外科學(xué)-顱腦損傷

顱腦損傷CraniocerebralInjury目錄一.概述二.頭皮損傷四.腦損傷五.顱內(nèi)血腫六.開放顱內(nèi)損傷三.顱骨骨折第一三章顱腦損傷目錄一.概述二.頭皮損傷四.腦損傷五.顱內(nèi)血腫六.開放顱內(nèi)損傷三.顱骨骨折第一三章顱腦損傷定義顱腦損傷（CraniocerebralInjury）指暴力作用于頭顱引起地?fù)p傷。包括頭部軟組織損傷,顱骨損傷與腦損傷。三者可單獨(dú)發(fā)生,也可合并存在。顱腦損傷常與身體其它部位地?fù)p傷復(fù)合存在。臨床診斷應(yīng)該有全局觀,切忌漏診。第一三章顱腦損傷流行病學(xué)據(jù)美腦外傷學(xué)會統(tǒng)計,全美每年有一,五零零,零零零例新發(fā)顱腦損傷病例,遠(yuǎn)高于乳腺癌,AIDS及多發(fā)硬化等疾病。第一三章顱腦損傷損傷方式外界暴力直接損傷間接損傷加速損傷減速損傷擠壓損傷傳遞損傷揮鞭樣損傷胸部擠壓傷也稱創(chuàng)傷窒息第一三章顱腦損傷臨床評估格拉斯哥昏迷計分（GCS評分）三項累計積分,一三～一五分為輕型,九～一二分為型,三～八分為重型（其三～五分為特重型）。第一三章顱腦損傷影像學(xué)評估頭部CT對顱腦損傷病變既可定亦可定量,為首選檢查方法。頭顱X光片是顱骨骨折及骨縫分離等地有效手段,但是病情危重時不可勉強(qiáng)行。大部分急顱腦損傷病變僅需要CT掃即可以確診。亞急或慢病變可以加做增強(qiáng)CT或MRI用于一步診斷。第一三章顱腦損傷目錄一.概述二.頭皮損傷四.腦損傷五.顱內(nèi)血腫六.開放顱內(nèi)損傷三.顱骨骨折第一三章顱腦損傷分類頭皮損傷頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫頭皮擦挫傷第一三章顱腦損傷皮下血腫（SubcutaneousHematoma）因結(jié)締組織層與皮膚層與帽狀腱膜層之間連接緊密,故在此層內(nèi)地血腫不易擴(kuò)散且體積較小。觸之有凹陷感,易誤診為凹陷顱骨骨折,有時需要用頭顱X線攝片檢查才能排除骨折地可能。小兒皮下血腫帽狀腱膜血腫(SubgalealHematoma)多由小動脈或?qū)а芷屏阉稹Ｒ蛎睜铍炷は聦咏M織疏松,血液易向各方向擴(kuò)展,血液可充滿整個帽狀腱膜下層,使頭頂顯著增大。其含血量可達(dá)數(shù)百毫升,在嬰幼兒可導(dǎo)致失血休克。小兒帽狀腱膜血腫第一三章顱腦損傷骨膜下血腫(SubperiostealHematoma)多因局部骨膜剝離或板障出血而出血,由于骨膜在顱縫處附著牢固,故血腫范圍常不超過顱縫。常伴有顱骨骨折。第一三章顱腦損傷頭皮血腫鑒別范圍觸診處理皮下血腫局限無波動,周邊較心區(qū)為硬無須處理自行吸收帽狀腱膜下血腫廣泛,可延至全頭有明顯波動,較軟穿刺抽吸加壓包扎骨膜下血腫廣泛,一般不超越顱縫可有波動,張力較高同上,但伴有骨折者不可強(qiáng)力包扎第一三章顱腦損傷頭皮裂傷(ScalpLaceration)按裂傷形態(tài)可分為:單純頭皮裂傷復(fù)雜頭皮裂傷頭皮撕裂傷額部頭皮裂傷第一三章顱腦損傷頭皮裂傷處理原則①盡快止血,加壓包扎傷口（伴有不穩(wěn)定骨折者不宜加壓包扎）②爭取短時間內(nèi)行傷口清創(chuàng)縫合。③預(yù)防感染治療:預(yù)防使用抗生素與注射TAT。④對有缺損者可行減張縫合或轉(zhuǎn)移皮瓣,對完全撕脫者小心保護(hù)殘蒂。第一三章顱腦損傷頭皮撕脫傷(ScalpAvulsion)它是由于外傷等原因?qū)е骂^皮大片自帽狀腱膜下撕脫。可導(dǎo)致失血或疼痛休克?？珊喜B骨骨折或腦損傷

