或消失，少數(shù)病人有輕度后遺癥達(dá)幾周到幾個月之久。【劑量與用法】青霉素鈉常用于肌注或靜滴。肌注成人一日劑量為80-320萬單位；兒童一日劑量為每公斤體重3～5萬單位，分2～4次給予。重癥感染多靜滴給藥，每日500～1000萬單位，分3～4次給藥;嚴(yán)重的腦膜炎及心內(nèi)膜炎，每日2000萬單位，療程1～2個月。兒童劑量為每日每公斤體重20萬～40萬單位，分4～6次快速滴注。輸液的濃度一般為每毫升1萬～4萬單位。青霉素鉀刺激性較強(qiáng)，肌注時可用0.25%的利多卡因注射液作為溶劑。靜滴時須注意病人體內(nèi)的血鉀的濃度和輸液中鉀的含量〔每100萬單位的青霉素鉀含鉀量為65mg，與氯化鉀125mg的含鉀量相近〕，滴注速度不可太快。普魯卡因青霉素，1次量40萬～80萬單位，每日一次。

與青霉素伍用的藥物（g）患者數(shù)青霉素的半衰期（min）伍用前伍用后P值丙磺舒（2.0）保泰松（0.6）硫氧唑酮（0.6)阿司匹林（3.0)磺胺苯吡唑（1.0g)吲哚美辛（0.075）氯噻嗪（2.0)磺胺甲二唑（4.0)磺胺甲氧嗪(0.5）221281171165640．442．842．644．534．942.753．558．660．0＜0．001＜0．01＜0．001＜0．05＜0.05＜0．05>0.05>0.05>0.05丙磺舒與青霉素在腎小管主動分泌過程中有競爭作用，使青霉素排泄減慢，血藥濃度升高，一般不產(chǎn)生嚴(yán)重不良反響。在青霉素很昂貴的年代，曾將青霉素與丙磺舒伍用以減少青霉素排泄?，F(xiàn)仍有丙磺舒與其他青霉素類〔如阿莫西林〕伍用情況，以升高血藥濃度，延長半衰期，用于治療淋病和預(yù)防白喉細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。１．

青霉素與抑菌性抗生素四環(huán)素類合用時產(chǎn)生拮抗作用，使青霉素的殺菌作用明顯受抑制。青霉素VpenicillinV〔苯氧甲基青霉素，phenoxymethylpenicillin〕【作用與作用機(jī)制】本品抗菌譜及作用機(jī)制與青霉素相同，主要作用于G(+)細(xì)菌，但抗菌活性較弱?！九R床藥動學(xué)】本品具有對酸穩(wěn)定的特點，口服給藥后65％可被胃腸道吸收，達(dá)峰時間在0.75小時以內(nèi)，血漿蛋白結(jié)合率為76％～80％，給藥后10小時內(nèi)經(jīng)尿排出37％～43％?！具m應(yīng)證】主要應(yīng)用于G(+)菌引起的輕度感染，亦用于預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)和感染性心內(nèi)膜炎?！静涣挤错懪c本卷須知】青霉素V毒性很低，少數(shù)患者有胃腸道反響如燒灼感、惡心、嘔吐、腹瀉等。病人有哮喘史或?qū)η嗝顾?、頭孢菌素類或其他變態(tài)反響原有超敏感性均屬青霉素V的禁忌證。有報道青霉素V可引起致死性變態(tài)反響。嚴(yán)重的變態(tài)反響發(fā)生時應(yīng)立即皮下注射腎上腺素、靜脈點滴糖皮質(zhì)激素，施行吸氧、及呼吸道管理等急救措施?！緞┝颗c用法】口服，成人每日1～1.5g，分3～4次服用。兒童每日10～40mg/kg，分3～4次服用;或六歲以下每日三次，每次125mg,六歲以上每次250mg；12歲以上兒童同成人劑量?！鞠嗷プ饔谩啃旅顾赜绊懬嗝顾豓吸收，可使本品血藥濃度降低約５０％。巴龍霉素和卡那霉素可能也有同樣的作用，應(yīng)防止伍用，必須伍用時應(yīng)考慮增加青霉素V的劑量或改用青霉素的注射制劑。苯唑西林oxaciIlin〔苯唑青霉素，新青霉素II〕【作用與作用機(jī)制】本品耐青霉素酶的半合成青霉素，特點在于對產(chǎn)酶金黃色葡萄球菌有效?！九R床藥動學(xué)】口服吸收良好，30％～33％在腸道吸收，服藥后0.5～1.0小時血藥濃度達(dá)峰值。肌內(nèi)注射半小時后血藥濃度達(dá)峰值，有效濃度可維持6小時左右。血漿蛋白結(jié)合率約為94%。藥物在體內(nèi)分布廣泛，在肝、腎、腸、脾等臟器以及胸腔積液和關(guān)節(jié)囊液中均可達(dá)有效濃度，但在肺、腹水及正常人腦脊液內(nèi)含量甚低?？诜图?nèi)注射后約30％至40％的給藥量由腎排泄，其中大局部在肝臟滅活。t1/2約為0.4小時。【適應(yīng)證】主要用于耐青霉素的金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌引起的感染，包括內(nèi)臟、皮膚和軟組織等部位的感染。本品對耐金葡菌感染的敗血癥、肺炎、骨髓炎等有效率高。對嚴(yán)重?zé)齻腥荆墒箘?chuàng)面葡萄球菌迅速消失，

