護(hù)理不良事件的分析與防范

護(hù)理不良事件防范Preventionofadverseeventsinnursing匯報(bào)人：xxx時(shí)間：xxxPreventionofadverseeventsinnursing

目錄Directory1.護(hù)理不良事件的定義和分類2.護(hù)理不良事件的分級(jí)3.護(hù)理不良事件的案例4.護(hù)理不良事件發(fā)生的相關(guān)原因和人員特點(diǎn)5.護(hù)理不良事件發(fā)生的影響和防范措施6.護(hù)理不良事件報(bào)告制度及流程7.減少護(hù)理不良事件發(fā)生的對(duì)策1.護(hù)理不良事件的定義和分類Preventionofadverseeventsinnursing一、護(hù)理不良事件定義是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件。包括：患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。護(hù)理不良事件是護(hù)理管理的重要組成部分，是護(hù)理防范措施的重要環(huán)節(jié)。2.護(hù)理不良事件的分級(jí)Preventionofadverseeventsinnursing分類護(hù)理不良事件一可預(yù)防不良事件護(hù)理過程中由于未能防范差錯(cuò)或設(shè)備故障造成的損傷二不可預(yù)防不良事件正確的護(hù)理行為造成的不可預(yù)防的損傷。如：不可預(yù)防難免性壓瘡。常見護(hù)理不良事件的分類跌倒/墜床抽取血標(biāo)本錯(cuò)誤輸液相關(guān)事件給藥錯(cuò)誤管路滑脫識(shí)別錯(cuò)誤燙傷壓瘡患者自殺針刺傷護(hù)理投訴據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，在護(hù)理不良事件中：在醫(yī)療差錯(cuò)、事故的發(fā)生率統(tǒng)計(jì)中，醫(yī)生占38%、的其他人員差錯(cuò)、事故中,2%源于護(hù)士。據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，在護(hù)理不良事件中：用錯(cuò)藥（包括靜脈注射、肌肉注射）50%;違反操作規(guī)程占12%;嬰兒護(hù)理事故占12%;灌腸操作占8%;輸血事故占6%;其他因素占12%;

一、護(hù)理不良事件定義護(hù)理不良事件分級(jí)下列情況屬于護(hù)理不良事件么？死亡永久性功能喪失重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級(jí)別及緊急處理中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡(jiǎn)單處理輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害事件在執(zhí)行前被制止1口服藥錯(cuò)發(fā)但及時(shí)發(fā)現(xiàn)未造成后果。2靜脈注射或輸液，藥液滲漏面積大于5平方厘米小于10平方厘米。3造成藥液浪費(fèi)但及時(shí)發(fā)現(xiàn)未造成后果。4留取標(biāo)本時(shí)間延誤但沒有影響檢驗(yàn)結(jié)果。5病人發(fā)生Ⅱ度壓瘡。6執(zhí)行醫(yī)囑沒有及時(shí)執(zhí)行但是及時(shí)發(fā)現(xiàn)未造成后果。3.護(hù)理不良事件的案例Preventionofadverseeventsinnursing護(hù)理不良事件案例案例1：藥名查對(duì)錯(cuò)誤有一名產(chǎn)婦住院分娩，醫(yī)囑是50％葡萄糖40毫升靜脈注射，值班護(hù)士以為5毫升一支安瓿的就是50％葡萄糖，沒有查對(duì)藥名，就將兩支藥液吸進(jìn)針管給產(chǎn)婦靜脈注射，當(dāng)注射到8毫升時(shí)，產(chǎn)婦出現(xiàn)躁動(dòng)、四肢抽搐等癥狀。護(hù)士此時(shí)仍末停止注射查找原因，而是讓家屬將產(chǎn)婦按住，直至把藥液推完。產(chǎn)婦當(dāng)即死亡。產(chǎn)婦死后，醫(yī)院才發(fā)現(xiàn)護(hù)士給產(chǎn)婦注射的藥是利多卡因。案例2：藥物劑量查對(duì)失誤一名1歲的患兒因呼吸道感染在一家醫(yī)院治療，醫(yī)生的醫(yī)囑是慶大霉素一支，1/4肌注，護(hù)士邊打針邊同熟人說話，把一支全部注射了，撥針時(shí)才記起出問題，立即采取補(bǔ)救措施，到北京同仁醫(yī)院去治療，好在患兒沒有留下后遺癥。這名護(hù)士被醫(yī)院除名了。案例3：

