11、幼兒聽力診斷和康復(fù)中的問題-曹永茂

幼兒聽力診斷和康復(fù)中的問題武漢大學(xué)人民醫(yī)院曹永茂2025/2/91國家統(tǒng)計(jì)局公布了2006年第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查結(jié)果，聽力殘疾2780萬人由于聽力障礙人數(shù)龐大，且自然壽命與正常人相當(dāng)，特別是重度和極度聽力缺陷對其生活質(zhì)量影響巨大2025/2/92每年新增新生聾兒約3萬人，大部分聾兒因耳聾影響了言語-語言發(fā)育和身心發(fā)展，成為重大社會(huì)問題相當(dāng)一部分患者是多殘疾視力下降、唇腭裂、腦癱、孤獨(dú)癥、腦白質(zhì)病……2025/2/93病例病例，女，2008年11月出生，家長發(fā)現(xiàn)小兒對聲音沒有反應(yīng)，不會(huì)講話，哭聲響亮。在16個(gè)月時(shí)用行為觀察反應(yīng)測聽測試雙耳裸耳聽力均未查出，佩戴助聽器后在250Hz的助聽聽閾為90dBHL、右耳250、500、1000Hz的助聽聽閾分別為90、100、100dBHL，其余頻率未檢出雙耳鼓室導(dǎo)抗圖為“A”型，耳聲發(fā)射未引出。ABR和ASSR均無反應(yīng)2025/2/94在家長的要求下于2010年3月外院行人工耳蝸植入術(shù)，植入產(chǎn)品為澳科利耳公司的freedom+N5型，手術(shù)過程順利。在開機(jī)后家長發(fā)現(xiàn)小兒對聲音仍然沒有反應(yīng)2025/2/952歲半時(shí)在本地醫(yī)院測試《希-內(nèi)學(xué)習(xí)能力測驗(yàn)》過程中不能配合，目光一直停留在周圍環(huán)境，與測試者沒有目光接觸，不能理解測試者的解釋和示范，不愿意碰觸測試物品。誘發(fā)電位檢查提示廣泛性發(fā)育遲緩。腦電圖提示基本節(jié)律慢化。診斷為孤獨(dú)癥（重度）并雙耳極度聽力損失2025/2/96在治療孤獨(dú)癥的同時(shí)，也進(jìn)行聽力康復(fù)訓(xùn)練，期間不斷調(diào)試人工耳蝸，到2012年4月家長感到小兒對聲音仍然無反應(yīng)（調(diào)試圖見圖1），且一直不愛佩戴人工耳蝸的體外裝置2025/2/972025/2/982025/2/992012-4外院2025/2/9102012-7我院2025/2/911調(diào)試后，家長發(fā)現(xiàn)患兒對感興趣的聲音有明顯的反應(yīng)。聲場測聽250、500、1000、2000、4000和8000Hz的結(jié)果為40、40、35、35、40、45dBHL。在我院調(diào)試前《克氏行為量表》得分為24分，經(jīng)調(diào)試并康復(fù)訓(xùn)練一年后得分為19分2025/2/912雖然50年代我國已有一些醫(yī)院用聽力計(jì)測定聽閾，但聽力問題還是耳鼻咽喉科學(xué)中的一個(gè)不太被重視的問題近20年來我國聽力檢測技術(shù)處于一個(gè)高速發(fā)展時(shí)期，如與國外聯(lián)合培養(yǎng)聽力學(xué)人才、在院校開設(shè)聽力學(xué)專業(yè)、舉辦聽力學(xué)培訓(xùn)班等2025/2/913幼兒聽力診斷新生兒聽力篩查已經(jīng)在產(chǎn)科普遍開展，篩查的時(shí)間在出生后3-5天即可開始。這一結(jié)論是我院得出的，并在全國應(yīng)用。