全身病癥改善而獲滿意療效。對葡萄球菌混合感染的膿皮病、蜂窩組織炎、扁桃體炎等均有很好的療效?！静涣挤错懪c本卷須知】口服給藥后局部患者可出現(xiàn)上腹不適、腹脹、惡心嘔吐、腹痛、腹瀉和血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高。大劑量注射時可引起抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)毒性。嬰兒用藥后可出現(xiàn)血尿、蛋白尿等急性間質(zhì)性腎炎病癥。本品與青霉素有交叉過敏反響，青霉素過敏者禁用。使用時，即使口服給藥亦須做青霉素皮膚敏感性試驗，。有過敏性疾病、肝病、嚴(yán)重腎功減退者或新生兒慎用?！緞┝颗c用法】肌注或靜滴成人一次0.5～1.0g，每4～6小時一次，病情嚴(yán)重者可增加劑量，敗血癥和腦膜炎病人的每天劑量可增至12g，小兒體重在40kg以下者，每6小時按體重12.5～25mg/kg，體重超過40kg者給予成人劑量。新生兒體重低于2kg者，1～14天時每12小時按體重25mg/kg；15～30天每8小時按體重25mg/kg；體重超過2kg者，1～14天每8小時按體重25mg/kg；15～30天每6小時按體重25mg/kg；早產(chǎn)兒的日劑量為按體重25mg/kg分次給予，謹(jǐn)慎使用。嚴(yán)重腎功減退病人，適當(dāng)減少劑量，以防神經(jīng)系統(tǒng)等毒性反響發(fā)生。骨髓炎的骨組織、膿液和關(guān)節(jié)腔及胸腔積液中。能透過胎盤屏障，不易透過血-腦脊液屏障。蛋白結(jié)合率可達(dá)95％，t1/2為0．5～1小時。主要用于產(chǎn)酶金黃色葡萄球菌或其它葡萄球菌聽致的敗血癥、肺炎、心內(nèi)膜炎、骨髓炎或皮膚軟組織感染等。本品對金葡菌或與溶血性鏈球菌混合感染的急性骨髓炎有效率高，除全身用藥外，可配合局部骨髓內(nèi)注入。由于本品刺激性小，在化膿性腦膜炎時鞘內(nèi)給藥，配合肌注或靜滴給藥，可獲滿意效果。少數(shù)患者可有輕度腹脹、惡心、嘔吐、食欲不振、頭昏、嗜睡等，一般可自行消失，不影響治療.本品肌內(nèi)注射時可參加0.5%利多卡因以減少疼痛成人每日4～6g，分4次；小兒每日按體重50～150mg/kg，分4次。靜脈滴注:成人每日4～8g，分2～4次；小兒每日按體重50～150mg/kg，分2～4次?？诜┝颗c肌注劑量相同，空腹服用。14天以內(nèi)的新生兒，體重低于2kg者，每12小時按體重25mg/kg；體重超過2kg者，每8小時給藥一次，3～4周的嬰兒給藥間期為6小時。本品不良反響及相互作用與苯唑西林相似。

氨芐西林ampicillin〔氨芐青霉素penbritin〕【作用與作用機(jī)制】本品為廣譜半合成氨基青霉素，對G(+)菌和G(-)菌都有抑制作用，對大腸桿菌、流感桿菌、沙門氏菌、志賀氏菌和變形桿菌的抗菌作用較強(qiáng)，但對銅綠假單胞桿菌無效，對G(+)菌的抗菌作用不及青霉素。2.

胃腸道反響：通?？诜沙霈F(xiàn)輕度惡心、嘔吐、腹瀉〔發(fā)生率為3%〕等病癥。大劑量應(yīng)用時，可出現(xiàn)間質(zhì)性腎炎。3.本品可引起二重感染。4.

可從乳汁分泌，哺乳婦應(yīng)慎用。5.

用藥部位不良反響：肌肉注射部位疼痛發(fā)生率為16%，靜注部位疼痛發(fā)生率3%，血栓性靜脈炎3%。6.

口服給藥患者中約有1／4可發(fā)生暫時性血清轉(zhuǎn)氨酶升高。7.

降低血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞、白細(xì)胞數(shù)量，增加淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和血小板數(shù)量。提高血漿尿素氮水平。8.

大劑量應(yīng)用可造成腦脊液中藥物濃度過高，引起驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)不良反響，此時可進(jìn)行血液透析?！緞┝颗c用法】成人肌注劑量為每日2～4g，分4次給予，靜脈給藥劑量每日4～12g，分2～4次，每日最高劑量為16g。小兒肌注劑量為每日按體重50～100mg/kg，分4次；靜脈給藥劑量每日按體重300mg/kg?？诜?，成人每日2～4克，分4次服用；小兒每日按體重50～100mg/kg，分4次服用?！鞠嗷プ饔谩拷档秃萍に乜诜茉兴幩幮?故不宜與口服避孕藥同服。靜滴時不宜與堿性藥物、硫酸鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、四環(huán)素和氯丙嗪配伍。阿莫西林amoxici11in〔羥氨芐青霉素,amoxil〕【作用與作用機(jī)制】本品抗菌譜與氨芐青霉素相似,而作用稍強(qiáng)?！九R床藥動學(xué)】口服后迅速吸收，約75％～90％可自胃腸吸收?？诜图∽⒑筮_(dá)峰時間分別為2小時和1小時。蛋白結(jié)合率為17％～20％。t1/2為1～1.3小時。約60％口服藥量于6小時內(nèi)經(jīng)腎排出?！静涣挤错懪c本卷須知】不良反響的作用發(fā)生率約5％～6％。以惡心、嘔吐、腹瀉等消化道反響和皮疹為主，少數(shù)病人的血清轉(zhuǎn)氨酶升高，偶有嗜酸性粒細(xì)胞增多和白細(xì)胞降低,故不宜用于傳染性單核細(xì)胞增多癥病人。個別患者注射部位可出現(xiàn)靜脈炎。青霉素過敏者禁用?！緞┝颗c用法】阿莫西林在胃腸道的吸收不受食物影響，空腹或餐后服用均可，亦可與牛奶等食物同服。本品口服制劑僅用于輕中度感染。使用前需做青霉素鈉皮內(nèi)敏感試驗，陽性反響者禁用。