病人姓名、床號(hào)查對(duì)失誤

1、某護(hù)理人員將本該給甲產(chǎn)婦用的催產(chǎn)素注射到同病房的乙產(chǎn)婦身上，結(jié)果造成了乙產(chǎn)婦子宮強(qiáng)直性收縮，使胎兒窒息死亡。2、還有一護(hù)士將本該給肺內(nèi)感染患者注射的青霉素用到了支氣管哮喘患者的身上，造成后者過敏性休克死亡。

案例4：發(fā)生在實(shí)習(xí)生身上的事上午11時(shí)左右44床家屬來治療室說：“鹽水掛完了，并說鈴壞了”，實(shí)習(xí)生拿了42床黃庭順的奧西康問是黃庭順嗎，家屬含糊答應(yīng)是，接液體時(shí)家屬問什么作用?回答：“護(hù)胃的”家屬表示疑問:“昨天沒有這瓶藥”回答：“今天臨時(shí)加的”并自己在輸液卡上加上了這瓶藥，液體快輸完時(shí)，家屬發(fā)現(xiàn)袋上姓名不對(duì)，來詢問，發(fā)現(xiàn)接錯(cuò)液體。護(hù)理不良事件的發(fā)生原因責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)病人關(guān)愛不夠。違反護(hù)理制度（查對(duì)制度、執(zhí)行醫(yī)囑制度、分級(jí)護(hù)理制度，交接班制度）操作規(guī)程（輸液流程、吸氧，手衛(wèi)生等）。醫(yī)患溝通、護(hù)患溝通不到位。其他因素。護(hù)理不良事件的發(fā)生原因

1、某護(hù)理人員將本該給甲產(chǎn)婦用的催產(chǎn)素注射到同病房的乙產(chǎn)婦身上，結(jié)果造成了乙產(chǎn)婦子宮強(qiáng)直性收縮，使胎兒窒息死亡。2、還有一護(hù)士將本該給肺內(nèi)感染患者注射的青霉素用到了支氣管哮喘患者的身上，造成后者過敏性休克死亡。