本課題也獲得了2000年湖北省科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)2025/2/914然而，新生兒、嬰幼兒聽力的準(zhǔn)確診斷仍然是一個(gè)瓶頸常用的聽力檢測方法有：客觀檢測法：耳聲發(fā)射(OAE)、聽性腦干反應(yīng)(ABR)、多頻穩(wěn)態(tài)反應(yīng)(ASSR)、40Hz聽性相關(guān)電位(40HzAERP)、聲導(dǎo)抗(AI)等主觀檢測法：行為聽力測試2025/2/915問題一聽力檢測方法中注重于客觀檢測法，比較忽視主觀檢測法究因在于客觀檢測法在幼兒睡眠狀態(tài)下即可進(jìn)行。主觀檢測法要求幼兒在清醒或者淺睡眠狀態(tài)下進(jìn)行，幼兒配合程度很低，對檢測者的要求高2025/2/916問題二缺乏不同月齡或者年齡幼兒的聽力檢查常模，我們往往以成人為標(biāo)準(zhǔn)Click-ABR反應(yīng)的是2-4kHz的聽覺狀況，聽力損失超過80dB時(shí)其波形分化差，甚至難以辨別。幼兒的波形與成人有較大差別，如潛伏期延長、波幅小等。如何建立不同月齡或者年齡段幼兒ABR反應(yīng)的正常值？聲導(dǎo)抗測試中在什么月齡或者年齡段用高頻探測音？能否用聲反射衰減試驗(yàn)粗辨耳蝸性和蝸后性病變？2025/2/917ASSR在幼兒中的反應(yīng)閾與不同聽力損失之間的相關(guān)性如何？聽力損失較重的患兒，OAE引不出來就考慮為耳蝸性病變？聽神經(jīng)譜系障礙/遲發(fā)性聽力下降行為聽力測試所得到的反應(yīng)閾與真實(shí)的聽力相差多少？如何分別得到低齡兒雙耳的氣導(dǎo)聽力，甚或骨導(dǎo)聽力？幼兒的言語測試詞表？如何考慮家庭教育環(huán)境的差異？？？？2025/2/918問題三缺乏兒童聽力診斷的金標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)主觀和客觀聽力檢查結(jié)果有差異時(shí)，如何知道是誰測得的結(jié)果準(zhǔn)確？ 2025/2/919解決辦法國外不少作者主張以行為測聽的結(jié)果作金標(biāo)準(zhǔn)，Norton等（2000年）提出以8~12月齡兒視覺強(qiáng)化測聽結(jié)果作為評價(jià)聽力篩查診斷方案有效性的金標(biāo)準(zhǔn)，將測試推遲至8~12月齡，認(rèn)為所得結(jié)果可能較準(zhǔn)確主觀和客觀聽力檢查各有優(yōu)缺點(diǎn)，各方法存在敏感性和特異性的問題，其結(jié)果有相互印證的作用，所以二者不可偏取衛(wèi)婦社發(fā)[2004]439號文件強(qiáng)調(diào)“診斷中強(qiáng)調(diào)的交叉核對原則”2025/2/920多中心合作注重基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫的建立，研究出各檢查不同測試參數(shù)使用的最佳時(shí)間段，以便得到不同月齡或者年齡幼兒聽力結(jié)果的準(zhǔn)確數(shù)據(jù)。如高頻探測音、ABR波形、ASSR在不同齡幼兒中的反應(yīng)閾與不同聽力損失之間的相關(guān)性等等結(jié)合影像資料、基因診斷等對幼兒聽力損失的病因做初步的診斷，為預(yù)防疾病的發(fā)生提供依據(jù)2025/2/921針對不同月齡或者年齡段建立優(yōu)化的組合檢測方法2025/2/922康復(fù)訓(xùn)練聽障者，特別是小兒經(jīng)過干預(yù)后，相當(dāng)部分需要康復(fù)訓(xùn)練“十·五”

