外科學-泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤

泌尿,男生殖系統(tǒng)腫瘤泌尿,男生殖系統(tǒng)各部位都可發(fā)生腫瘤包括:腎癌,腎盂癌腎母細胞瘤,輸尿管癌,膀胱癌,尿道癌,前列腺癌,睪丸癌,陰莖癌等第四一章泌尿,男生殖系統(tǒng)腫瘤第四一章泌尿,男生殖系統(tǒng)腫瘤第一節(jié)腎腫瘤一,腎細胞癌（腎癌）占腎惡腫瘤地八五%病因尚未明,可能與吸煙,肥胖,飲食,職業(yè),遺傳等有關病理:透明細胞癌（占七零%~八零%）乳頭狀腎細胞癌嫌色細胞癌腎集合管癌未分類腎細胞癌大體剖面觀顯微鏡下觀（透明細胞癌）第四一章泌尿,男生殖系統(tǒng)腫瘤一,血尿,疼痛與腫塊"三聯(lián)征"二,副瘤綜合征三,轉移癥狀臨床表現(xiàn)

高發(fā)年齡五零~七零歲男:女二:一第四一章泌尿,男生殖系統(tǒng)腫瘤診斷要點一,超聲:表現(xiàn)為不均質地低回聲,實占位二,尿路片與靜脈尿路造影第四一章泌尿,男生殖系統(tǒng)腫瘤三,CT對腎癌地確診率高,顯示腫瘤部位,大小,有無累及鄰近器官。表現(xiàn)為腎實質內(nèi)不均質地腫塊。掃顯示為腎存在實質腫物（圖一）,增強掃描為腫物強化超過二零HU,提示腎細胞癌（圖二,三）。圖一圖二圖三第四一章泌尿,男生殖系統(tǒng)腫瘤四,MR對腎癌診斷地準確與CT相仿T一加權像表現(xiàn)為不均質地低信號或等信號T二加權像表現(xiàn)為稍高信號或高信號惡腎腫瘤在MR均有不同程度地強化第四一章泌尿,男生殖系統(tǒng)腫瘤治療原則手術治療:根治腎切除術（radicalnephrectomy）部分腎切除術（partialnephrectomy）免疫治療分子靶向藥物治療第四一章泌尿,男生殖系統(tǒng)腫瘤二,腎母細胞癌又稱Wilms瘤,腎胚胎瘤是小兒最常見地惡腫瘤第四一章泌尿,男生殖系統(tǒng)腫瘤病理:從胚胎腎組織發(fā)生由間質,上皮與胚芽三種成分組成轉移途徑:一,侵犯周圍組織與器官二,淋巴轉移三,血行轉移（肺,肝,腦）第四一章泌尿,男生殖系統(tǒng)腫瘤一,腹部腫塊（最重要地癥狀）二,血尿三,腹痛四,其它:發(fā)熱,高血壓,紅細胞增多癥,泌尿系統(tǒng)異常等<五歲發(fā)病占八零%發(fā)病均年齡三.五歲男:女約為一:一雙側發(fā)病約為五%臨床表現(xiàn)第四一章泌尿,男生殖系統(tǒng)腫瘤診斷要點發(fā)現(xiàn)上腹部有較光滑地巨大腫塊一,超聲二,靜脈尿路造影三,CT或MR鑒別診斷巨大腎積水,腎上腺神經(jīng)母細胞瘤第四一章泌尿,男生殖系統(tǒng)腫瘤治療原則手術,化療,放療與綜合治療早期:以患腎切除術為首選術前化療:放線菌素D（ACTD）,長春新堿（VCR）術后:化療與放療第四一章泌尿,男生殖系統(tǒng)腫瘤三,上尿路腫瘤包括腎盂癌,輸尿管癌病理:乳頭狀移行細胞癌為主第四一章泌尿,男生殖系統(tǒng)腫瘤臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡大多數(shù)為五零~七零歲男:女約為二:一間歇無痛肉眼血尿（多數(shù),早期癥狀）無癥狀（少數(shù)）

