2025年度口腔正畸正畸治療患者家庭支持體系合同

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUME甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUMEPERSONAL

2025年度口腔正畸正畸治療患者家庭支持體系合同本合同共三部分組成，僅供學(xué)習(xí)使用，第一部分如下：甲方（患者家庭）：__________地址：____________________聯(lián)系電話：_________________乙方（口腔正畸醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：__________地址：____________________聯(lián)系電話：_________________第一條合同目的甲乙雙方本著平等互利、誠實(shí)信用的原則，就甲方子女在乙方接受口腔正畸治療期間，乙方為甲方提供家庭支持體系事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：第二條治療服務(wù)內(nèi)容1.乙方為甲方子女提供專業(yè)的口腔正畸治療方案，包括但不限于：a.初診咨詢、檢查、診斷；b.制定正畸治療計(jì)劃；c.定期復(fù)診、調(diào)整治療方案；d.正畸治療所需器材、設(shè)備的提供；e.治療期間的健康指導(dǎo)、飲食建議等。2.乙方為甲方子女提供家庭支持體系，包括但不限于：a.定期電話回訪，了解患者家庭情況和治療進(jìn)展；b.定期舉辦口腔健康知識講座，提高患者家庭對口腔健康的認(rèn)識；c.提供正畸治療相關(guān)的咨詢服務(wù)；d.在治療過程中，針對患者家庭的具體需求，提供個(gè)性化支持。第三條合同期限1.本合同自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為____年。2.合同期滿后，如甲乙雙方無異議，可自動續(xù)簽。第四條服務(wù)費(fèi)用1.甲方應(yīng)按乙方提供的治療方案和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，支付治療費(fèi)用。2.家庭支持體系服務(wù)費(fèi)用為____元/年，一次性支付。第五條保密條款甲乙雙方對本合同內(nèi)容及患者信息負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)對方同意，不得向任何第三方泄露。第六條違約責(zé)任1.如乙方未按合同約定提供治療服務(wù)，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任。2.如甲方未按合同約定支付費(fèi)用，乙方有權(quán)暫停或終止治療服務(wù)。3.如雙方因合同履行發(fā)生爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可依法向人民法院提起訴訟。第七條爭議解決本合同項(xiàng)下發(fā)生的爭議，由甲乙雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，提交__________仲裁委員會仲裁。第八條合同解除a.乙方違反合同約定，嚴(yán)重影響甲方子女的治療效果；b.甲方子女因健康原因無法繼續(xù)治療；c.雙方協(xié)商一致解除本合同。2.合同解除后，甲乙雙方應(yīng)按合同約定支付已發(fā)生的費(fèi)用。第九條合同生效本合同經(jīng)甲乙雙方簽字蓋章后生效。甲方（患者家庭）：__________簽字：____________________日期：____________________乙方（口腔正畸醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：__________簽字：____________________日期：____________________附件：1.患者基本信息表姓名：____________________性別：____________________出生日期：_________________聯(lián)系方式：_________________2.治療方案及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)方案一：____元/年方案二：____元/年方案三：____元/年3.家庭支持體系服務(wù)內(nèi)容（根據(jù)實(shí)際情況填寫）4.其他約定事項(xiàng)（根據(jù)實(shí)際情況填寫）第二部分：第三方介入后的修正第十條第三方介入的定義在本合同中，“第三方”指的是除甲乙雙方以外的，參與口腔正畸治療過程中提供專業(yè)服務(wù)或支持的個(gè)人或機(jī)構(gòu)，包括但不限于醫(yī)療服務(wù)提供者、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、財(cái)務(wù)顧問、法律顧問、醫(yī)療器械供應(yīng)商等。第十一條第三方介入的引入2.任何第三方介入均需經(jīng)過甲乙雙方的書面同意，并簽署相應(yīng)的合作協(xié)議或附加協(xié)議。第十二條第三方責(zé)任界定1.第三方的責(zé)任和義務(wù)應(yīng)在與其簽訂的協(xié)議中明確約定。2.第三方應(yīng)遵守國家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及合同約定，對自身提供的服務(wù)負(fù)責(zé)。第十三條第三方責(zé)任限額1.第三方介入后的責(zé)任限額由甲乙雙方與第三方協(xié)商確定，并在合作協(xié)議中明確。2.