口服,成人一次0.5～1.0g，6～8小時一次；小兒每日按體重40～80mg/kg，分3～4次服用。治療無并發(fā)癥的急性尿路感染、淋病或預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎予以單次口服本品3g即可，嚴(yán)重病例可于10～12小時后再增加一次劑量(3g)。治療淋病時常伍用丙磺舒1g。

肌內(nèi)注射或稀釋后靜脈滴注，一次0.5～lg，一日3～4次；小兒按體重每日50～100mg/kg，分3～4次給藥。卡比西林,carbenicillin〔羧芐青霉素〕【作用與作用機(jī)制】本品為半合成的抗假單胞菌青霉素。對G(+)菌的作用類似氨芐青霉素但稍弱，對產(chǎn)酶金黃色葡萄球菌無效，對G(-)菌的抗菌譜較氨芐青霉素為廣?！九R床藥動學(xué)】口服不吸收，肌注后血藥濃度通常于用藥后1小時達(dá)頂峰，靜注后血藥濃度約為肌注的4倍。t1/2約為1小時，進(jìn)人體內(nèi)的藥物約80％～90％由尿排泄。血漿蛋白結(jié)合率約為50％;【不良反響與本卷須知】個別患者可有轉(zhuǎn)氨酶升高;偶有皮疹，停藥后，可逐漸恢復(fù)正常。本品與青霉素有交叉過敏反響，故用前應(yīng)作皮試，青霉素過敏者禁用。本品為雙鈉鹽，含Na+4.7mmol／g〔相當(dāng)于4.7mEq/g或110mg／g〕，大劑量靜靜脈滴注可出現(xiàn)高鈉及低鉀血癥，用藥期應(yīng)適當(dāng)限鈉補鉀。大劑量靜脈注射時，特別是對有腎功損害者，可引起紫癜和粘膜出血，每日劑量不宜超過500mg／kg;與琥珀酸鈉氫可的松和右旋糖酐混合易降低其穩(wěn)定性?！緞┝颗c用法】對銅綠假單胞桿菌所致的敗血癥、肺部感染、腦膜炎等嚴(yán)重感染，成人每日劑量為20～30g；兒童每日按體重0.4～0.5g／kg，分4～6次注射。同時口服丙磺舒，每次1g，每日3次，可使羧芐西林的血藥濃度升高并延長其t1/2，此時羧芐西林的劑量須適當(dāng)減少〔丙磺舒不能用于尿路感染或腎功減退的病人〕。治療銅綠假單胞桿菌性尿路感染或敏感細(xì)菌(藥敏＜5g／ml)所致的各種感染時，成人每6小時l～2g即可，兒童每6小時按體重12.5～50mg/kg。嚴(yán)重腎功減退病人，每8～12小時靜脈給藥2g即可維持100

g/ml的血藥濃度;伴肝功能損害者，每日2g即可。進(jìn)行血液透析或腹膜透析病人，上述藥物劑量的給藥間隔時間分別為4或6小時。治療開放性感染可在全身用藥的同時，配合0.2％羧芐西林溶液局部濕敷。【臨床評價】近年來，由于耐羧芐青霉素菌株增加，本品對銅綠假單胞桿菌抗菌活性明顯下降，但臨床用其治療變形桿菌屬感染仍可獲良好療效。哌拉西林piperacillin〔氧哌嗪青霉素，pailaxillin〕【作用與作用機(jī)制】本品屬酰脲類半合成青霉素?？咕V廣，對G(+)、〔－〕陰性菌均有良好的抗菌活性?！九R床藥動學(xué)】口服不吸收，肌注1g后，血清藥物濃度于1小時達(dá)峰值。t1/2約為1小時。在體內(nèi)分布較廣，周圍器官均可達(dá)有效濃度，在膽汁和前列腺液中濃度較高。血清蛋白結(jié)合率為17％～22％。12小時尿中排出量為給藥量的49％～68％?！具m應(yīng)證】本品主要用于銅綠假單胞桿菌、大腸桿菌以及其它腸桿菌科細(xì)菌所致的各種感染，包括敗血癥、肺部感染、膽道感染、腹腔感染、婦科感染，尿路感染等，臨床有效率可達(dá)80％～90％?！静涣挤错懪c本卷須知】與其他青霉素產(chǎn)生交叉過敏現(xiàn)象，青霉素過敏者禁用。臨床應(yīng)用中不良反響少。常見者有食欲減退、腹瀉等胃腸道反響，多數(shù)程度較輕。偶見偽膜性腸炎及皮疹、藥物熱、皮膚瘙癢等。大劑量應(yīng)用時可以發(fā)生出血時間改變和低鉀血癥，但遠(yuǎn)較羧芐青霉素為少。腎功減退患者應(yīng)適當(dāng)減量?！緞┝颗c用法】肌內(nèi)注射時以滅菌注射用水配制成1g/2.5ml的濃度。每個肌注部位一次肌注量不可超過2g。靜脈注射時，每1g哌拉西林溶于5ml滅菌注射用水或等滲氯化鈉注射液中，緩慢注入靜脈內(nèi)(3～5分鐘)。靜脈滴注時，將靜脈注射液溶于50ml氯化鈉注射液中，于20～30分鐘內(nèi)滴入。

