醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 血培養(yǎng)采集的方法及注意事項課件

血培養(yǎng)采集的方法及注意事項徐州市中心醫(yī)院風(fēng)濕科

徐培

2017-05-22血培養(yǎng)的概念血培養(yǎng)是一項實驗室檢查，是采集患者血液標(biāo)本并接種到培養(yǎng)瓶，用以發(fā)現(xiàn)、識別導(dǎo)致患者感染的病原微生物是診斷菌血癥和真菌血癥的基本而重要的方法對感染性疾病的診斷、治療和預(yù)后都有極為重要的臨床意義血培養(yǎng)的目的

證實有感染性的病原體鑒定病原體，做藥敏試驗指導(dǎo)抗菌藥物的使用能夠更好的幫助醫(yī)生合理用藥，減少患者的死亡率目前血培養(yǎng)存在的主要問題---醫(yī)生血培養(yǎng)重視程度不夠，送檢率低血培養(yǎng)用處不大，治療費(fèi)用增加，有指征不送檢血培養(yǎng)時間長，不能適應(yīng)臨床需求

只做需氧培養(yǎng)，不同時做厭氧培養(yǎng)，病原菌檢出率低目前血培養(yǎng)存在的主要問題---檢驗員血培養(yǎng)檢測運(yùn)輸標(biāo)準(zhǔn)及接收標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范

應(yīng)室溫儲存的卻低溫儲存標(biāo)本沒有及時檢驗，導(dǎo)致微生物檢測延遲實驗室人員沒有認(rèn)真核查接收標(biāo)本（采血量不夠、培養(yǎng)瓶有破損等）血培養(yǎng)陽性結(jié)果的處理不夠及時

沒有及時將結(jié)果反饋給臨床“時間就是生命”目前血培養(yǎng)存在的主要問題---護(hù)理人員采血消毒不夠嚴(yán)格，導(dǎo)致污染率偏高

皮膚消毒不夠嚴(yán)格培養(yǎng)瓶的消毒問題不規(guī)范的血培養(yǎng)

采血量、采血時間、采血套數(shù)不符合規(guī)范不規(guī)范的血培養(yǎng)導(dǎo)致病原菌分離率低難以判斷病原菌是污染造成還是感染造成的標(biāo)本沒有及時送檢，導(dǎo)致檢測延遲血培養(yǎng)標(biāo)本如何采集？血培養(yǎng)臨床實踐指南CLSI是美國【臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會】的英文縮寫，英文名為ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute美國CLSI的抗微生物藥物敏感性試驗操作方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)，是國內(nèi)臨床細(xì)菌檢驗遵循的標(biāo)準(zhǔn)。由于制訂該項標(biāo)準(zhǔn)需要投入大量的人力、財力和物力，所以大多數(shù)國家包括中國都還沒有建立自己的標(biāo)準(zhǔn)而依賴CLSI的方法和標(biāo)準(zhǔn)CLSI標(biāo)準(zhǔn)每年更新關(guān)鍵要點采血指征采血時間采血套數(shù)采血次數(shù)接種血量消毒滅菌采血指征不明原因的發(fā)熱(＞38℃)或體溫過低(＜36℃)白細(xì)胞增多（＞10х109/L），粒細(xì)胞減少（＜1.0х109/L）休克，寒顫嚴(yán)重的局部感染(腦膜炎、心內(nèi)膜炎、肺炎、腎盂腎炎、感染…)心率異常加快低血壓或高血壓呼吸頻率加快(＞20次/分或CO2分壓＜32mmHg)懷疑血流感染時要做血培養(yǎng)發(fā)熱要做血培養(yǎng)！采血指征不明原因的發(fā)熱(＞38℃)或體溫過低(＜36℃)白細(xì)胞增多（＞10х109/L），粒細(xì)胞減少（＜1.0х109/L）休克，寒顫嚴(yán)重的局部感染(腦膜炎、心內(nèi)膜炎、肺炎、腎盂腎炎、感染…)心率異常加快低血壓或高血壓呼吸頻率加快(＞20次/分或CO2分壓＜32mmHg)懷疑血流感染時要做血培養(yǎng)發(fā)熱要做血培養(yǎng)！03060時間(分鐘)體溫細(xì)菌濃度采血時間采集血培養(yǎng)時間的重要性?9%+14%+9%+11%+發(fā)熱高峰前12-2.5小時發(fā)熱高峰前2.5-0.5小時發(fā)熱高峰期間發(fā)熱高峰后1-12小時166病人105病人199病人258病人Thomsonetal.1991.ASCP.MayoClinicStudy采血時間寒顫和發(fā)熱初起，心內(nèi)膜炎（持續(xù)性菌血癥）例外在應(yīng)用抗菌藥物之前如果患者已經(jīng)應(yīng)用抗菌藥物治療，應(yīng)該在下一次用藥之前采集血培養(yǎng)采血套數(shù)基本概念成人“一套”血培養(yǎng)包括：需氧瓶和厭氧瓶各一個

