皮膚性病的診斷第四章講解

第四章皮膚性病的診斷作者：程文海單位：廣東江門中醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院皮膚性病相似形態(tài)的皮損可由不同病因引起，同樣為水皰，既可以是嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，也可能是病毒感染。有些皮損可能是系統(tǒng)性疾病的局部表現(xiàn)，如皮肌炎的面部水腫性紫紅色斑片，二期梅毒的蟲蝕樣脫發(fā)。因此對皮損特點(diǎn)進(jìn)行認(rèn)真考慮，結(jié)合患者的病史，全身檢查結(jié)果及必要的實(shí)驗(yàn)室輔助檢查，對皮膚性病的診斷和鑒別診斷至關(guān)重要。皮膚性病的診斷第一節(jié)皮膚性病的病史采集第二節(jié)皮膚性病的體格檢查第三節(jié)皮膚性病的病案書寫第四節(jié)皮膚性病的診療思維重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握皮膚性病的病史采集、皮損視觸診方法和內(nèi)容皮膚性病病歷書寫的內(nèi)容和格式、疾病的診斷皮膚性病的診療思維皮膚性病的病史采集第一節(jié)一、一般情況二、主訴三、現(xiàn)病史四、既往史五、個人史六、家族史包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻、籍貫及住址等。一、一般情況患者就診的原因，包括與皮膚科相關(guān)的主要癥狀、體征、皮損部位、分布特征，皮損性質(zhì)、自覺癥狀及疾病的發(fā)生及進(jìn)展的時間。二、主訴1.可能的病因或誘因如食物、藥物、接觸物、感染等。需仔細(xì)詢問患者近期的居住環(huán)境、外出旅行、飲食習(xí)慣有無改變、常用物品、正在使用的藥物品種及使用時間，全面詳細(xì)的了解皮損發(fā)生與以上諸多因素的關(guān)系。三、現(xiàn)病史以患者病情發(fā)生、發(fā)展及演變的過程為線索作簡要描述：2.原發(fā)皮損的部位、發(fā)生時間，皮損類型（如斑疹、丘疹、結(jié)節(jié)、糜爛、潰瘍等）、形態(tài)、大小、數(shù)目和分布狀況發(fā)展及演變情況。有無自然改善和消退，以及消退后再發(fā)的間隔時間。3.患者的主觀癥狀如疼痛、瘙癢、緊繃感、灼熱感、異樣感等。

三、現(xiàn)病史4.相關(guān)的全身癥狀

如發(fā)熱、頭暈、頭痛，腹痛、肌肉關(guān)節(jié)痛，大小便有無異常等。

5.其他如皮損與季節(jié)、氣候、特定食物、首飾化妝品，居住及工作環(huán)境、個人職業(yè)、嗜好有無相關(guān)。自然環(huán)境中某些因素，如日曬、寒冷干燥、揮發(fā)性化學(xué)物質(zhì)，動植物分泌物，植物花粉、蟲媒叮咬，金屬等。