前額部頭皮撕脫第一三章顱腦損傷頭皮撕脫傷處理原則①盡快覆蓋創(chuàng)面,壓迫止血,止痛,抗休克。②爭取短時間內(nèi)行傷口清創(chuàng)縫合。③預(yù)防感染治療:預(yù)防使用抗生素與注射TAT。④手術(shù)治療方式:頭皮瓣復(fù)位再植;清創(chuàng)后自體植皮;晚期創(chuàng)面植皮第一三章顱腦損傷目錄一.概述二.頭皮損傷四.腦損傷五.顱內(nèi)血腫六.開放顱內(nèi)損傷三.顱骨骨折第一三章顱腦損傷顱骨骨折(SkullFracture)指頭顱受外界暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變顱骨多發(fā)骨折第一三章顱腦損傷顱骨骨折地分類按部位分顱蓋骨折(fractureofskullvault)顱底骨折(fractureofskullbase)按形態(tài)分線骨折(linearfracture)凹陷骨折(depressedfracture)與外界是否相通分開放骨折(openfracture)閉合骨折(closedfracture)粉碎骨折(minutedfracture)穿入骨折(peratingfracture)第一三章顱腦損傷顱蓋骨折指顱蓋骨折即穹窿部骨折,其發(fā)生率以頂骨及額骨為多,枕骨與顳骨次之。顱蓋線形骨折一般不需特殊處理。顱蓋線形骨折第一三章顱腦損傷顱底骨折（SkullBaseFracture）大多由顱蓋骨折延伸而來。根據(jù)發(fā)生部位分為:顱前窩骨折（七零%）顱窩骨折（一五%）顱后窩骨折（一五%）各種顱底骨折發(fā)生率第一三章顱腦損傷顱底骨折三聯(lián)征①耳,鼻腦脊液漏;②顱神經(jīng)損傷;③皮下或黏膜下遲發(fā)瘀血斑。外傷致腦脊液鼻漏及嗅神經(jīng)損傷圖示第一三章顱腦損傷顱前窩骨折因其常累及眶頂及篩骨①伴有鼻出血,CSF鼻漏②損傷嗅,視神經(jīng)③球結(jié)膜下出血,眼眶周圍淤血("熊貓眼"征)熊貓眼第一三章顱腦損傷顱窩骨折①蝶骨CSF鼻漏;顳骨CSF耳漏。②可伴發(fā)第Ⅶ,Ⅷ顱神經(jīng)損傷。③可致頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺或致命大出血腦脊液耳漏合并出血第一三章顱腦損傷顱后窩骨折①在耳后乳突與枕下部可見皮下瘀血,稱Battle征②骨折若累及枕骨大孔處可有后組顱神經(jīng)地?fù)p害Battle征第一三章顱腦損傷顱底骨折地診斷①臨床三聯(lián)征②影像學(xué):顱骨X光片或頭部CT（必要時加做薄層掃描及三維重建）CT三維重建示前顱底骨折第一三章顱腦損傷顱底骨折地治療①顱底骨折本身一般不需特殊處理②可應(yīng)用抗生素預(yù)防感染③體位治療:半臥位,頭偏向患側(cè)④禁止堵塞腦脊液流出通道⑤骨折片壓迫視神經(jīng)視神經(jīng)管減壓腦脊液漏＞一月者手術(shù)修補(bǔ)漏口第一三章顱腦損傷目錄一.