注意：一次穿刺采血，算“一套”，采集第二套應(yīng)從另一穿刺點獲得“雙瓶雙側(cè)”，是指從一個部位采血接種一套培養(yǎng)瓶，再從另一部位采血接種另一套培養(yǎng)瓶，一次靜脈采血注入到多個培養(yǎng)瓶中應(yīng)視為單個血培養(yǎng)兒童一般只做需氧培養(yǎng)，特殊患者才考慮厭氧培養(yǎng)采血套數(shù)指南中強(qiáng)調(diào)：血培養(yǎng)至少送2套除外新生兒外，成人：任何時候，不能只送一瓶！采血套數(shù)指南中強(qiáng)調(diào)：血培養(yǎng)至少送2套除外新生兒外，成人：任何時候，不能只送一瓶！2－3套血培養(yǎng)，有助于污染的判斷Tokars,JI.ClinInfectDis2004;39:333污染菌致病菌？

采集1套無法判斷是病原菌還是污染菌Cockerill,CID2004

血培養(yǎng)套數(shù)與陽性檢出率（％）65％80％96％99％Weinsteinetal.DetectionofBloodstreamInfectionsinAdults:HowManyBloodCulturesAreNeededJClinMicrobiol.2007;45:3546-3548血培養(yǎng)套數(shù)與檢測靈敏度（％）為何要送厭氧血培養(yǎng)瓶？？Inthisstudy,useofpairedaerobic/anaerobicbloodculturebottlesyieldedmorestaphylococci,membersofthefamilyEnterobacteriaceae,andanaerobeswhencomparedtopairedaerobicbloodculturebottles.50itisrecommendedthatroutinebloodculturesincludepairedaerobic/anaerobicbloodculturebottles.50-52Whenlessthantherecommendedvolumeofbloodisdrawnforculture,thebloodshouldbeinoculatedintotheaerobicvialfirst;anyremainingbloodshouldthenbeinoculatedintotheanaerobicvial.這些研究中，使用“配對需氧/厭氧血培養(yǎng)瓶”比用“兩個需氧血培養(yǎng)瓶”能檢出更多的金葡、腸桿菌科細(xì)菌和厭氧菌推薦常規(guī)血培養(yǎng)要包括配對的需氧/厭氧血培養(yǎng)瓶CLSI2007M47-A厭氧瓶平均報陽時間快于需氧瓶h厭氧瓶檢出致病菌時間更短同樣檢出致病菌，BACTEC平均檢測時間比Bact/Alert少4.36小時ZadrogaRetal.ClinInfectDis.2013;56:790-797厭氧瓶、需氧瓶互相補(bǔ)充：提高檢出率JMicrobiolImmunolInfect.2007;40:445-449采血次數(shù)對懷疑菌血癥、真菌血癥的患者，推薦同時或短時間內(nèi)（10分鐘內(nèi)）從不同部位（如雙臂）采集2～3套血培養(yǎng)標(biāo)本，做到“雙瓶雙側(cè)”，如有必要可同時從下肢靜脈采血接種第三套培養(yǎng)瓶，采血后的2—5天內(nèi)不需要重復(fù)采集血培養(yǎng)

急性心內(nèi)膜炎：30分鐘內(nèi)完成3套血培養(yǎng)的采集，如果24小時內(nèi)報告陰性，則繼續(xù)采集2套血培養(yǎng)亞急性心內(nèi)膜炎：每間隔30分鐘至1h采集1套，連續(xù)采集3套標(biāo)本，如果24小時內(nèi)報告陰性，則繼續(xù)采集2套血培養(yǎng)接種血量采血量與檢出率的關(guān)系血量每增加1毫升，成年人菌血癥陽性檢出率增加3％

但并非越多越好，超過一定數(shù)量的采血量會稀釋培養(yǎng)瓶內(nèi)的肉湯，使肉湯無法有效中和血中的抑制物質(zhì)（補(bǔ)體、抗體、抗生素），所以血液與肉湯的最佳比例為1：4－1：10接種血量成人一套標(biāo)本（需氧＋厭氧2個培養(yǎng)瓶），每瓶8－10ml，共20ml，雙側(cè)雙瓶即40ml嬰幼兒推薦的采血量應(yīng)少于患兒總血容量的1%，每瓶不少于2ml采血量不足時應(yīng)優(yōu)先保證需氧瓶，因臨床90％以上的感染為需氧菌或兼性需氧菌感染