6.診治經(jīng)過在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)對疾病作出的診斷和治療，包括藥物種類、劑量、用法和時間，患者的療效及不良反應(yīng)等。三、現(xiàn)病史四、既往史患過何種皮膚病以及其發(fā)病的相關(guān)因素和治療情況有無系統(tǒng)性疾病，如高血壓、糖尿病、肝炎、肺結(jié)核、腫瘤、HIV感染等五、個人史患者出生地與長期居住地，個人生活及飲食習(xí)慣，煙酒嗜好，職業(yè)，婚姻情況等女性患者應(yīng)詳細(xì)詢問月經(jīng)情況，妊娠和生育史性病患者應(yīng)詳細(xì)詢問婚姻生活，性伴及婚外性生活史等六、家族史家族中有無類似疾病及其他變態(tài)反應(yīng)性疾病、性病、傳染性疾病、遺傳性疾病，應(yīng)詳盡了解家族及遺傳因素與疾病的相關(guān)性。皮膚性病的體格檢查第二節(jié)一、全身檢查二、皮膚黏膜檢查一、全身檢查相當(dāng)一部分皮膚病與機(jī)體的其他臟器系統(tǒng)有聯(lián)系，可能是系統(tǒng)性疾病的皮膚表現(xiàn)，所以全身檢查十分必要，檢查的基本方法同診斷學(xué)。皮膚性病科的檢查主要針對皮膚性病的特點(diǎn)，檢查內(nèi)容方面應(yīng)有所側(cè)重。二、皮膚黏膜檢查充足光線溫度適宜充分全面皮損特性特殊檢查（一）視診視診要求視診內(nèi)容明確皮損的性質(zhì)原發(fā)或繼發(fā)，單發(fā)或多發(fā)；皮損大小、顏色、數(shù)目、形狀、表面特點(diǎn)、內(nèi)容物、邊緣界限、與皮面關(guān)系皮損的排列特征線狀、環(huán)狀、弧狀、群集狀排列皮損的分布特點(diǎn)局限性、泛發(fā)性、對稱性、單側(cè)或雙側(cè)皮損的發(fā)生部位某些皮膚病好發(fā)于一定部位，與局部皮膚結(jié)構(gòu)、病因等有關(guān)（二）觸診觸診要求觸診內(nèi)容皮損的特征大小、形態(tài)、深淺、硬度、彈性、波動、輪廓邊界是否清晰、活動度皮損的表象鱗屑性質(zhì)、基底情況皮損的感覺有無疼痛、瘙癢、感覺過敏、皮溫變化淺表淋巴結(jié)有無腫大、粘連、觸痛等原發(fā)性皮損斑疹斑塊A丘疹B風(fēng)團(tuán)丘疹風(fēng)團(tuán)原發(fā)性皮損膿皰水皰原發(fā)性皮損結(jié)節(jié)囊腫原發(fā)性皮損浸漬鱗屑繼發(fā)性皮損潰瘍糜爛繼發(fā)性皮損瘢痕裂隙繼發(fā)性皮損萎縮痂繼發(fā)性皮損苔蘚樣變抓痕繼發(fā)性皮損皮膚性病的病案書寫第三節(jié)一、病歷書寫的重要性1.正確診斷疾病、決定治療方案的重要依據(jù)。2.醫(yī)療管理和醫(yī)護(hù)工作質(zhì)量的客觀憑證。3.臨床科研、教學(xué)、預(yù)防保健的基本資料。4.處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故，醫(yī)療鑒定的重要法律依據(jù)。二、皮膚科病歷特點(diǎn)內(nèi)容：病歷內(nèi)容的描述體現(xiàn)皮膚性病科的特征。結(jié)構(gòu)：病歷結(jié)構(gòu)的要求同診斷學(xué)。三、皮膚科病歷住院病歷書寫門診病歷書寫內(nèi)容及格式1.一般資料包括姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、籍貫、民族、住址、入院日期、記錄日期等。2.病史入院記錄內(nèi)容及格式：1）一般資料及主訴。2）現(xiàn)病史。3）既往史。4）個人史、月經(jīng)史、婚姻生育史。5）家族史。6）病史采集及記錄。7）體格檢查：皮膚性病學(xué)?？茩z查的詳細(xì)記錄。8）實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查結(jié)果。9）鑒別診斷及診斷依據(jù)。10）診療計(jì)劃。11）醫(yī)師簽名。住院病歷書寫內(nèi)容及格式1.就診科室及時間2.主訴

患者就診的主要原因（皮膚性病相關(guān)的癥狀、體征、部位、自覺癥狀）及病程，字?jǐn)?shù)（包括標(biāo)點(diǎn)）不超過21個字。3.現(xiàn)病史4.既往史、個人史、家族史等5.體格檢查主要記錄與皮膚性病學(xué)相關(guān)的陽性癥狀、體征及有鑒別意義的陰性癥狀及體征。6.實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查結(jié)果7.診斷