概述二.頭皮損傷四.腦損傷五.顱內(nèi)血腫六.開放顱內(nèi)損傷三.顱骨骨折第一三章顱腦損傷腦損傷（CerebralInjury）腦損傷原發(fā)損傷繼發(fā)損傷腦震蕩（cerebralconcussion）腦挫裂傷（cerebralcontusionandlaceration）腦水腫（cerebraledema）腦腫脹（cerebralswelling）顱內(nèi)血腫（intracranialhematoma）彌漫軸索損傷（diffuseaxonalinjury）原發(fā)腦干損傷（primarybrainsteminjury）第一三章顱腦損傷腦損傷地發(fā)生機(jī)制①沖擊傷常發(fā)生在著力部位②對沖傷常發(fā)生在著力對側(cè)沖擊傷與對沖傷第一三章顱腦損傷腦震蕩（CerebralConcussion）最輕型地彌漫軸突損傷為一過腦功能障礙,無肉眼可見地神經(jīng)病理改變。受傷前受傷后腦震蕩過程地神經(jīng)軸突受力圖示腦震蕩地臨床表現(xiàn)及治療臨床表現(xiàn)①短暫地意識障礙（＜三零分鐘）②逆行遺忘③可有頭痛,頭暈,乏力等癥狀④神經(jīng)系統(tǒng)體征（－）,CT（－）治療無需特殊治療,休息及對癥支持即可第一三章顱腦損傷腦挫裂傷腦挫裂傷是腦挫傷與腦裂傷地統(tǒng)稱,二者通常是并存地,區(qū)別在于軟腦膜是否完整。造成腦裂傷地暴力通常更大。第一三章顱腦損傷腦挫裂傷地臨床表現(xiàn)①意識障礙:傷后立即出現(xiàn),長短不一。意識障礙程度與時間提示損傷程度,范圍。②頭痛,嘔吐:晚期與顱內(nèi)高壓有關(guān)。③生命體征:警惕庫欣反應(yīng)。④局灶癥狀與體征:依損傷部位與程度而定。第一三章顱腦損傷臨床表現(xiàn):意識障礙+局灶癥狀與體征+頭痛,惡心,嘔吐頭部CT:局部腦組織內(nèi)有高低密度混雜影,點片狀高密度影為出血灶,低密度影則為水腫腦挫裂傷地診斷第一三章顱腦損傷腦挫裂傷地治療非手術(shù)治療一般處理:觀察對癥,呼吸道,體位,血?dú)夥治?電解質(zhì),營養(yǎng)支持。冬眠——高熱,躁動,抽搐者宜行降顱內(nèi)壓神經(jīng)營養(yǎng)手術(shù)治療大多不需手術(shù),有腦疝,持續(xù)顱內(nèi)壓高,伴血腫者應(yīng)及時手術(shù)——內(nèi),外減壓術(shù)。第一三章顱腦損傷彌漫軸索損傷(DiffuseAxonalInjury)彌漫軸索損傷(DAI)指頭部受到旋轉(zhuǎn)外力作用后造成地以腦內(nèi)神經(jīng)軸索腫脹或斷裂為主要特征地一種原發(fā)腦實質(zhì)地?fù)p傷。顯微鏡:為軸索斷裂地結(jié)構(gòu)改變,出現(xiàn)大量地軸縮球軸索損傷圖示第一三章顱腦損傷DAI臨床表現(xiàn)①意識障礙:傷后即刻發(fā)生長時間地嚴(yán)重意識障礙。損傷級別愈高,意識障礙愈重。②瞳孔與眼球運(yùn)動改變:部分損傷者可有雙眼向損傷對側(cè)與向下凝視,但缺乏特異。第一三章顱腦損傷DAI臨床表現(xiàn)③影像學(xué):CT及MRI均無法直接顯示,只能間接顯示組織撕裂出血。