第一代頭孢菌素注射品種頭孢唑啉（cefazolin)頭孢噻吩（cefalothin）頭孢拉定（cefradine)第二代頭孢菌素注射品種頭孢孟多（cefamandole）頭孢呋辛（cefuroxime）頭孢替安（cefotiam）第三代頭孢菌素注射品種頭孢噻肟（cefotaxime）頭孢曲松（ceftriaxone）頭孢唑肟（ceftizoxime）頭孢哌酮（cefoperazone）頭孢他啶（ceftazidime）第四代頭孢菌素注射品種頭孢匹羅（cefpirome）頭孢吡肟（cefepime）頭孢利定(cefelidin)

口服品種頭孢拉定（cefradine)頭孢氨芐（cefalexin)頭孢羥氨芐（cefadroxil)

口服品種頭孢克洛（cefaclor)頭孢呋辛酯（Cefuroximeaxetil）

口服品種頭孢克肟（cefixime）頭孢布烯（ceftibuten）

【不良反響及本卷須知】1．變態(tài)反響頭孢菌素類藥物可引起變態(tài)反響，如過敏性休克、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、周身紅斑、丘斑疹、嗜酸細(xì)胞增多等，與青霉素有交叉過敏現(xiàn)象，對青霉素過敏的人對本類藥物的過敏反響發(fā)生率為5%～16％。青霉素過敏者禁用，但如病情確屬需要，可用頭孢菌素進(jìn)行皮試，呈陰性反響者，可在臨床監(jiān)護(hù)下應(yīng)用。2．神經(jīng)系統(tǒng)有報道口服頭孢氨芐可發(fā)生頭痛、頭暈以及可逆性中毒性精神病，但屬罕見。腎衰病人血清中頭孢唑啉的濃度過高可引起抽搐。鞘內(nèi)注射頭孢噻啶可出現(xiàn)幻覺、精神錯亂、眼球震及抽搐，錐體外系反響等。3．靜脈注射此類藥物，常見血栓性靜脈炎，較新的制劑那么較少發(fā)生。第三代頭孢菌素可引起注射部位靜脈炎。4．口服時可引起消化道刺激病癥，影響肝功能引起轉(zhuǎn)氨酶升高。偶可誘發(fā)念珠菌感染，引起偽膜性腸炎、口炎等。5．腎臟損害，對原有腎臟疾患的病人或與腎毒性藥物合用時對腎臟的損害更明顯，引起可逆性的肉眼血尿及急性腎功衰竭。比較新的頭孢菌素的腎臟不良反響較少。頭孢乙氰鈉〔cefacetrile〕似無腎臟毒性作用，頭孢匹林〔cephapirin〕長期大量應(yīng)用時腎臟毒性作用亦很輕。頭孢孟多甲酸酯鈉〔cefamandole〕耐受很好，僅在很少見的情況下，出現(xiàn)輕度的血清肌酐暫時升高。頭孢西丁〔cefoxitin〕腎臟毒性也很輕，但已有1例報道肌注6g后發(fā)生急性腎小管壞死；還有一些病人發(fā)生輕度可逆的氮質(zhì)血癥及蛋白尿。頭孢唑啉〔cefazolin〕可致腎功減退?！鞠嗷プ饔谩?．頭孢菌素類與其他有腎毒性的藥物合用可加重腎臟損害。慶大霉素、妥布霉素、卡那霉素、多粘菌素B、鏈霉素等與本品合用，均可導(dǎo)致腎損害，與呋塞米或利尿酸等強(qiáng)利尿劑合用可促進(jìn)腎衰的出現(xiàn)。2．頭孢菌素類與乙醇同時應(yīng)用可產(chǎn)生“醉酒樣〞反響，因含硫甲基四氮唑基團(tuán)的頭孢菌素可抑制乙醛脫氫酶。此時體內(nèi)乙醛蓄積而呈“醉酒狀〞。表現(xiàn)為面紅、血壓下降、胸悶。心跳加速、呼吸困難、失神、頭痛、惡心、嘔吐、眼花、痙攣等。故本藥物在治療期間或停藥3天內(nèi)應(yīng)防止飲酒。(一)

