腫瘤患者門診化療間歇期的管理

腫瘤患者門診化療間歇期的管理

--香港急性醫(yī)院建立護(hù)士化療診所的經(jīng)驗(yàn)分享門診化療帶來的挑戰(zhàn)—患者承受多種化療副作用(Bourdeanuetal.,2012;Lametal.,2011;Lietal.,2013;Soetal.,2009;Soetal.,2010)5-8個過山車式的體驗(yàn)獨(dú)自面對問題間歇期缺少醫(yī)護(hù)人員支持患者信息需求高(Fieldingetal.,2013;Lametal.,2013;Leeetal.,2004;Lietal.,2013)生活質(zhì)量下降，日常生活明顯受到影響2025/2/102門診化療帶來的挑戰(zhàn)—醫(yī)療系統(tǒng)門急診就診增加加拿大：42%

(Baena-Canadaetal.,2012)香港：46%-51%

(Lai,

2015)醫(yī)護(hù)人員工作量增加醫(yī)療開支增加2025/2/103香港公立醫(yī)院計(jì)費(fèi)估算（以2013年為例）項(xiàng)目患者付費(fèi)1政府支付2專科門診100/60HKD1050HKD急診100HKD935HKD住院

入院費(fèi)用100HKD935HKD（急診入院）每日維持費(fèi)用100HKD4180HKD2025/2/104數(shù)據(jù)來源：1.

HongKongHospitalAuthority.2013.AccountingcircularNo.18/2013.Personalrecourse2.

HongKongHospitalAuthority.2013.AnnualReport2012–2013.http://.hk/upload/publication_13/477.pdf護(hù)士化療診所的建立為患者在門診化療期間提供全面的管理支持癥狀控制心理支持社會支持日常生活管理等減少非必要醫(yī)療資源的使用減少非必要的醫(yī)療開支2025/2/105護(hù)士化療診所的建立設(shè)立在一間提供日間化療的公立急性醫(yī)院(Acute-care

hospital)3名高級實(shí)踐護(hù)士(Advanced

practice

nurses）腫瘤科工作經(jīng)驗(yàn)10-17年全港最早成立的兩所護(hù)士化療診所之一Implementationofnurseclinics

(HA,

2002)截止2014年：全港145個護(hù)士診所(Kongetal.,2014)僅2所為護(hù)士化療診所2025/2/106護(hù)士化療診所做什么？2025/2/107化療前護(hù)士咨詢Pre-chemo

nurse

consultation間歇期護(hù)士電話隨訪Nurse-led

telephone

follow-up門診化療患者管理流程2025/2/108化療前1-2天初次化療乳腺癌、肺癌、腸癌患者約見醫(yī)生確定方案第2療程第4療程第6療程第8療程化療前護(hù)士咨詢護(hù)士電話隨訪10-14天護(hù)士電話隨訪10-14天護(hù)士電話隨訪10-14天護(hù)士電話隨訪10-14天第1療程護(hù)士電話隨訪10-14天如何做—護(hù)理流程和護(hù)理手冊的應(yīng)用2025/2/109化療前護(hù)士咨詢流程2025/2/1010整體狀態(tài)評估需求評估提供信息病歷回顧心理支持需要時轉(zhuǎn)介腫瘤科醫(yī)生社工部病人資源中心整體狀態(tài)評估工具全面護(hù)理手冊整體狀態(tài)評估工具接觸患者進(jìn)行評估的第一步用于化療前護(hù)士咨詢及電話隨訪請病人從數(shù)字0至10中選擇一個數(shù)字代表這段時間的整體感覺整體感覺包括身體（生理）狀態(tài)和心理（情緒）狀態(tài)2025/2/1011參考文獻(xiàn)：NationalComprehensiveCancerNetwork.(2010,January15).NCCNclinicalpracticeguidelineinoncology:Distressmanagement.Retrievedfrom/professionals/physician_gls/fguidelines.asp全面護(hù)理手冊四個領(lǐng)域，30個問題，共96頁以奧馬哈系統(tǒng)為框架生理領(lǐng)域：15個問題心理-社會-精神領(lǐng)域：7個問題健康相關(guān)行為領(lǐng)域：5個問題環(huán)境領(lǐng)域：3個問題用于面對面咨詢，包括：化療前護(hù)士咨詢間歇期患者回到護(hù)士診所進(jìn)行咨詢2025/2/1012生理領(lǐng)域（15個）脫發(fā)出血風(fēng)險認(rèn)知障礙便秘腹瀉乏力感染風(fēng)險口腔黏膜炎惡心嘔吐外周神經(jīng)炎疼痛手足綜合征性方面的問題睡眠障礙排尿功能2025/2/1013全面護(hù)理手冊心理-社會-精神領(lǐng)域（7個）心理困擾自殺問題角色轉(zhuǎn)變的調(diào)適人際關(guān)系的問題缺乏社區(qū)資源社會交往受限精神/靈性問題健康相關(guān)行為領(lǐng)域（5個）化療期間的營養(yǎng)問題化療期間的活動問題個人自我照顧困難物質(zhì)濫用服藥依從性環(huán)境領(lǐng)域（3個）收入問題居家環(huán)境衛(wèi)生其他環(huán)境問題2025/2/1014全面護(hù)理手冊中每個癥狀/問題定義原因結(jié)果評估分級管理流程管理的具體措施（循證措施）參考文獻(xiàn)2025/2/1015采用美國腫瘤護(hù)理協(xié)會證據(jù)等級：I：推薦使用II：可能有效III：需權(quán)衡利弊IV：有效性無法確定V：可能無效VI：不推薦使用VII：專家意見參考文獻(xiàn)：OncologyNursingSociety.(2011).ONSPEP?-PuttingEvidenceIntoPractice.Retrieved10/15,2011,from:/Research/PEP/全面護(hù)理手冊舉例以惡心嘔吐為例：參見PDF文檔2025/2/1016間歇期護(hù)士電話隨訪流程2025/2/1017整體狀態(tài)評估工具癥狀評估分類工具全面護(hù)理手冊電話隨訪手冊下一次電話隨訪評價問題的變化整體狀態(tài)評估癥狀評估分類黃色：回護(hù)士診所綠色