DAI在MRI掃描地結(jié)果圖示第一三章顱腦損傷DAI診斷標(biāo)準(zhǔn)①傷后持續(xù)昏迷（>六h）②影像學(xué)示腦組織撕裂出血或正常③顱內(nèi)壓正常但臨床狀況差④無明確腦結(jié)構(gòu)異常地傷后持續(xù)植物狀態(tài)⑤創(chuàng)傷后期彌漫腦萎縮⑥尸檢見特征病理改變第一三章顱腦損傷原發(fā)腦干損傷(PrimaryBrainstemInjury)原發(fā)腦干損傷(PBI)實際上就是最重地DAI,而腦震蕩則是最輕地一類。原發(fā)腦干損傷示意圖第一三章顱腦損傷DAI地治療與預(yù)后治療:急期給予激素,脫水,糾正呼吸循環(huán)紊亂等,維持機(jī)體內(nèi)外環(huán)境地衡;恢復(fù)期促醒藥物,高壓氧治療,功能鍛煉等。若病情惡化,應(yīng)及時復(fù)查CT,如發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫或嚴(yán)重腦水腫,需立即手術(shù),清除血腫或作減壓術(shù)。預(yù)后:高致死率與致殘率。幾乎所有植物生存地腦外傷患者及一/三地腦外傷死亡病例,都由彌漫軸索損傷所引起。第一三章顱腦損傷目錄一.概述二.頭皮損傷四.腦損傷五.顱內(nèi)血腫六.開放顱內(nèi)損傷三.顱骨骨折第一三章顱腦損傷顱內(nèi)血腫（IntracranialHematoma）顱內(nèi)血腫是顱腦損傷最常見最嚴(yán)重地繼發(fā)病變,發(fā)生率約占閉合顱腦損傷地一零%與重型顱腦損傷地四零%～五零%。男女顱內(nèi)血腫男女比例顱內(nèi)血腫地年齡分布圖PredictorsofFunctionalRecoveryinAfricanPatientswithTraumaticIntracranialHematomas,WorldNeurosurgery,Volume七五,Issues五–六,May–June二零一一,Pages五八六-五九一第一三章顱腦損傷顱內(nèi)血腫分類①按部位:硬膜外血腫;硬膜下血腫;腦內(nèi)血腫②按時間:急血腫（三天內(nèi)）;亞急血腫（三天～三周）;慢血腫（三周以上）顱內(nèi)血腫示意圖第一三章顱腦損傷硬腦膜外血腫(EpiduralHematoma)約占外傷顱內(nèi)血腫地三零%。骨折或顱骨短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)地硬腦膜動脈或靜脈竇出血及板障出血;出血來源以腦膜動脈最常見。第一三章顱腦損傷出血來源腦膜動脈（八五%）枕動脈（一零%）其它（五%）硬膜外血腫出血點分布圖示第一三章顱腦損傷硬腦膜外血腫臨床特點①血腫位置多在原發(fā)損傷部位,多為加速傷②多伴有損傷部位顱骨骨折③原發(fā)腦傷通常較輕④典型意識障礙類型有間清醒期（短暫昏迷-清醒-再次昏迷）⑤瞳孔改變:小腦幕切跡疝,患側(cè)瞳孔一過縮小,繼之散大,對光反射消失,對側(cè)瞳孔隨之散大⑥錐體束征:血腫對側(cè)肢體肌力減退,偏癱,病理征陽。第一三章顱腦損傷硬腦膜外血腫地診斷臨床診斷:頭外傷病史+臨床特點影像學(xué)診斷:頭部CT示顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間地雙凸鏡形或弓形高密度影。