4.護(hù)理不良事件發(fā)生的相關(guān)原因和人員特點(diǎn)Preventionofadverseeventsinnursing護(hù)理不良事件發(fā)生特點(diǎn)分析1、不良事件相關(guān)護(hù)士46.27％的護(hù)齡在5年以內(nèi)，且資歷也較低（52.54％職稱為護(hù)士）護(hù)士的評(píng)估和溝通能力會(huì)直接影響患者整體護(hù)理質(zhì)量。2、在臨床實(shí)踐中，護(hù)士評(píng)估不全面，遺漏一些有價(jià)值的護(hù)理資料，形成護(hù)理安全隱患。3、溝通不良也已成為醫(yī)院不良事件的主要原因之一。4、帶教老師未真正做到放手不放眼，帶教不到位，平時(shí)對(duì)實(shí)習(xí)生考核不夠。5、實(shí)習(xí)生工作被動(dòng)性太強(qiáng)，缺乏主動(dòng)意識(shí)，沒有嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和三查九對(duì)制度。6、大部分護(hù)理不良事件的發(fā)生是護(hù)士違反了操作常規(guī)和三查九對(duì)制度。。引發(fā)護(hù)理不良事件的四個(gè)基本要素違反操作規(guī)程責(zé)任心不強(qiáng)不遵守規(guī)章制度技術(shù)水平低5.護(hù)理不良事件發(fā)生的影響Preventionofadverseeventsinnursing發(fā)生護(hù)理不良事件的影響6.護(hù)理不良事件報(bào)告制度及流程Preventionofadverseeventsinnursing護(hù)理不良事件報(bào)告制度1）在護(hù)理活動(dòng)中必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律行規(guī)，部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德。2）各護(hù)理單元有防范處理護(hù)理不良事件的預(yù)案，預(yù)防其發(fā)生。3）各護(hù)理單元應(yīng)建立護(hù)理不良事件登記本，及時(shí)據(jù)實(shí)登記。4）發(fā)生護(hù)理不良事件后，要及時(shí)評(píng)估事件發(fā)生后的影響，如實(shí)上報(bào)，并積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。護(hù)理不良事件報(bào)告制度5）發(fā)生護(hù)理不良事件后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。6）發(fā)生護(hù)理不良事件后的報(bào)告時(shí)間：當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告值班醫(yī)師、科護(hù)士長、區(qū)護(hù)士長和科領(lǐng)導(dǎo)。由病區(qū)護(hù)士長當(dāng)日?qǐng)?bào)科護(hù)士長，科護(hù)士長報(bào)護(hù)理部，并交書面報(bào)表。7）各科室應(yīng)認(rèn)真填寫“護(hù)理不良事件報(bào)告單”，由本人登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過、分析原因、后果，及本人對(duì)不良事件的認(rèn)識(shí)和建議。護(hù)士長應(yīng)負(fù)責(zé)組織對(duì)缺陷、事件發(fā)生的過程及時(shí)調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，對(duì)發(fā)生缺陷進(jìn)行調(diào)查，分析整個(gè)管理制度、工作流程及層級(jí)管理方面存在的問題，確定事件的真實(shí)原因并提出改進(jìn)意見或方案。護(hù)土長將討論結(jié)果和改進(jìn)意見或方案呈交科護(hù)士長，科護(hù)士長要將處理意見或方案提出建設(shè)性意見，并在1周內(nèi)連報(bào)表報(bào)送護(hù)理部。不論是院外帶入壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡，一旦發(fā)現(xiàn)，均需填寫《壓瘡報(bào)告單》。護(hù)理不良事件報(bào)告制度8）對(duì)發(fā)生的護(hù)理不良事件，組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)事件進(jìn)行討論，提交處理意見；缺陷造成不良影響時(shí)，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。9）發(fā)生不良事件后，護(hù)士長對(duì)發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)作認(rèn)真的分析，確定根本原因，及時(shí)制訂改進(jìn)措施，并且跟蹤改進(jìn)措施落實(shí)情況，定期對(duì)病區(qū)的護(hù)理安全情況分析研討，對(duì)工作中的薄弱環(huán)節(jié)制定相關(guān)的防范措施。10）發(fā)生護(hù)理不良事件的科室或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴(yán)重程度給予處理。11）護(hù)理事故的管理參照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》執(zhí)行。7.減少護(hù)理不良事件發(fā)生的對(duì)策Preventionofadverseeventsinnursing減少護(hù)理不良反應(yīng)的對(duì)策一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度是預(yù)防護(hù)理不良事件的有效措施。在護(hù)理工作中，一方面護(hù)士自身要有安全意識(shí)，有一定的責(zé)任心，各項(xiàng)操作應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)原則，實(shí)行雙核對(duì)，反問式核對(duì)，采取兩種以上方式核對(duì)患者的身份，創(chuàng)傷操作要和患者雙向確認(rèn)無誤后才能執(zhí)行；另一方面，鼓勵(lì)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，在繁忙的工作中互相提醒，喚起有意注意，對(duì)護(hù)理人員來說，執(zhí)行任何一項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作時(shí)，必須在有意注意的狀態(tài)下才能保質(zhì)保量完成護(hù)理任務(wù)。減少護(hù)理不良反應(yīng)的對(duì)策四、加強(qiáng)教育培訓(xùn)護(hù)士的素質(zhì)和能力與護(hù)理不良事件的發(fā)生具有直接聯(lián)系，各科護(hù)士長要做好新護(hù)士、低年資護(hù)士基本的及?？频睦碚撝R(shí)、技能的教育培訓(xùn)。護(hù)理部可以循序漸進(jìn)地安排相應(yīng)的講座，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)、法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，定期進(jìn)行技能培訓(xùn)并不定期進(jìn)行抽查，讓每位護(hù)士真正掌握相應(yīng)的知識(shí)和技能。護(hù)士長可根據(jù)護(hù)理部教育培訓(xùn)的內(nèi)容在科室進(jìn)行強(qiáng)化或補(bǔ)充，加強(qiáng)護(hù)士行為規(guī)范和自律性的監(jiān)督，同時(shí)對(duì)發(fā)生的不良事件典型案例，組織全科護(hù)士進(jìn)行分析討論，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)讓大家引以為戒，對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)實(shí)行主動(dòng)管理，只有這樣，才能把護(hù)理不良事件降到最低，以確保全院的護(hù)理安全。減少護(hù)理不良反應(yīng)的對(duì)策五、護(hù)士長加強(qiáng)管理，提高護(hù)理人員對(duì)急救藥品、器械管理重要性的認(rèn)識(shí)，急救物品要專人管理，定期檢查維修、保養(yǎng)，保證功能良好，使搶救物品保持最佳備用狀態(tài)。六、各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。減少護(hù)理不良反應(yīng)的對(duì)策七、提高護(hù)士安全防范意識(shí)，對(duì)一些特殊用藥一定要有安全警示，可用紅筆做標(biāo)示加以提醒，認(rèn)真落實(shí)操作前、中、后的查對(duì)。