：給予居家護(hù)理建議紅色：即刻需求醫(yī)療幫助藍(lán)色：第二天電話隨訪癥狀評估分類工具用于護(hù)士在電話中對患者的癥狀進(jìn)行評估分類13生理癥狀+1心理癥狀每個癥狀根據(jù)嚴(yán)重程度分為：紅色：即刻尋求醫(yī)療幫助；黃色：回護(hù)士化療診所就診；藍(lán)色：第二日再次致電患者；綠色：提供居家自我照顧的建議；舉例：詳見PDF文件2025/2/1018參考文獻(xiàn)：UKOncologyNursingSociety.(2012).The24hourtriagerapidassessmentandaccesstoolkit..電話隨訪手冊針對13生理癥狀+1心理癥狀的精簡版護(hù)理手冊方便護(hù)士在電話中給予患者指導(dǎo)2025/2/1019護(hù)士化療診所的工作記錄奧馬哈系統(tǒng)TheOMAHASystem(Martin,2005)該系統(tǒng)用于記錄患者需求、描述干預(yù)者的干預(yù)措施、測量患者結(jié)局該系統(tǒng)為護(hù)士對患者實(shí)施護(hù)理提供思路、工作框架、記錄系統(tǒng)非常適用在社區(qū)對患者的護(hù)理管理2025/2/10202025/2/1021問題分類表—環(huán)境領(lǐng)域1.收入2.衛(wèi)生3.住宅4.鄰里/工作場所的安全2025/2/1022問題分類表—心理社會領(lǐng)域5.聯(lián)絡(luò)社區(qū)資源6.社交7.角色改變8.人際關(guān)系9.靈性10.哀傷11.精神健康12.性13.照顧/育兒14.疏忽15.虐待16.成長和發(fā)育2025/2/1023問題分類表—生理領(lǐng)域17.聽覺18.視覺19.說話和語言20.口腔衛(wèi)生21.認(rèn)知22.疼痛23.意識24.皮膚25.神經(jīng)-肌肉-骨骼功能26.呼吸27.循環(huán)28.消化-水合29.排便功能30.泌尿功能31.生殖功能32.懷孕33.產(chǎn)后34.傳染/感染情況2025/2/1024問題分類表—健康相關(guān)行為領(lǐng)域35.營養(yǎng)36.睡眠和休息型態(tài)37.身體活動38.個人照顧39.物質(zhì)濫用40.計(jì)劃生育41.健康照顧督導(dǎo)42.藥物治療方案2025/2/1025每一個奧馬哈問題的組成定義舉例：1.收入：來自工資、退休金、津貼、股息或其他來源，用于生活和醫(yī)療開支的全部修飾詞個人/家庭/健康促進(jìn)潛在的/現(xiàn)存的現(xiàn)存的癥狀和體征低/沒有收入無醫(yī)療保險理財(cái)困難僅夠購買生活必需品購買生活必需品有困難其他2025/2/10262025/2/1027干預(yù)方案針對每一個奧馬哈問題的干預(yù)措施可以分為四個類別：教育、指導(dǎo)、咨詢?yōu)樘峁┬畔⒑筒牧希膭钭晕艺疹櫤蛻?yīng)對的行為和責(zé)任，以及協(xié)助個體、家庭或社區(qū)做出決定和解決問題而設(shè)計(jì)的活動治療和程序?yàn)閭€體、家庭或社區(qū)預(yù)防、降低或減輕癥狀和體征而設(shè)計(jì)的技術(shù)性活動，如傷口護(hù)理，標(biāo)本采集，阻力訓(xùn)練和藥物處方個案管理促使提供服務(wù)，提升堅(jiān)定態(tài)度，指導(dǎo)個人、家庭或社區(qū)使用恰當(dāng)?shù)馁Y源，以及改善健康和人類服務(wù)提供者之間的溝通的活動，如協(xié)調(diào)、倡導(dǎo)和轉(zhuǎn)介等監(jiān)測鑒定與特定情況或現(xiàn)象相關(guān)的個人、家庭、社區(qū)狀態(tài)的活動，如：檢測、量度、評判性分析和監(jiān)察2025/2/10282025/2/1029成效的問題評分量表每一個奧馬哈問題經(jīng)干預(yù)后的效果將從三個方面進(jìn)行評價2025/2/1030認(rèn)知1：缺乏認(rèn)知2：少許認(rèn)知3：基本認(rèn)知4：足夠認(rèn)知5：充分認(rèn)知行為1：不恰當(dāng)2：甚少恰當(dāng)3：間有恰當(dāng)4：通常恰當(dāng)5：一貫恰當(dāng)狀態(tài)1：極嚴(yán)重癥狀和體征2：嚴(yán)重的癥狀和體征3：中度的癥狀和體征4：輕微的癥狀和體征5：沒有癥狀和體征奧馬哈系統(tǒng)http:///overview.html繁體中文版：2025/2/1031Excel中的奧馬哈系統(tǒng)2025/2/1032第四部分總結(jié)第一部分患者基本信息第二部分