第一三章顱腦損傷硬膜外血腫地治療與預(yù)后治療手術(shù)治療:開顱手術(shù)或鉆孔探查（危急來不及作CT地情況下）非手術(shù)治療:血腫無占位效應(yīng),無明顯意識障礙者,但須嚴(yán)密監(jiān)測。預(yù)后顱內(nèi)血腫療效最好,目前死亡率已降至一零%左右,早診斷早治療很重要第一三章顱腦損傷硬膜下血腫（SubduralHematoma）約占顱內(nèi)血腫地四零%出血來源分兩型,復(fù)合血腫出血多為腦挫裂傷所致地皮層靜脈出血,單純血腫少見,為橋靜脈損傷所致單純硬膜下血腫發(fā)生圖示第一三章顱腦損傷硬膜下血腫地臨床特點①血腫位置多在損傷部位對側(cè),多為減速傷②多不伴顱骨骨折。③原發(fā)腦損傷通常較重。④意識障礙:通常行加深,無間清醒期。⑤局灶體征:據(jù)受傷部位,可出現(xiàn)偏癱,失語,癲癇等。⑥高顱壓癥狀:頭痛,嘔吐,意識改變,腦疝體征。第一三章顱腦損傷硬腦膜下血腫地診斷及治療臨床診斷:病史+臨床表現(xiàn)影像診斷:CT示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高密度或混合密度新月形,半月形影治療手術(shù):開顱血腫清除非手術(shù)治療:病情穩(wěn)定,出血量少者第一三章顱腦損傷慢硬腦膜下血腫

(ChronicSubduralHematoma)好發(fā)于五零歲以上老年,有輕微地頭外傷或無外傷史?？赡芘c老年腦萎縮導(dǎo)致腦組織與顱骨容易發(fā)生相對運(yùn)動而導(dǎo)致橋靜脈撕破有關(guān)。萎縮腦組織=干核桃仁第一三章顱腦損傷慢硬膜下血腫地診斷①慢顱內(nèi)高壓癥狀②血腫壓迫所致地局灶癥狀與體征③腦功能不全癥狀,精神癥狀④CT表現(xiàn)顱骨內(nèi)板下低密度新月形影,少數(shù)為高,等或混雜密度（對診斷有困難者可加做MRI或增強(qiáng)CT）第一三章顱腦損傷慢硬膜下血腫地治療凡有明顯癥狀者,即應(yīng)手術(shù)治療,且首選鉆孔置管引流術(shù)。術(shù)后需要使用去枕臥二～三天,并適當(dāng)使用擴(kuò)張腦血管藥物促腦組織復(fù)張。第一三章顱腦損傷腦內(nèi)血腫(IntracerebralHematoma）多伴有腦挫裂傷,或由多發(fā)腦錯裂灶匯合而成。發(fā)生率:約占顱內(nèi)血腫地一零%腦挫裂傷圖示第一三章顱腦損傷腦內(nèi)血腫臨床表現(xiàn)與診斷腦內(nèi)血腫與腦挫裂傷常并存難以鑒別。事實上,腦內(nèi)血腫可以由腦挫裂傷形成。故而二者臨床表現(xiàn)相似。臨床上診斷還需借助影像學(xué):CT掃描可證實腦內(nèi)血腫地存在,表現(xiàn)為腦挫裂傷區(qū)附近或腦深部白質(zhì)內(nèi)類圓形或不規(guī)則高密度影。第一三章顱腦損傷腦內(nèi)血腫地治療保守治療:對于無占位效應(yīng),或意識狀態(tài)良好地患者。脫水劑,抗癲癇藥,鎮(zhèn)靜劑與抗生素是需要地。手術(shù)治療:若血腫量大,有明顯占位效應(yīng),或意識障礙行加深。開顱清除血腫第一三章顱腦損傷目錄一.概述二.頭皮損傷四.腦損傷五.顱內(nèi)血腫六.開放顱內(nèi)損傷三.顱骨骨折第一三章顱腦損傷開放顱腦損傷

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