2013年臨床輸血工作匯報

詮釋臨床輸血

相關(guān)問題

上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院李志強臨床輸血評價臨床輸血適應(yīng)性評價

是指經(jīng)治醫(yī)師在每次實施輸血前須對患者輸血適應(yīng)證進行評價。

臨床輸血有效性評價

是指經(jīng)治醫(yī)師在每次實施輸血后48小時內(nèi)須對患者輸血有效性進行評價。臨床輸血適應(yīng)性評價

紅細胞制劑

手術(shù)及創(chuàng)傷患者

非手術(shù)患者不輸注血紅蛋白＞100g/L，血細胞容積＞0.3，血紅蛋白＞100g/L，血細胞容積＞0.3，立即輸注血紅蛋白＜70g/L，血細胞容積＜0.21血紅蛋白＜60g/L，血細胞容積＜0.18應(yīng)輸注血紅蛋白70-100g/L之間，倘若患者伴有較明顯臨床缺氧癥狀與體征，主要表現(xiàn)為包括：頭暈、乏力和心悸等，血紅蛋白60-100g/L之間，倘若患者伴有較明顯臨床缺氧癥狀與體征，主要表現(xiàn)為包括：頭暈、乏力和心悸等，血小板制劑

手術(shù)及創(chuàng)傷患者

非手術(shù)患者不輸注血小板計數(shù)＞100×109/L血小板計數(shù)＞50×109/L立即輸注血小板計數(shù)＜50×109/L血小板計數(shù)≤10×109/L應(yīng)輸注血小板計數(shù)50-00×109/L，倘若伴有出血傾向或/和血小板功能低下血小板計數(shù)10-50×109/L，倘若伴有出血傾向或/和血小板功能低下

新鮮冰凍血漿輸注（手術(shù)與非手術(shù)患者）

（1）PT或APTT＞正常1.5倍，或INR值＞1.5（肝?。?.3），伴有創(chuàng)面彌漫性滲血

（2）急性大出血輸注大量保存期相對較長紅細胞制劑后，仍出血不止

（3）有先天性凝血功能障礙病史，伴有出血傾向，在血漿藥源性制劑供應(yīng)缺乏時

（4）對抗華法令藥物過量

2.冷沉淀輸注（手術(shù)與非手術(shù)患者）

（1）獲得性或先天性低纖維蛋白原血癥（纖維蛋白原水平＜1.0g/L），伴出血傾向或擬實施手術(shù)，在血漿藥源性纖維蛋白原供應(yīng)缺乏時

（2）血友病A患者血漿FⅧ活性較低伴有明顯出血傾向，在血漿藥源性FⅧ供應(yīng)缺乏時

（3）1型（去精氨酸加壓素無效）和2B、2N型（禁忌使用去精氨酸加壓素）的血管性血友?。╲WD），在含vWF的血漿藥源性FⅧ供應(yīng)缺乏時

（4）血小板聚集功能減弱的尿毒癥伴有出血、溶栓治療過度和原位肝移植出血等臨床輸血有效性評價

評價方法

（1）在每次實施輸血后48小時內(nèi)

（2）通過單一實驗室指標變化

或單一臨床癥狀與體征變化，

或?qū)嶒炇抑笜伺c臨床癥狀與體征同時變化

（3）有效：客觀指標改善（實驗室指標、血壓、心率等）

好轉(zhuǎn)：主觀指標減輕或好轉(zhuǎn)

無效：客觀指標或/和主觀指標無改善

評價指標

1.紅細胞制劑輸注

（1）實驗室指標

①一般50kg體重患者輸注懸浮紅細胞2u（洗滌紅細胞3u）大約可使血紅蛋白升高10g/L，紅細胞容積升高0.03。

由于血紅蛋白檢驗誤差允許值為±10g/L，故臨床判斷輸注紅細胞制劑是否有效，應(yīng)在輸注后血紅蛋白升高≥20g/L。

②應(yīng)排除出血、溶血等傾向。

（2）臨床缺氧癥狀與體征改善或消失。

2.血小板制劑輸注

（1）實驗室指標

①粗略計算一般50kg體重患者輸注輸注單采血小板1u（含血小板總數(shù)2.2x1011），可使血小板計數(shù)升高30×109/L。

②應(yīng)排除出血、DIC等傾向。

（2）臨床出血癥狀與體征改善或消失。

3.血漿與冷沉淀輸注

（1）實驗室指標

①精確計算以凝血因子Ⅷ活性增高為療效評估指標。新鮮冰凍血漿15ml/kg或冷沉淀15IU/kg，每12h輸注1次，連續(xù)輸注2次，凝血因子Ⅷ活性可增高30%。