第一代頭孢菌素頭孢噻吩cefalothin〔頭孢菌素I，先鋒霉素l，Cephalothin〕頭孢噻吩具廣譜抗菌作用,對G(+)菌的活性較強(qiáng)，對G(-)菌的作用相對較差。產(chǎn)青霉素酶和不產(chǎn)酶的金葡菌，各組鏈球菌和G(+)桿菌對本品均相當(dāng)敏感。奈瑟菌屬對本品敏感，肺炎稈菌、奇異變形桿茵、沙門菌屬、志賀菌屬、巴氏桿菌屬、霍亂弧菌等對本品中度敏感。李斯特菌屬、腸球菌屬、脆弱類桿菌和奴卡菌屬耐藥。其他腸桿菌科細(xì)菌和綠膿桿菌均高度耐藥。梅毒螺旋體、回歸熱螺旋體等對本品敏感。丙磺舒可使本品血藥峰濃度提高3倍,并使血藥濃度維持時間延長。本品在腎皮質(zhì)、胸腹水、心肌、胃、皮膚等組織中濃度較高，膽汁中濃度低于血藥濃度，在支氣管分泌物、前列腺中可達(dá)血藥濃度的25％。本品可透過胎盤屏障?？山?jīng)乳計分泌。本品在腦組織、腦脊液和骨組織中濃度甚低，腦膜炎患者腦脊液中藥物濃度僅為血清濃度的1％一10％。血漿蛋白結(jié)合率為50％～60％，65％的給藥量以原形由腎小管分泌排泄，t1/2為0．5～1小時，嚴(yán)重腎功減退者可延長至3～5小時。主要用于金葡菌所致的敗血癥、心內(nèi)膜炎，也可用于敏感革蘭陰性桿菌所致的尿路感染和敗血癥以及桿菌肺炎等。本品與氨基糖苷類抗生素合用可增強(qiáng)抗菌活性，病情嚴(yán)重者可與氨基糖苷類藥物聯(lián)合應(yīng)用。本品靜脈滴注可發(fā)生血栓性靜脈炎。其他不良反響有藥疹、嗜酸性粒細(xì)胞增高。過敏性休克極少發(fā)生血小板和凝血障礙、粒細(xì)胞減少和溶血性貧血偶可發(fā)生，快速靜脈滴人時可發(fā)生血清病樣反響。本品腎毒性較頭孢噻定為輕，腎毒性可發(fā)生 于腎功減退、老年患者、大劑量應(yīng)用本品以及同時應(yīng)用腎毒性藥物者。本品與氨基糖苷類抗生素、髓袢利尿劑、多粘菌素、萬古霉素、卷曲霉素和桿菌肽等多肽類抗生素合用可增加腎毒性。常用量：成人2～6g肌注或4～8g靜脈給藥,嚴(yán)重感染時劑量可增至12g／日。腎功減退時應(yīng)調(diào)整劑量。頭孢氨芐cefalexin〔頭孢力新，先鋒霉素IV，cephalexin，〕主要抗G(+)球菌，對某些G(-)菌有中等活性。對本品敏感的球菌包括產(chǎn)酶與不產(chǎn)酶的葡萄球菌、鏈球菌、卡他球菌和奈瑟菌屬。耐青以原形從腎臟排泄，t1/2為1h，丙磺舒可減少本品經(jīng)腎排泄。腎功不全時t1/2明顯延長。可經(jīng)血液透析和腹膜透析消除。本品為口服制劑,用于治療由敏感菌引起的膽道、呼吸道、尿道和皮膚軟組織感染，通常用于治療非嚴(yán)重感染。嚴(yán)重感染時宜選注射用頭孢菌素。成人常用量：一次250～800mg，每6小時一次，最大劑量每日4g，口服。小兒常用量：每日按體重25～50mg/kg，每6小時一次，皮膚感染的劑量為每12小時按體重12.5～50mg/kg，均為口服。頭孢羥氨芐cefadroxil作用及不良反響與頭孢氨芐相同。腎功不全者，首次服1g，以后按肌酐去除率制定給藥方案：肌酐去除率為25～50m1／min者，每12小時服0．5g；10～25m1／min者，每24小時服0.5g；肌酐去除率小于10ml／min者，每36小時服0．5g。頭孢拉啶Cefradine〔頭孢環(huán)己烯，先鋒霉素VI，cephradine,velosef〕頭孢拉啶抗菌作用類似于頭孢氨芐，對葡萄球菌〔產(chǎn)酶或不產(chǎn)酶的〕，溶血性鏈球菌、對青霉素敏感的肺炎球菌、大腸桿菌、克雷伯桿菌、奇異變形桿菌、沙門菌屬、志賀菌屬和某些G(+)厭氧菌等有抗菌作用。本品能迅速地自胃腸道吸收，血漿蛋白結(jié)合率為6％～20％，廣泛分布于組織和體液中，膽汁中可達(dá)治療濃度，能通過胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)，但在腦脊液中不能到達(dá)有效濃度，在乳汁中少量排泌。主要以原型經(jīng)腎排除，血漿半衰期約1小時。頭孢拉定可由血液透析和腹膜透析消除。口服：成人一次0.25～0.5g，每6小時一次，一日最高量為4g，小兒按體重一次6.25～12.5mg/kg，每6小時一次。肌內(nèi)或靜脈注射：成人一次0.5～lg，每6小時一次，一日最大量為8g；小兒(l周歲以上)按體重一次12.5～25mg/kg，每6小時一次。頭孢唑啉cefazolin〔先鋒霉素V,cephatolin，CEZ〕頭孢唑啉對葡萄球菌〔包括產(chǎn)酶株〕、鏈球菌〔腸球菌除外〕、肺炎球菌、大腸桿菌、本品鈉鹽不被胃腸道吸收，宜肌肉或靜脈注射。肌肉注射500mg，1～2小時后可達(dá)血藥峰濃度。血漿蛋白結(jié)合率為85％，起效時間為15～30分鐘，藥效持續(xù)時間6～8小時。能擴(kuò)散進(jìn)入骨骼、腹膜、胸膜和滑膜液中，但不能透入腦脊液中，可透過胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)中，乳汁中只排泌少量。注射后24小時內(nèi)自尿中排泄原型藥物至少為80％，經(jīng)膽汁少量排泄。t1/2為1.8h，腎功不全時t1/2延長。用于治療由敏感菌所致的各種感染，包括呼吸道感染、泌尿生殖器感染、膽道感染、頭孢呋辛供肌肉或靜脈注射。肌肉注射750mg，45分鐘后血藥濃度達(dá)峰值，血漿蛋白結(jié)合率約為50％以上。在體內(nèi)分布廣泛，可分布到胸膜液、痰、骨、滑膜液和體液中，亦可透過胎盤和進(jìn)入乳汁。腦膜炎時可透過血-腦脊液屏障，腦脊液中藥物可到達(dá)有效治療濃度。注射后24小時內(nèi)大局部以原型從尿中排出。本品與丙磺舒同時應(yīng)用可減慢消除速度，提高血藥濃度。本品從膽汁少量排出。t1/2約為70min，新生兒和腎功不全患者的t1/2相對延長。用于治療敏感菌所致的骨和關(guān)節(jié)感染、支氣管炎和其它下呼吸道感染、尿路感染、淋病、腦膜炎〔流感嗜血桿菌所致腦膜炎無效〕、中耳炎、腹膜炎、咽炎、鼻竇炎、皮膚軟組織感染及外科感染的預(yù)防等。頭孢呋辛鈉供深部肌肉注射，緩慢靜脈注射〔3～5分鐘以上〕，或靜脈滴注。常用劑量為每8小時給予750mg，嚴(yán)重感染每6～8小時靜脈給１.5g；嬰兒和兒童每日給30～6Omg／kg，需要時可每日10Omg／kg，分3～4次給予，新生兒可給予相似的日劑量，宜分為2～3次。治療敏感菌所致的腦膜炎時，每8小時靜脈給予3g；嬰兒和兒童每天靜脈給予200～240mg／kg，分3～4次給予，3天后或臨床病癥有改善時，劑量可減至每日100mg／kg；對新生兒的劑量為每日100mg／kg。緩解時推薦減至每日50mg／kg。治療淋病給予一個單劑量肌肉注射1．5g〔分成2個注射部位〕；對非難治性淋病可口服頭孢呋辛和丙磺舒各１g。頭孢克羅cefaclor頭孢克羅抗菌作用與頭孢氨芐相似，但其抗G(-)菌的作用更強(qiáng)，對大腸桿菌、肺炎桿菌、淋球菌、奇異變形桿菌、流感嗜血桿菌等有很強(qiáng)的抗菌作用，對流感嗜血桿菌的某些產(chǎn)酶株也有效。本品胃腸道易吸收，胃內(nèi)有食物存在時可延緩其吸收，但是被吸收的總量不變，血漿蛋白結(jié)合率為25％，在體內(nèi)分布廣泛，可透過胎盤，能迅速自腎排泄，少量從乳汁排泄。血漿t１/2為0．5～1小時。腎功不全時t1／2稍延長。丙磺舒可延緩排泄。頭孢克羅可經(jīng)血液透析消除。用于敏感菌感染的治療，如上、下呼吸道感染，皮膚軟組織感染，中耳炎和尿道感染等。不良反響發(fā)生率低于4％，可引起胃腸道功能紊亂等胃腸道反響〔約占2．3％〕，皮疹、瘙癢等變態(tài)反響占0．8％。腎功輕度不全者，可不減少用量；腎功嚴(yán)重不全或完全喪失者，應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，減少用量。長期應(yīng)用可致菌群失調(diào)，引起繼發(fā)性感染，偶見偽膜性結(jié)腸炎等。該藥可透過胎盤，孕婦慎用，只限于有明確適應(yīng)證者。與青霉素有交叉過敏性，對青霉素過敏者慎用。少量分布。主要經(jīng)腎排泄，膽汁中排泄小局部，血漿t1/2為2小時，但是新生兒和腎功不全的患者t1/2延長。丙磺舒對其排泄幾乎無影響，24小時由尿中回收原型藥的80％～90％。其可經(jīng)血液透析和腹膜透析消除。本品用于治療敏感菌感染，特別是由假單胞菌屬引起的感染，如膽道感染、囊性纖維化、呼吸道感染、免疫障礙患者、中性粒細(xì)胞減少、腦膜炎、腹膜炎、肺炎、敗血癥、燒傷、深部膿疤、壞疽和皮膚潰瘍等。與氨基糖苷類或萬古霉素合用，可增強(qiáng)本品抗銅綠假單胞桿菌和抗腸桿菌科細(xì)菌的作用。