“十一·五”期間，我國對貧困聾兒人工耳蝸、助聽器搶救性康復(fù)計(jì)劃培訓(xùn)專業(yè)人員近2萬名實(shí)現(xiàn)2015年中國殘疾人“人人享有康復(fù)服務(wù)”的目標(biāo)2025/2/923問題一以語訓(xùn)老師為主體，全托制 在康復(fù)訓(xùn)練中家長扮演的角色是相當(dāng)重要的，需要給予更多的家庭溫暖、教育機(jī)會(huì)2025/2/924問題二醫(yī)學(xué)和康復(fù)脫離，在醫(yī)生、聽力師對孩子的聽力負(fù)責(zé)，康復(fù)教師對孩子進(jìn)行康復(fù)同時(shí)，兩者互補(bǔ)不夠，以致形成的合力不足2025/2/925問題三康復(fù)偏重于教學(xué)，不重視理論研究，不重視總結(jié)康復(fù)教學(xué)沒有學(xué)科體系，雖然近年來設(shè)立了相關(guān)的專業(yè)，但是尚沒有形成體系2025/2/926問題四康復(fù)內(nèi)容或過程缺乏理論基礎(chǔ)，康復(fù)教師的教學(xué)大多按照自己的經(jīng)驗(yàn)來教學(xué)，經(jīng)驗(yàn)少的教師就以正常孩子的發(fā)展理論為依據(jù)注重提高聽覺能力的康復(fù)教育，對心理康復(fù)和社會(huì)康復(fù)重視不夠2025/2/927問題五康復(fù)教師隊(duì)伍存在師資匱乏和師資力量薄弱2025/2/928解決辦法世衛(wèi)組織提出了早期診斷干預(yù)的基本原則，總體是加強(qiáng)從業(yè)人員的技能，做好檔案管理跟蹤高危人群，多方面培訓(xùn)聽障兒童2025/2/929康復(fù)教育是一個(gè)系統(tǒng)工程1．系統(tǒng)的整體性：整體性是系統(tǒng)工程最基本的特點(diǎn)，把研究對象看成一個(gè)整系統(tǒng)，由若干部分有機(jī)結(jié)合而成的2.系統(tǒng)的關(guān)聯(lián)性(協(xié)調(diào)性)：分析和處理問題時(shí)，不僅要考慮部分與部分之間、部分與整體之間的相互關(guān)系，而且，還要認(rèn)真地協(xié)調(diào)它們的關(guān)系3．系統(tǒng)的綜合性(交叉性)：從整體目標(biāo)出發(fā)使各部分有機(jī)地配合，以達(dá)到整體最優(yōu)化的目的4.系統(tǒng)的滿意性(最優(yōu)化)：系統(tǒng)整體性能的最優(yōu)化是系統(tǒng)工程所追求并要達(dá)到的目的2025/2/930針對我國的康復(fù)現(xiàn)狀提出個(gè)人觀點(diǎn)加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)與穩(wěn)定，盡量解決他們的后顧之憂加強(qiáng)康復(fù)教育的科研，并讓將研究成果通過辦學(xué)習(xí)班、學(xué)術(shù)交流等形式推廣應(yīng)用規(guī)范聽力干預(yù)策略，提高聽力干預(yù)的效能注重?cái)?shù)據(jù)庫的管理，做好跟蹤服務(wù)工作2025/2/931充分調(diào)動(dòng)社會(huì)多方力量的愛心和積極性，如家庭、學(xué)校、醫(yī)院、社會(huì)團(tuán)體等，做好康復(fù)教育的銜接橋梁工作，使聽障兒童得到飽和的康復(fù)教育注重聽覺能力的康復(fù)與心理康復(fù)和社會(huì)技能康復(fù)并重。擁有良好的心理素質(zhì)和社會(huì)能力，同樣能夠融入主流社會(huì)2025/2/9321、字體安裝與設(shè)置如果您對PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點(diǎn)擊“替換”按鈕，完成。33