②粗略計算APTT或/和PT或/和INR或/和出凝血時間改善或恢復至正常

（2）臨床出血癥狀改善或消失。

怎樣撰寫輸血病程錄輸血病程錄，包括：及時性、完整性與真實性等。

①及時性是指經(jīng)治醫(yī)師對患者每次實施輸血的輸血病程錄記錄是否及時，記錄時間是否規(guī)范（年、月、日、時、分）。

②完整性是指經(jīng)治醫(yī)師對患者每次實施輸血的輸血病程錄記錄是否完整，其要素須包括：

輸血開始時間（年、月、日、時、分）

結(jié)束時間（年、月、日、時、分）

輸血適應(yīng)癥描述（癥狀、體征與實驗室檢測結(jié)果等）

輸注血液制劑種類與數(shù)量

輸注過程中與輸注后輸血不良反應(yīng)描述

有效評價描述（癥狀、體征與實驗室檢測結(jié)果）等。

③真實性是指經(jīng)治醫(yī)師對患者每次實施輸血的輸血病程錄記錄是否具有真實性與可追溯性。

模板：首次輸血病程錄（輸血前病毒指標）再次輸血病程錄

輸血不良事件《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》第9、11、21條中涉及用血不良事件：

溶血性輸血反應(yīng)

細菌性輸血反應(yīng)

輸血相關(guān)傳染性疾?。ú《荆?/p>

超劑量輸血

超備量用血

其他備血量與實際輸血量符合率（手術(shù)科室）

經(jīng)治醫(yī)師在對患者實施擇期手術(shù)前備血量（血液制劑種類與數(shù)量）與在手術(shù)中的實際用血量（血液制劑種類與數(shù)量）是否一致。（＞1.5-2）

輸血量/出血量比值（手術(shù)科室）

經(jīng)治醫(yī)師在對患者實施手術(shù)中用血量（血液制劑種類與數(shù)量）與手術(shù)中患者出血量間的比值，應(yīng)＜1。

單病種用血量比較

不同醫(yī)師間對單病種疾病或相似癥狀與體征的患者輸血量比較。

圍術(shù)期血液保護技術(shù)《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》第9、11條中涉及血液保護技術(shù)：

在圍手術(shù)期各不同階段采取不同技術(shù)或聯(lián)合使用多種技術(shù)進行血液質(zhì)和量的保護,減少失血，少或不輸注異體血。具體包括:

術(shù)前預(yù)儲式自體輸血技術(shù)

術(shù)前升血藥物如促紅細胞生成素和鐵劑的應(yīng)用

術(shù)中稀釋式自體輸血技術(shù)

術(shù)中自體血回收輸注技術(shù)

術(shù)中血液代用品應(yīng)用

術(shù)后體腔或切口引流血的處理回收技術(shù)

嚴格輸血指征與成分輸血技術(shù)

聯(lián)合使用控制性低血壓、低溫等麻醉技術(shù)

術(shù)中止血與減少出血技術(shù)（微創(chuàng)、激光、超聲刀等技術(shù)、術(shù)中抬高手術(shù)部位）

止血藥物的合理使用等臨床用血申請《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》第20條

同一患者一天申請★備血量＜800ml的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血。

同一患者一天申請備血量在800-1600ml的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后，方可備血。

同一患者一天申請備血量≥1600ml的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務(wù)部門批準，方可備血。