本品供深部肌肉注射，緩慢靜注〔3～5分鐘以上〕或靜脈滴注，每日給1.0～6.0g，分次給藥每8或12小時1次，嚴(yán)重感染或免疫缺陷患者可增大劑量。假單胞菌肺部感染的囊性纖維化成年人，每日給予100～150mg/kg，分三次給藥，腎功正常者，每日可給至9.0g。兒童劑量通常每日給30～100mg/kg，分2～3次給藥,病情嚴(yán)重的患兒，每日可給至150mg／kg，但每日最大用量不得超過6.0g(分3次給藥);新生兒和至2個月的嬰兒，每日給25～60mg／kg，分二次給藥。對青霉素類和頭孢菌素類過敏或過敏體質(zhì)者慎用。應(yīng)用本品時，耐藥的金葡菌引起的二重感染率較高。其它可見皮疹、藥熱，嗜酸細(xì)胞增多，腹瀉，轉(zhuǎn)氨酶升高，血清肌酐或血尿素氮升高，輕、中度可逆性腎小球濾過率降低，庫姆氏試驗陽性，溶血性貧血，可逆性中性粒細(xì)胞減少等。體外試驗證明頭孢他定與氯霉素有拮抗作用。本品肌肉注射0．5g和1.0g后2小時的平均血藥峰濃度分別為43g／ml和80g／m1。廣泛分布于組織和體液中。在腦膜炎時，腦脊液中可到達(dá)有效治療濃度，可透過胎盤，在乳汁中少量排泌，在膽汁中可達(dá)較高濃度。經(jīng)腎小球濾過，自尿中排出原型藥約為劑量的40％～65％。血漿t1/2為6～9小時。中度腎功不全患者t1/2無變化，嚴(yán)重腎功不全者，尤其是兼有肝功能不全的患者時t1/2延長至15～57小時。葡菌和表皮葡萄球菌的產(chǎn)青霉素酶菌株對本品敏感。化膿性鏈球菌，各組溶血性鏈球菌和肺炎球菌對本品高度敏感。本品對腸球菌屬的抗菌活性較弱，但較多數(shù)其他頭孢菌素為強(qiáng)。本品對耐甲氧西林金葡菌的抗菌作用差。