利用瓶身刻度準(zhǔn)確采血規(guī)范采集血培養(yǎng)標(biāo)本您知道您有多重要！無菌操作：污染率的指標(biāo)是<3%手衛(wèi)生皮膚消毒培養(yǎng)瓶的消毒每次采集血液標(biāo)本前一定要洗手使用3-5ml抗菌皂液保證所有手部皮膚接觸皂液的時間超過15秒注意指尖及指甲內(nèi)側(cè)不要遺忘拇指紙巾干手并勿用手直接關(guān)閉水籠頭你的手真得洗干凈了嗎？嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生皮膚凝固酶陰性葡萄球菌定植于輸液管嚴(yán)格執(zhí)行皮膚消毒程序定植細(xì)菌“污染”血培養(yǎng)推薦使用碘酊、碘伏或洗必泰作為皮膚消毒劑碘酊作用時間：1min碘伏作用時間：1.5-2min

洗必泰作用時間：1min（但不能用于少于2個月嬰兒皮膚消毒）皮膚消毒70%乙醇擦拭靜脈穿刺部位，待干30秒1-2%碘酊30秒或10%碘伏消毒60秒，從穿刺點向外畫圈消毒,直徑1.5-2cm用70%乙醇消毒60秒（脫碘），待酒精揮發(fā)干燥后采血細(xì)菌是干死的，不是淹死的皮膚消毒程序（三步法）培養(yǎng)瓶的消毒程序去掉培養(yǎng)瓶口的塑料瓶蓋70%酒精消毒血培養(yǎng)瓶橡皮塞子60秒自然待干將標(biāo)本注入培養(yǎng)瓶內(nèi)5.顛倒混勻標(biāo)本與肉湯，以避免血液凝集（兒童采血量少，更應(yīng)注意顛倒混勻）細(xì)菌是干死的，不是淹死的蝶翼針采血程序1皮膚消毒2

培養(yǎng)瓶消毒3

標(biāo)注采血量4

準(zhǔn)備采血針5

靜脈穿刺6

負(fù)壓采血血培養(yǎng)采血注意事項血培養(yǎng)建議從外周靜脈采血，不建議采動脈血常規(guī)血培養(yǎng)不宜從靜脈導(dǎo)管或靜脈留置裝置取血注射器采血，采好后注入血培養(yǎng)瓶之前不需要更換針頭標(biāo)本采集部位：從兩側(cè)上肢靜脈采血“雙瓶雙側(cè)”，必要時從下肢靜脈采血做第三套血培養(yǎng)采多種血液標(biāo)本時一定最先采集血培養(yǎng)標(biāo)本無需保留的：從獨(dú)立的外周靜脈采集2套血培養(yǎng)，無菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管并剪下5cm導(dǎo)管尖端或近心端于無菌試管內(nèi)送實驗室進(jìn)行培養(yǎng)需要保留的：采取至少2套血培養(yǎng)，其中至少1套來自外周靜脈，并做好標(biāo)志，另外的1套則從導(dǎo)管中心或硅酮隔膜無菌采獲，兩個來源的采血時間必須接近（≯5min），各自做好標(biāo)記懷疑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時血培養(yǎng)的采集培養(yǎng)瓶的儲存與送檢采集標(biāo)本前：室溫保存，不需冷藏，更不能冷凍采集標(biāo)本后：盡快送微生物室，如無法及時送檢，應(yīng)置于室溫，不能置于冰箱或溫箱讓我們做的更好！備用工具&資料培養(yǎng)瓶的儲存與送檢采集標(biāo)本前：室溫保存，不需冷藏，更不能冷凍采集標(biāo)本后：盡快送微生物室，如無法及時送檢，應(yīng)置于室溫，不能置于冰箱或溫箱血培養(yǎng)采血注意事項血培養(yǎng)建議從外周靜脈采血，不建議采動脈血常規(guī)血培養(yǎng)不宜從靜脈導(dǎo)管或靜脈留置裝置取血注射器采血，采好后注入血培養(yǎng)瓶之前不需要更換針頭標(biāo)本采集部位：從兩側(cè)上肢靜脈采血“雙瓶雙側(cè)”，必要時從下肢靜脈采血做第三套血培養(yǎng)采多種血液標(biāo)本時一定最先采集血培養(yǎng)標(biāo)本目前血培養(yǎng)存在的主要問題---醫(yī)生血培養(yǎng)重視程度不夠，送檢率低