第四一章泌尿,男生殖系統(tǒng)腫瘤尿細胞學檢查靜脈尿路造影超聲造影CTU或MRU診斷要點第四一章泌尿,男生殖系統(tǒng)腫瘤治療原則標準地手術方式:切除患側腎,全長輸尿管及輸尿管開口部位地膀胱壁第四一章泌尿,男生殖系統(tǒng)腫瘤第二節(jié)膀胱腫瘤最常見地泌尿系統(tǒng)腫瘤絕大多數(shù)為上皮組織來源,移行上皮腫瘤占九零%以上第四一章泌尿,男生殖系統(tǒng)腫瘤與發(fā)病有關地危險因素一,長期接觸某些致癌物質:如聯(lián)苯胺,β-萘胺,四-氨基雙聯(lián)苯等二,煙草:約一/三膀胱癌與吸煙有關吸煙者地危險是不吸煙者地四倍三,慢地膀胱感染或長期地異物刺激:如膀胱結石,憩室,埃及血吸蟲病等四,鎮(zhèn)痛藥,食物亞硝酸鹽,盆腔放療或遺傳因素等第四一章泌尿,男生殖系統(tǒng)腫瘤病理一,組織類型上皮腫瘤占九五%以上包括:移行細胞乳頭狀癌（>九零%）鱗癌（二%-三%）腺癌（二%-三%）非上皮腫瘤占一%-五%包括:肉瘤第四一章泌尿,男生殖系統(tǒng)腫瘤二,分化程度WHO一九七三分級:乳頭狀瘤尿路上皮癌I級,分化良好尿路上皮癌二級,度分化尿路上皮癌三級,分化不良WHO二零零四分級:乳頭狀瘤低度惡傾向尿路上皮乳頭狀瘤乳頭狀尿路上皮癌,低級別乳頭狀尿路上皮癌,高級別第四一章泌尿,男生殖系統(tǒng)腫瘤四,浸潤深度指癌浸潤膀胱壁地深度TNM分期原位癌乳頭狀癌浸潤癌三,生長方式第四一章泌尿,男生殖系統(tǒng)腫瘤浸潤轉移淋巴轉移血行轉移種植轉移轉移途徑第四一章泌尿,男生殖系統(tǒng)腫瘤一,血尿最常見,最早出現(xiàn)地癥狀大多為間歇肉眼血尿二,尿頻,尿急,尿痛常見地癥狀三,腫塊在下腹部恥骨上區(qū)（浸潤癌晚期）臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡大多為五零-七零歲男:女約為四:一第四一章泌尿,男生殖系統(tǒng)腫瘤診斷要點老年出現(xiàn)無痛肉眼血尿一,尿細胞學檢查:血尿地初步篩查二,影像學檢查超聲:最初篩選,發(fā)現(xiàn)直徑零.五以上腫瘤IVU:顯示為充盈缺損,較大地腫瘤CT或MR:發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤膀胱壁深度,轉移淋巴結等第四一章泌尿,男生殖系統(tǒng)腫瘤三,膀胱鏡檢查:直接觀察腫瘤地部位,大小,數(shù)目,形態(tài),有蒂或廣基,基底部浸潤程度,可以活組織檢查四,雙合診:評估浸潤癌地范圍與深度第四一章泌尿,男生殖系統(tǒng)腫瘤治療原則以手術為主一,非肌層浸潤膀胱癌（Tis,Ta,T一）Ta,T一期腫瘤:以經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術（TURBt）為主要手術方式Tis期腫瘤:分化不良,癌浸潤時行膀胱全切術二,肌層浸潤膀胱癌（T二,T三,T四）T二,T三期低級別,局限地腫瘤:TURBt或膀胱部分切除T三期高級別:根治全膀胱切除術T四期:失去手術機會第四一章泌尿,男生殖系統(tǒng)腫瘤第三節(jié)前列腺癌老年男地常見病歐美發(fā)病率最高,在美位于男惡腫瘤第一位亞洲發(fā)病率最低,在我近年發(fā)病率呈升高地態(tài)勢第四一章泌尿,男生殖系統(tǒng)腫瘤病因可能與種族,遺傳,環(huán)境,飲食結構,吸煙,肥胖與激素等有關有家族發(fā)病傾向,且發(fā)病年齡較輕第四一章泌尿,男生殖系統(tǒng)腫瘤病理腺癌占九八%前列腺外周帶是癌最常發(fā)生地部位高級別前列腺上皮內(nèi)瘤（HGPIN）:癌前期病變前列腺癌組織學分級:五級一零分制Gleason二-四分分化良好Gleason五-七分等分化Gleason八-一零分分化差或未分化第四一章泌尿,男生殖系統(tǒng)腫瘤附:前列腺癌分級（Gleason評分）三分二分四分五分部位:淋巴結與骨肺,肝,膀胱與腎上腺等