給健康成人靜脈注射0．5g和1.0g后的血藥峰濃度分別為57.2和86．7mg／L，靜脈滴注0．5，1．0和2.0g后血藥峰濃度分別為36.6,59.7和119．mg／L。組織及體液中的藥物濃度可超過主要敏感致病菌的MIC。24小時尿中排出給藥量的80.3％～92.3％。本品血漿蛋結(jié)合率為5％～10%，t1/2為1．21～1．72小時，在腎功減退者t1/2明顯延長。本品適用于敏感菌所致各種嚴(yán)重感染，如下呼吸道感染、復(fù)雜性尿路感染、婦科感染、皮膚軟組織感染、膽道系統(tǒng)感染、腹膜炎、細(xì)菌性腦膜炎、敗血癥等，尤其適用于多重耐藥菌引起的嚴(yán)重感染、醫(yī)院內(nèi)感染、病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染或粒細(xì)胞減少合并發(fā)熱患者的經(jīng)驗治療。

碳青霉烯類單環(huán)類抗生素氧頭孢烯類

-內(nèi)酰胺酶抑制劑及其聯(lián)合制劑亞胺培南／西拉司?。╥mpinem/cilastatim）美洛培南（meropenem）

氨曲南（aztreonam）卡蘆莫南(carumonam)

拉氧頭孢（latamoxef）氟氧頭孢（flomoxef）

阿莫西林／克拉維酸（amoxicillin/clavulanicacid）氨芐西林/舒巴坦(ampicillin/sulbactam)頭孢唑酮/舒巴坦（cefoperazone/sulbactan）【臨床藥動學(xué)】本品口服不吸收，靜注0．5g〔治療量〕20分鐘后，體內(nèi)分布廣泛，給予一次治療量后，在肺、腎、膽囊、女性生殖器官、上額竇、前列腺、扁桃體、膽汁、痰、腹腔滲出液、傷口引流液及體液中均到達(dá)對大多數(shù)敏感菌有效的濃度。血漿蛋白結(jié)合率為20％，t1/2約為1小時。【適應(yīng)證】本品適用于多種細(xì)菌混合感染和需氧及厭氧菌混合感染，例如由糞便、陰道、皮膚及口腔細(xì)菌污染所致的感染，在尚未確定１．

注射部位可出現(xiàn)紅斑、局部疼痛和硬結(jié)、血栓性靜脈炎。２．

過敏反響包括皮膚皮疹、瘙癢、蕁麻疹、多形性紅斑、血管性水腫、中毒性表皮壞死〔罕見〕、表皮脫落性皮炎〔罕見〕、念珠菌病、發(fā)熱，過敏反響。胃腸道反響包括惡心、嘔吐、腹瀉、牙齒色斑、偽膜性結(jié)腸炎。３．

血液系統(tǒng)反響嗜酸細(xì)胞增多癥、粒細(xì)胞缺乏癥、血小板減少癥、血小板增多癥和血紅蛋白降低以及延長凝血酶原時間等亦有報導(dǎo)。局部病人可能出現(xiàn)直接陽性Coombs試驗反響。4．

肝功能改變可出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素和/或堿性磷酸酶升高。5．

腎功改變對已有導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥傾向或腎功損害的病人，可引起少尿、無尿、多尿、急性腎功衰竭。有報道引起血清肌酐和血尿素氮升高。6．