第三方責(zé)任限額包括但不限于：a.治療過程中的意外傷害；b.治療效果的直接損失；c.因第三方原因?qū)е碌闹委熝诱`或終止；d.第三方服務(wù)不當(dāng)導(dǎo)致的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。第十四條第三方權(quán)利與義務(wù)1.第三方享有根據(jù)合作協(xié)議獲得報(bào)酬的權(quán)利。a.提供專業(yè)、及時(shí)、準(zhǔn)確的服務(wù)；b.遵守合同約定，保守患者隱私；c.對其提供的服務(wù)質(zhì)量負(fù)責(zé)；d.按照甲方的要求，及時(shí)報(bào)告服務(wù)進(jìn)展情況。第十五條第三方與其他各方的劃分1.第三方與甲方之間的關(guān)系：第三方應(yīng)直接向甲方提供服務(wù)，甲方對第三方的服務(wù)享有評價(jià)和監(jiān)督的權(quán)利。2.第三方與乙方之間的關(guān)系：第三方應(yīng)服從乙方的管理和指導(dǎo)，乙方對第三方的服務(wù)質(zhì)量負(fù)責(zé)。3.第三方與乙方的責(zé)任劃分：在第三方介入的情況下，乙方的責(zé)任不因第三方的參與而免除，乙方仍對整個(gè)治療過程負(fù)責(zé)。第十六條第三方變更1.如需更換第三方，甲乙雙方應(yīng)協(xié)商一致，并通知對方及患者。2.更換第三方后，原合作協(xié)議終止，新的合作協(xié)議應(yīng)重新簽訂。第十七條第三方爭議解決1.第三方與其他各方的爭議，應(yīng)通過協(xié)商解決。2.協(xié)商不成的，可提交相關(guān)仲裁機(jī)構(gòu)仲裁或向人民法院提起訴訟。第十八條第三方退出1.第三方可隨時(shí)退出本合同，但需提前通知甲乙雙方。第十九條第三方信息保密1.第三方對本合同內(nèi)容及患者信息負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)甲乙雙方同意，不得向任何第三方泄露。2.第三方違反保密義務(wù)，導(dǎo)致信息泄露，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第二十條第三方合作期限1.第三方合作期限由甲乙雙方與第三方協(xié)商確定，并在合作協(xié)議中明確。2.合作期滿后，如甲乙雙方無異議，可自動續(xù)簽。第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：1.患者基本信息表要求：詳細(xì)記錄患者的姓名、性別、出生日期、聯(lián)系方式、住址、保險(xiǎn)信息等。說明：此表格用于患者信息的收集和記錄，確保治療的準(zhǔn)確性和患者的隱私保護(hù)。2.治療方案及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)要求：詳細(xì)列出治療方案、預(yù)計(jì)治療時(shí)間、分階段費(fèi)用、支付方式等。說明：此表格用于患者了解治療的整體計(jì)劃和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。3.家庭支持體系服務(wù)內(nèi)容要求：詳細(xì)列出家庭支持體系的具體服務(wù)項(xiàng)目、實(shí)施方式、服務(wù)頻率等。說明：此表格用于患者了解家庭支持體系的具體內(nèi)容和預(yù)期效果。4.第三方合作協(xié)議要求：詳細(xì)列出第三方的服務(wù)內(nèi)容、責(zé)任、權(quán)利、費(fèi)用、保密條款等。說明：此協(xié)議用于明確第三方在治療過程中的角色和責(zé)任。5.治療記錄表要求：詳細(xì)記錄每次治療的時(shí)間、內(nèi)容、治療效果、患者反饋等。說明：此表格用于跟蹤治療效果和患者進(jìn)展。6.費(fèi)用支付憑證要求：提供每次支付費(fèi)用的收據(jù)或銀行轉(zhuǎn)賬記錄。說明：此憑證用于證明費(fèi)用的支付和合同履行的有效性。7.爭議解決協(xié)議要求：詳細(xì)列出爭議解決的流程、仲裁機(jī)構(gòu)或法院等信息。說明：此協(xié)議用于明確在出現(xiàn)爭議時(shí)的解決機(jī)制。8.保密協(xié)議要求：詳細(xì)列出保密的內(nèi)容、保密期限、違反保密義務(wù)的后果等。說明：此協(xié)議用于保護(hù)患者信息和商業(yè)秘密。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.甲方違約行為及責(zé)任認(rèn)定違約行為：未按時(shí)支付治療費(fèi)用。責(zé)任認(rèn)定：甲方應(yīng)按合同約定支付費(fèi)用，否則乙方有權(quán)暫?；蚪K止治療服務(wù)，并要求甲方支付違約金。示例：甲方逾期未支付一個(gè)月治療費(fèi)用，乙方有權(quán)要求甲方支付違約金____元。2.乙方違約行為及責(zé)任認(rèn)定違約行為：未按合同約定提供治療服務(wù)。責(zé)任認(rèn)定：乙方應(yīng)按合同約定提供治療服務(wù)，否則應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，包括但不限于賠償患者損失。示例：乙方未按約定時(shí)間提供治療服務(wù)，導(dǎo)致患者治療延誤，乙方應(yīng)賠償患者誤工費(fèi)____元。3.第三方違約行為及責(zé)任認(rèn)定違約行為：未按合作協(xié)議提供專業(yè)服務(wù)。責(zé)任認(rèn)定：第三方應(yīng)按合作協(xié)議提供專業(yè)服務(wù)，否則應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，包括但不限于賠償患者損失。