以上第二款、第三款和第四款規(guī)定不適用于急救用血。

★申請備血量

包括：懸浮紅細胞、新鮮冰凍血漿或/和冰凍血漿、全血

不包括：血小板、冷沉淀物

備血量的計算

1U全血（?采集獻血員200ml制備）：200ml

1U全血制備懸浮紅細胞（壓積紅細胞）：100ml

1U全血制備新鮮冰凍血漿或/和冰凍血漿:100ml

依據(jù)《全血及成分血質(zhì)量要求》GB18469-2012中級以上上級醫(yī)師科主任醫(yī)務(wù)處（科）＜800ml申請核準簽發(fā)800-1600ml申請審核核準簽發(fā)≥1600ml申請核準簽發(fā)批準醫(yī)院是否能采血？《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》第27條

為保證應(yīng)急用血，醫(yī)療機構(gòu)可以臨時采集血液，但必須同時符合以下條件：

（一）危及患者生命，急需輸血；

（二）所在地血站無法及時提供血液，且無法及時從其他醫(yī)療機構(gòu)調(diào)劑血液，而其他醫(yī)療措施不能替代輸血治療；

（三）具備開展交叉配血及乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗體、艾滋病病毒抗體和梅毒螺旋體抗體的檢測能力；

（四）★遵守采供血相關(guān)操作規(guī)程和技術(shù)標準。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在臨時采集血液后10日內(nèi)將情況報告縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門。

★應(yīng)急用血：相合性輸注、相容性輸注、緊急大量輸血等

溶血性與細菌性輸血反應(yīng)處置溶血性輸血反應(yīng)

臨床特點

ABO血型不合主要導致急性溶血即使輸注5～10ml異型血也可以引起嚴重溶血

Rh血型不合可導致急性溶血或遲發(fā)性溶血

急性溶血表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心率增快、低血壓休克、呼吸急促或呼吸窘迫、頭痛、煩躁焦慮、腰背疼痛、少尿、血紅蛋白尿、DIC等

臨床治療主要步驟1.立即停止輸血，更換輸注器械，保持靜脈通路通暢。保持呼吸道通暢，并給予高濃度面罩吸氧

2.預(yù)防急性腎功能衰竭

（1）應(yīng)記錄尿量

（2）根據(jù)尿量與尿色大量補液，輸注生理鹽水20～30ml/kg

（3）堿化尿液，使用5%碳酸氫鈉溶液125～250ml靜滴，可根據(jù)血pH值進行劑量增減。

（4）在保持血容量及血壓穩(wěn)定前提下可使用利尿劑，如呋塞咪（速尿）1～2mg/kg，維持尿量100ml／h

（5）倘若經(jīng)上述處理仍然少尿或無尿者，可行血液透析等。

3.抑制體內(nèi)抗原抗體反應(yīng)，使用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素?？蛇x用甲基強的松龍或地塞米松，并根據(jù)血紅蛋白尿顏色適時進行劑量增減

4.抗休克，保持血容量和血壓穩(wěn)定?？蛇x用多巴胺20～40mg，倘若需要可用多巴酚丁胺

5.預(yù)防及糾正DIC。監(jiān)測凝血狀態(tài)，適時使用低分子肝素

6.由于使用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素以及溶血等應(yīng)激狀態(tài)極易導致病人胃腸道黏膜出血，可適時使用保護胃腸道黏膜藥物