已有報告靜脈滴注本品可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的紊亂，如感覺異常、聽覺局部或全部喪失、肌陣攣、精神障礙、錯亂狀態(tài)或癲癇發(fā)作等。肌肉注射，用于肌肉注射的無菌粉末用含1％鹽酸利多卡因的蒸餾水或生理鹽水配成混懸液，在配制后一小時內(nèi)應(yīng)用。每12小時用量為0.5g或0．75g。肌內(nèi)注射最大劑量為1.5g/日。如需更大劑量可選用靜脈滴注方法給藥?！鞠嗷プ饔谩坑袌蟾娓袈屙f〔ganciclovir〕與本品同時靜脈滴注可引起癲癇發(fā)作，故兩者存在配伍禁忌不宜使用?？诟腥镜绕つw軟組織感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等。該藥對上述感染中的院內(nèi)感染、免疫缺陷患者的感染尤為適用，亦用于傷寒、急性淋病等的治療?！静涣挤错懪c本卷須知】不良反響較少見；全身不良反響發(fā)生率約1％～1.3％或略低。常見為惡心嘔吐、腹瀉消化道反響，以及皮膚過敏反響。罕見白血球計數(shù)降低、血小板減少、腹瀉、胃腸出血、剝脫性皮炎、低血壓、一過性心電圖變化、肝膽系統(tǒng)損害、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反響及肌肉痛等，肌肉注射可產(chǎn)生局部不適感，發(fā)生率約為2％，靜脈給藥偶見靜脈炎。對腎功減退病人，宜根據(jù)腎功情況，酌情減少藥量?！緞┝颗c用法】一般感染：每日3～4g，分2～3次給予。嚴(yán)重感染；1次2g，1日3～4次。無合并癥的尿路感染：每日1g，分成1～2次給予。肌注:每1g藥物，加液3～4ml溶解。靜脈注射：每克藥物加液10ml溶解，緩慢推注。靜滴：1g藥物至少加50ml溶液溶解(濃度不超過2％)，滴注時間為2O～60分?！九R床藥動學(xué)】廣泛分布于組織和體液中，腦膜炎時可透過血-腦脊液屏障，血漿蛋白結(jié)合率為60％。經(jīng)腎臟和肝臟排泄，在尿液和膽汁中濃度高。血漿t１／２＞2小時。【適應(yīng)證】主要用于腸桿菌屬陰性桿菌與厭氧菌引起的感染，有效率可達(dá)86％～91％。適用于治療敏感菌感染引起的呼吸道感染、肝膽系統(tǒng)感染、尿路感染、婦科感染、敗血癥、腦膜炎、胸膜炎、腹膜炎、皮膚與軟組織及骨和關(guān)節(jié)感染等。【不良反響與本卷須知】1.變態(tài)反響可出現(xiàn)皮疹，紅細(xì)胞減少，粒細(xì)胞減少，血小板減少，嗜酸細(xì)胞增多,有引起過敏性休克的報告,對青霉素類、頭孢菌素類過敏或特異體質(zhì)者禁用。2.低凝血酶原血癥本品能抑制谷氨酸的羥化作用，因而抑制凝血因子前體的合成，也可能抑制凝血因子活化，或二者兼有而引起低凝血酶原血癥，使凝血機(jī)制障礙而出血。大劑量用藥可增加出血的危險性。臨床應(yīng)用時應(yīng)注意劑量與療效和平安性關(guān)系，防止可能引起出血的因素，做到平安有效地控制重癥感染而不發(fā)生出血。在治療期間可應(yīng)用維生素K預(yù)防出血，并監(jiān)測出凝血時間。出現(xiàn)血尿素氮上升、蛋白尿、少尿病癥時應(yīng)立即停藥并予以對癥治療。3．其它不良反響引起維生素B缺乏癥、舌炎、口腔炎、食欲不振、神經(jīng)炎等；影響肝功能，可見轉(zhuǎn)氨酶升高。此外還有胃腸道反響，發(fā)熱感，頭痛，胸悶和全身倦怠等?！緞┝颗c用法】肌肉或靜脈注射，按病情每日0.5～4g，分二次給藥。兒童每日給予40～80mg／kg，嚴(yán)重感染可增至每日15Omg／kg，分2～4次給藥。嚴(yán)重腎功不全者〔肌肝去除率＜5m1／min〕，每24小時給藥1次，劑量為正常劑量的1/4。氟氧頭孢flomoxef氟氧頭孢是一個平安有效的新品種,具有廣譜抗菌活性，對需氧與厭氧G(+)和G(-)細(xì)菌均有較好抗菌作用，對金黃色葡萄球菌有很強(qiáng)的抗菌活性，對局部甲氧西林耐藥菌株〔MRSA〕的作用優(yōu)于其他常用的頭孢菌素,對厭氧菌包括脆弱擬桿菌與難辨梭狀芽抱桿菌均有強(qiáng)大抗菌作用是氧頭孢烯類共有的作用特點。本品不引起凝血酶原降低所致凝血功能障礙。阿莫西林／克拉維酸amoxycillin-clavulanicacid〔奧格門汀，安滅菌，augmentin〕【作用與作用機(jī)制】本品為阿莫西林〔羥氨芐青素〕，與克拉維酸鉀〔棒酸)的復(fù)方制劑。兩者配伍，使阿莫西林抗菌作用增強(qiáng)。但對非產(chǎn)酶菌，克拉維酸對阿莫西林的抗菌活性那么無影響?！九R床藥動學(xué)】口服吸收迅速而完全，食物對其幾無影響。獲較滿意療效?！静涣挤错懪c本卷須知】1.

胃腸道反響可引起腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道反響，發(fā)生率約為5％或略高。2.

皮疹，傳染性單核細(xì)胞增多癥患者較易發(fā)生。3.

少數(shù)患者可有血清轉(zhuǎn)氨酶升高；偶見白細(xì)胞減少和耐藥菌引起的二重感染。4.

嚴(yán)重腎功減退患者，因阿莫西林的血漿半衰期可延長6倍，而克拉維酸只延長2．6倍，故需分別投藥。5.青霉素過敏者禁用。孕婦及哺乳婦慎用?！緞┝颗c用法】口服片劑成人劑量每次375～625mg,每日3～4次。第七節(jié)氨基糖苷類氨基糖苷類抗生素〔aminoglycosides)為廣譜抗生素，是治療G(-)桿菌感染常用抗生素。氨基糖苷類分為由鏈霉菌〔streptomyces〕產(chǎn)生的抗生素和由小單孢菌〔micromonosporae〕產(chǎn)生的抗生素兩類。兩類藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，在抗菌機(jī)制、抗菌譜、毒性及不良反響等方面，有許多共同特點。由鏈霉菌產(chǎn)生的抗生素有鏈霉素、新霉基結(jié)合，引起對mRNA模板遺傳密碼的錯譯，合成無功能的蛋白質(zhì)；在終止階段，阻止核蛋白體與終止因子結(jié)合，使已合成的肽鏈不能釋出，并阻止70S核蛋白體的解離。此外，還可能通過抑制細(xì)胞膜蛋白質(zhì)合成，影響細(xì)菌細(xì)胞膜屏障功能，因而藥物更易于進(jìn)入胞漿內(nèi)而增強(qiáng)作用，最后膜結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)成分外漏而死亡。【適應(yīng)證】鏈霉素是最早問世的氨基糖苷類抗生素，因其對一般細(xì)菌抗菌作用不強(qiáng)，耳毒性與腎毒性發(fā)生率均較慶大霉素與妥布霉素為高，目〔１〕

腎臟血管豐富，因此腎內(nèi)藥物濃度較高?！玻病?/p>

藥物通過腎小管分泌或排泄，而且腎小管有再吸收機(jī)制，可造成藥物在腎小管細(xì)胞內(nèi)的濃度遠(yuǎn)高于其它器官和組織。〔３〕

腎臟內(nèi)皮細(xì)胞外表積大，易成為抗原抗體復(fù)合物沉積的場所。3．變態(tài)反響鏈霉素偶可引起血管神經(jīng)性水腫。青霉素與鏈霉素合用可引起發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、淋巴結(jié)腫大、腹痛、蛋白尿、嗜酸性粒細(xì)胞增多及藥熱等。藥熱的的潛伏期不易確定，一般在10天以內(nèi)，短者僅1日，長者可達(dá)25天,熱型大多為弛張熱或稽留熱。與鏈霉素經(jīng)常