門診可提出初步診斷、診斷。8.處理門診患者主要以主診醫(yī)師的處方體現(xiàn)。9.醫(yī)師簽名門診病歷書寫皮膚性病的診斷思維第四節(jié)皮膚病的診斷與其他臨床學(xué)科對疾病的診斷完全一樣，需要根據(jù)系統(tǒng)的病史采集、全面系統(tǒng)的體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，并對所獲得的資料進(jìn)行綜合性分析，認(rèn)真做出綜合判斷和必要的鑒別診斷。皮膚科的部分疾病，需要與其他系統(tǒng)性疾病進(jìn)行鑒別排除，最終才能做出科學(xué)準(zhǔn)確的臨床診斷。皮膚性病的診療思維一、診斷要求二、鑒別診斷三、診斷程序1.了解病史和識別皮損是皮膚性病準(zhǔn)確診斷的基礎(chǔ)。2.根據(jù)皮損特征考慮皮膚性病類別，再具體到某一疾病。3.部分皮膚性病有特殊的好發(fā)部位，如單純皰疹好發(fā)于皮膚黏膜交界處；玫瑰糠疹好發(fā)于軀干沿肋骨方向呈與皮紋平行分布排列；接觸性皮炎發(fā)生部位多與致敏物接觸部位相符；帶狀皰疹皮損沿某一周圍神經(jīng)呈帶狀分布，多發(fā)生于身體一側(cè)。這些特征對皮膚性病的診斷有重要指導(dǎo)作用。4.確定診斷思路，依據(jù)皮損特征，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果，綜合判斷后作出準(zhǔn)確診斷。一、診斷要求1.皮膚性病的種類繁多，表現(xiàn)復(fù)雜。有些皮膚性病具有相同或近似的癥狀，而有時同一種病可有多個臨床類型，所以鑒別診斷十分重要，如同樣的鱗屑性斑疹，除考慮銀屑病和副銀屑病、玫瑰糠疹之外，還需要與很多疾病鑒別。二、鑒別診斷2.有時僅依據(jù)皮損特征尚不能診斷，需結(jié)合必要的檢查，如疑似結(jié)締組織病需做自身抗體、心肌酶譜等檢測，疑似梅毒疹還需做梅毒螺旋體及血清學(xué)檢測，大皰性皮膚病除常規(guī)組織病理學(xué)檢查外還需免疫病理檢查以鑒別診斷。因此，皮膚性病診斷不僅依靠皮損特征，還需依據(jù)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，包括病原體顯微鏡檢查/培養(yǎng)、組織病理、生化、免疫熒光檢測等。二、鑒別診斷皮膚損害特征與常見皮膚疾病疾病歸類表斑丘疹性皮膚病類皮損為斑疹、丘疹，相關(guān)皮膚病有病毒疹、藥物反應(yīng)、尋常疣、麻疹、猩紅熱、梅毒鱗屑丘疹性皮膚病類皮損為鱗屑性皮疹、斑塊，相關(guān)皮膚病有特應(yīng)性皮炎，脂溢性皮炎，銀屑病、副銀屑病、玫瑰糠疹、扁平苔蘚、尋常型魚鱗病、紅斑狼瘡，梅毒疹，麻風(fēng)水皰大皰性皮膚病類皮損有紅斑、炎性丘疹、水皰、結(jié)痂、脫屑、抓痕、苔蘚樣變，相關(guān)皮膚病有天皰瘡，大皰性類天皰瘡，紅斑狼瘡，濕疹、接觸性皮炎、單純皰疹，帶狀皰疹、皰疹樣皮炎膿皰性皮膚病類皮損有膿皰、毛囊丘疹、膿痂、炎性結(jié)節(jié)，相關(guān)皮膚病有膿皰瘡、角層下膿皰病、尋常型痤瘡、馬拉色菌毛囊炎，膿皰型銀屑病、毛囊炎、癤、癰風(fēng)團(tuán)、環(huán)形紅斑類皮損有風(fēng)團(tuán)、環(huán)形或隆起性紅斑、脫屑，相關(guān)皮膚病有蕁麻疹、離心性環(huán)狀紅斑、環(huán)狀肉芽腫，蕁麻疹性血管炎，丘疹性蕁麻疹，麻風(fēng)結(jié)節(jié)性損害類皮損為結(jié)節(jié)和腫塊，伴糜爛、潰瘍，相關(guān)皮膚病有鮑溫病、黑色素瘤、基底細(xì)胞瘤、鱗狀細(xì)胞癌、結(jié)節(jié)性癢疹、結(jié)節(jié)性紅斑、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，梅毒，皮膚結(jié)核，麻風(fēng)血管炎皮膚病類皮損有紫癜、斑塊、壞死、血皰、潰瘍性結(jié)節(jié)、皮膚壞死、甲周紅斑，相關(guān)皮膚病有紫癜、壞死性血管炎、低補(bǔ)體血癥性血管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性血管炎、變應(yīng)性血管炎色素障礙性皮膚病皮膚為色素沉著或減退，相關(guān)皮膚病有雀斑、黃褐斑、黑變病、太田痣，Becker’s痣，咖啡斑、著色性干皮病、炎癥后色素沉著，白癜風(fēng)、花瓣糠疹，特發(fā)性白斑，白色糠疹，貧血痣，炎癥后色素減退1.確診依據(jù)明確，符合公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)屬確診。2.初診與待診現(xiàn)有診斷依據(jù)不足，雖然可以初步考慮為某一疾病，但不確診者稱之為初診。若病情復(fù)雜或無特異性，尚需作進(jìn)一步檢查和觀察者，屬待診。3.治療性診斷有些病例雖然診斷尚未明確，但可參照初步檢查結(jié)果和醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行試驗(yàn)性對癥治療，然后根據(jù)治療反應(yīng)驗(yàn)證診斷的正確性。三、診斷程序4.隨訪診斷通過一段時間的隨訪，排除或肯定某種疾病的診斷。如最初僅有關(guān)節(jié)疼痛，伴頭皮脂溢性皮炎，在今后隨訪過程軀干相繼出現(xiàn)典型的銀屑病損害，則可診斷當(dāng)時的關(guān)節(jié)癥狀為關(guān)節(jié)病型銀屑病。5.回顧性診斷有些病例雖然癥狀消失，但在醫(yī)治當(dāng)時并未明確診斷，其后經(jīng)認(rèn)真梳理患者臨床表現(xiàn)，檢查結(jié)果，經(jīng)回顧分析，作