7.根據(jù)病人血紅蛋白情況，可給予輸注懸浮紅細胞。

（1）倘若ABO溶血，應(yīng)選用O型洗滌紅細胞或懸浮紅細胞輸注（2）輸注血漿制劑，應(yīng)給予輸注AB型血漿、AB型冷沉淀

（3）倘若RhD溶血,可選用RhD陰性ABO血型與病人同型懸浮紅細胞輸注

8.嚴重病例應(yīng)盡早進行血漿置換治療

9.其它：四肢厥冷時要保暖，發(fā)熱時行物理降溫（應(yīng)用冰袋，切忌用酒精擦?。┑?/p>

實驗室檢查主要步驟

1.將輸血器械及剩余血液、新鮮的尿樣及從另一只手臂采集的血樣（1份抗凝，1份不抗凝）送輸血科（血庫）和檢驗科

2.立即采集病人血液分離血漿，觀察血漿顏色呈粉紅色，并行游離血紅蛋白含量測定

3.核對進行血型鑒定與血液交叉匹配試驗的血標本，病人的血標本與血袋上的標簽信息是否一致

（1）對病人輸血前后的血標本、獻血者留樣血標本與血袋殘余血再次進行紅細胞ABO和RhD血型鑒定，觀察有無血型錯誤或不相符合

（2）再次對獻血者與病人輸血前后血標本進行血液交叉匹配試驗，包括鹽水介質(zhì)、酶介質(zhì)和抗人球蛋白介質(zhì)；倘若發(fā)現(xiàn)病人血清中有某種不相合的抗體，應(yīng)測定其效價及鑒定抗體特異性；輸血后5-10天再抽取病人血清測定抗體效價

4.取輸血后病人血標本中紅細胞進行直接抗人球蛋白試驗，倘若陽性可以表明存在血型不合輸血的可能性，也可作為隨訪指標

5.檢測反應(yīng)后第1次尿液（尿呈濃茶或醬油色可能是初次見到的體征），行尿血紅蛋白測定，并檢測尿常規(guī)

6.檢測病人血清間接膽紅素、血漿結(jié)合珠蛋白、高鐵血紅白蛋白、尿含鐵血黃素。外周血常規(guī)可發(fā)生血紅蛋白下降、網(wǎng)織紅細胞增多、白細胞總數(shù)及中性粒細胞增多，伴核左移。嚴密監(jiān)測腎功能、血氣分析及血紅蛋白尿及間接膽紅素情況

細菌污染反應(yīng)

臨床特點

（1）一般在輸注開始后迅速出現(xiàn)癥狀，也可延遲至數(shù)小時后發(fā)生

（2）輕者以發(fā)熱為主；

重者在輸注少量血液制劑后立即發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱、頭脹、面色潮紅、皮膚粘膜充血、煩燥不安、大汗、呼吸困難、干咳、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、血壓下降、脈細弱，嚴重可發(fā)生休克、DIC和急性腎衰而死亡。亦可發(fā)生血紅蛋白尿和肺部并發(fā)癥

（3）一般情況以高熱、休克和皮膚充血為最常見特征，休克時皮膚潮紅干燥

（4）在全麻下作手術(shù)的病人可能只有血壓下降或創(chuàng)面滲血的表現(xiàn)，而無寒戰(zhàn)與發(fā)熱等

臨床治療主要步驟

1.立即停止輸血，更換輸注器械，保持靜脈通路通暢。保持呼吸道通暢，并給予高濃度面罩吸氧

2.對疑診或確診病例，應(yīng)盡早足量使用抗感染治療。早期可使用廣譜抗生素或聯(lián)合應(yīng)用幾種抗生素，對腎臟有毒性藥物應(yīng)慎用；待血培養(yǎng)結(jié)果出來后，再選用對該細菌敏感的抗生素

3.抗休克、防治彌散性血管內(nèi)溶血和腎功能衰竭實驗室檢查主要步驟

1.細菌培養(yǎng)及藥敏試驗

（1）立即抽取病人血樣進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗

（2）將輸血器械、剩余血液與輸血時所用補液均行涂片染色檢查、細菌培養(yǎng)及藥敏試驗

（3）倘若血袋中血漿混濁伴有膜狀物、絮狀物，出現(xiàn)氣泡、溶血現(xiàn)象、紅細胞變紫紅色和有凝塊時，提示可能有細菌污染

2.外周血白細胞總數(shù)和中性分葉核粒細胞可增多等

4.4疑血液質(zhì)量導致細菌污染，應(yīng)根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第十七條：

疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當共同對現(xiàn)場實物進行封存和啟封，封存的現(xiàn)場實物由醫(yī)療機構(gòu)保管；需要檢驗的，應(yīng)當由雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機構(gòu)進行檢驗；雙方無法共同指定時，由衛(wèi)生行政部門指定

疑似輸血引起不良后果，需要對血液進行封存保留的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當通知提供該血液的采供血機構(gòu)派員到場

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