血行轉移淋巴轉移直接侵犯鄰近器官如精囊轉移途徑第四一章泌尿,男生殖系統(tǒng)腫瘤臨床分期（TNM分期）T一期T一a偶發(fā)腫瘤體積<所切除組織體積地五%,直腸指檢正常T一b偶發(fā)腫瘤體積>所切除組織體積地五%,直腸指檢正常T一c單純PSA升高,穿刺活檢發(fā)現(xiàn)腫瘤,直腸指檢正常T二期T二a腫瘤局限于單葉,并<單葉一/二T二b腫瘤局限于單葉,并>單葉一/二T二c腫瘤侵犯兩葉,但局限于腺體內(nèi)T三期T三a腫瘤侵犯并突破一葉或兩葉包膜T三b腫瘤侵犯精囊。T四期腫瘤侵犯膀胱頸,尿道外括約肌,直腸,提肛肌與（或）盆壁T一期T二期T三期T四期第四一章泌尿,男生殖系統(tǒng)腫瘤臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡大多超過六五歲,高發(fā)年齡七零-七四歲,五零歲以下少見多數(shù)無明顯臨床癥狀,但可表現(xiàn)為下尿路梗阻癥狀,如尿頻,尿急,尿流緩慢或斷,排尿不盡,尿潴留,尿失禁等血尿少見晚期,轉移癥狀:骨痛,脊髓壓迫神經(jīng)癥狀,病理骨折,貧血,消瘦等第四一章泌尿,男生殖系統(tǒng)腫瘤診斷要點一,直腸指檢:前列腺結節(jié),質硬二,血清前列腺特異抗原（PSA）升高:>四ng/ml三,超聲引導下前列腺穿刺活檢:病理診斷四,CT或MR:有助于臨床分期五,全身核素骨顯像:有無骨轉移病灶第四一章泌尿,男生殖系統(tǒng)腫瘤治療原則依據(jù)病地年齡,全身狀況,病理分級與臨床分期等T一a:嚴密觀察隨訪T一b,T二:根治前列腺切除T三,T四:以內(nèi)分泌治療為主:去勢+非類固醇類抗雄激素去勢:雙側睪丸切除或促黃體釋放激素類似物（LHRH-A）緩釋劑抗雄激素:比卡魯胺或氟硝丁酰胺雌激素少用磷酸雌二醇氮芥第四一章泌尿,男生殖系統(tǒng)腫瘤放療外照射:適合于局部有擴散,尤其內(nèi)分泌治療無效者內(nèi)照射:適合于T二以內(nèi),植入一二五I粒子化療物理治療包括冷凍,高強度聚焦超聲,射頻消融第四一章泌尿,男生殖系統(tǒng)腫瘤第四節(jié)睪丸腫瘤睪丸腫瘤幾乎都是惡占全身惡腫瘤地一%青壯年常見地實體惡腫瘤第四一章泌尿,男生殖系統(tǒng)腫瘤病因確切病因不清楚,但與隱睪有關,患病機會是正常睪丸地三-一四倍第四一章泌尿,男生殖系統(tǒng)腫瘤病理原發(fā)睪丸腫瘤生殖細胞（占九零%-九五%）精原細胞瘤胚胎癌畸胎瘤絨毛膜癌卵黃囊瘤非生殖細胞（占五%-一零%）間質細胞支持細胞淋巴轉移（后腹膜）血行轉移（肺,骨,肝）繼發(fā)睪丸腫瘤——主要來自淋巴瘤及白血病等轉移第四一章泌尿,男生殖系統(tǒng)腫瘤臨床表現(xiàn)多發(fā)于二零-四零歲,以三五-三九歲發(fā)病率最高,隱睪史一,睪丸腫脹或局部變硬,沉重二,墜脹或鈍痛（較輕微）三,轉移癥狀第四一章泌尿,男生殖系統(tǒng)腫瘤診斷要點體檢:睪丸增大或捫及腫塊,質硬,沉重,透光陰淋巴結轉移病灶（腹部,鎖骨上淋巴結）輔助檢查:腫瘤標志物（AFP,β-HCG等）超聲,CT,MR,胸部X線鑒別診斷睪丸扭轉,附睪炎,鞘膜積液,斜疝等第四一章泌尿,男生殖系統(tǒng)腫瘤治療原則根治睪丸切除術精原細胞瘤:術后配合放療或化療胚胎癌,畸胎瘤:術后一步行腹膜后淋巴結清除及化療第四一章泌尿,男生殖系統(tǒng)腫瘤第五節(jié)陰莖癌陰莖癌發(fā)病日趨減少,但在經(jīng)濟欠發(fā)達,衛(wèi)生保健水低地地區(qū)較常見第四一章泌尿,男生殖系統(tǒng)腫瘤病因大多發(fā)生于有包莖或包皮過長地病。乳頭狀病毒（HPV）感染及吸煙可能是發(fā)病地重要因素其它危險因素:陰莖損傷,紫外線照射,干燥龜頭炎等第四一章泌尿,男生殖系統(tǒng)腫瘤轉移以淋巴轉移為主腹股溝,股部,髂淋巴結等血行轉移肺,肝,骨,腦等鱗狀細胞癌（絕大多數(shù)）基底細胞癌腺癌病理第四一章