八、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件主動(dòng)上報(bào)制度：鼓勵(lì)科室主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件并采取無懲罰性措施，采取多種途徑上報(bào)，如文字上報(bào)、電話上報(bào)、郵箱上報(bào)。護(hù)理部定期召開護(hù)理不良事件分析會(huì)，對(duì)階段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的不良事件進(jìn)行全員共享，達(dá)到安全警示作用。減少護(hù)理不良反應(yīng)的對(duì)策四、加強(qiáng)教育培訓(xùn)護(hù)士的素質(zhì)和能力與護(hù)理不良事件的發(fā)生具有直接聯(lián)系，各科護(hù)士長要做好新護(hù)士、低年資護(hù)士基本的及?？频睦碚撝R(shí)、技能的教育培訓(xùn)。護(hù)理部可以循序漸進(jìn)地安排相應(yīng)的講座，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)、法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，定期進(jìn)行技能培訓(xùn)并不定期進(jìn)行抽查，讓每位護(hù)士真正掌握相應(yīng)的知識(shí)和技能。護(hù)士長可根據(jù)護(hù)理部教育培訓(xùn)的內(nèi)容在科室進(jìn)行強(qiáng)化或補(bǔ)充，加強(qiáng)護(hù)士行為規(guī)范和自律性的監(jiān)督，同時(shí)對(duì)發(fā)生的不良事件典型案例，組織全科護(hù)士進(jìn)行分析討論，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)讓大家引以為戒，對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)實(shí)行主動(dòng)管理，只有這樣，才能把護(hù)理不良事件降到最低，以確保全院的護(hù)理安全。減少護(hù)理不良反應(yīng)的對(duì)策二、加強(qiáng)工作中評(píng)估和溝通工作的及時(shí)性、有效性。善用各種告知書和評(píng)估量表。(入院病人告知書、住院病人跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、住院病人管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、Braden評(píng)分表以及住院患者健康教育評(píng)價(jià)表等)三、加強(qiáng)帶教老師的工作責(zé)任心。帶教老師要加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)能力的培養(yǎng)與學(xué)習(xí)，包括帶教的方式、方法。帶教老師要做到放手不放眼。告知護(hù)生如有疑問（病人或家屬），一定要核查清楚才能執(zhí)行，不要主觀臆斷。善于主動(dòng)學(xué)習(xí)和借鑒他人經(jīng)驗(yàn)別人流血，自己得到教訓(xùn)，這是最小的教訓(xùn)自己流血，自己得到教訓(xùn)，這是最大的教訓(xùn)自己流血，別人得到了教訓(xùn)，自己還沒有得到教訓(xùn)，這是最可悲的教訓(xùn)。發(fā)生不良事件后——————按照不良事件上報(bào)制度進(jìn)行相關(guān)工作相信您一定能做到??！善于主動(dòng)學(xué)習(xí)和借鑒他人經(jīng)驗(yàn)根本問題分析法：?jiǎn)栴}：發(fā)生了什么事？原因：事情為什么會(huì)這樣發(fā)生？多問幾個(gè)為什么。措施：如何預(yù)防再次發(fā)生類似事件?護(hù)理工作環(huán)環(huán)相扣！護(hù)理安全人人有責(zé)！任何階段、任何護(hù)理人員都是關(guān)鍵！任何不良事件都是可以預(yù)防的!營造“非懲罰性”工作氛圍建立院內(nèi)絡(luò)上報(bào)系統(tǒng)“懲罰性通報(bào)”事實(shí)上壓制了溝通和不鼓勵(lì)討論的錯(cuò)誤懲罰性管理易造成隱瞞護(hù)理問題不重罰！不責(zé)怪！目的：取得科室護(hù)士信任！有問題敢于上報(bào)！鼓勵(lì)教育優(yōu)于懲罰！一、強(qiáng)化法律意識(shí)護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的相關(guān)內(nèi)容，清楚了解護(hù)士的權(quán)利和義務(wù)、護(hù)患之間的法律責(zé)任、護(hù)患糾紛的處理程序，應(yīng)積極主動(dòng)地運(yùn)用法律手段去維護(hù)護(hù)患雙方的合法利益和依法維護(hù)醫(yī)院的正當(dāng)權(quán)利?！蹲o(hù)士條例》第十七條護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂危患者生命，應(yīng)當(dāng)先行實(shí)施必要的緊急救護(hù)。一、強(qiáng)化法律意識(shí)護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出；必要時(shí)，應(yīng)當(dāng)向該醫(yī)師所在科室的負(fù)責(zé)人或者醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理的人員報(bào)告。二、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、

規(guī)范護(hù)理行為加強(qiáng)“三基”訓(xùn)練，提高護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)。規(guī)范護(hù)理技能操作，積極學(xué)習(xí)新理論、新知識(shí)、新技術(shù)，使每位護(hù)士達(dá)到理論知識(shí)扎實(shí)，護(hù)理操作過硬，搶救技術(shù)熟練，高質(zhì)量地完成護(hù)理工作任務(wù)，確保病人安全。嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)努力提高技術(shù)水平按照等級(jí)護(hù)理的要求定時(shí)巡視病房，密切觀察病情變化，及時(shí)處理各種潛在的隱患設(shè)置護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控部門，加強(qiáng)護(hù)理安全管理三、加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心教育

1、關(guān)注細(xì)節(jié)，防范糾紛

做好每一件小事是護(hù)理工作的標(biāo)準(zhǔn)。一句話、一個(gè)眼神、一個(gè)舉止的規(guī)范意義重大。樹立“以病人為中心”的思想。服務(wù)工作要主動(dòng)超前，善于發(fā)現(xiàn)和總結(jié)護(hù)理工作中存在的問題及解決問題的對(duì)策四、增進(jìn)溝通，加強(qiáng)健康宣教患者及家屬對(duì)入院、住院期間、出院時(shí)健康宣教的理解及掌握程度?；颊邔?duì)特殊檢查、特殊治療、特別護(hù)理（如患者使用壓束帶）、醫(yī)學(xué)試驗(yàn)或研究的知情同意權(quán)。對(duì)各種醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)的理解、接收、信任度?；颊邔?duì)醫(yī)療服務(wù)、后勤部門、食堂、環(huán)境衛(wèi)生、安全保衛(wèi)等方面的滿意度。五、規(guī)范護(hù)理文件書寫護(hù)理文件記錄具有原始性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性、科學(xué)性、完整性、法律性：（1）不能有假記錄（如體溫、脈搏、血壓）；（2）不能有無效記錄（如無特殊情況、同上、無病情變化、繼續(xù)觀