患者問題及結(jié)局記錄單第三部分干預(yù)措施記錄單每位患者均有一個Excel文件每個文件包括四個部分詳見：LaiX.,WongFKY,ZhangP,etal.ThecomputerizedOMAHASysteminMicrosoftOfficeExcel(計(jì)算機(jī)化的OMAHA系統(tǒng)在Excel中的應(yīng)用)[C].StudiesinHealthTechnologyandInformatics,2014,201:310-314.

第一部分：患者基本信息（舉例）2025/2/1033第二部分：患者問題及結(jié)局記錄單2025/2/1034第二部分：患者問題及結(jié)局記錄單2025/2/1035干預(yù)次數(shù)問題問題分類問題評分問題描述修飾詞知識K行為B狀態(tài)S現(xiàn)存A/潛在PO/健康促進(jìn)PR個人I/家庭F/社區(qū)C高H/低L128.消化水合沒有足夠的知識自我管理化療中的惡心嘔吐問題PoIH2252

僅化療后第一天有惡心嘔吐AIH3343

僅惡心、未嘔吐、缺乏食欲AIH3344

惡心嘔吐較上次減輕，僅缺乏食欲AIL444第三部分：干預(yù)措施記錄單2025/2/1036第四部分：總結(jié)2025/2/103737護(hù)士化療診所的效果如何？

--給患者帶來的影響2025/2/1038奧馬哈問題評估結(jié)果2025/2/1039問題數(shù)目知識得分行為得分狀態(tài)得分2025/2/1040服務(wù)滿意度B組干預(yù)組******A組對照組A組干預(yù)組對照組：簡單健康教育干預(yù)組：護(hù)士咨詢對照組：熱線電話干預(yù)組：護(hù)士隨訪電話B組對照組總體滿意度化療前干預(yù)的滿意度電話服務(wù)的滿意度醫(yī)療資源使用情況2025/2/1041A組對照組A組干預(yù)組B組對照組B組干預(yù)組總使用頻次熱線電話使用頻次門急癥使用頻次門急癥入院使用頻次住院總天數(shù)來自患者訪談的分享提供有用的知識更好的準(zhǔn)備和信心“最幫到我的是讓我有了信心，讓我知道有副作用是該怎么做”(No.50)自我監(jiān)測“我有腹瀉的時候，護(hù)士告訴我如何觀察，該什么時候看醫(yī)生，對我很有幫助”(No.115)填補(bǔ)化療間歇期的服務(wù)空白繼續(xù)滿足患者的信息需求“從醫(yī)生那里獲得信息是不夠的，而且我們每次都見不同的醫(yī)生。當(dāng)你在家時突然有問題了，沒有辦法問。那個時候護(hù)士打電話給你是非常好的。你可以提問并且可以得到專業(yè)的回答”(No.58)糾正錯誤的自我護(hù)理行為“護(hù)士建議我喝其他果汁，并想我解釋了為什么不能喝西柚汁”(No.54)2025/2/1042來自患者訪談的分享提供心理支持關(guān)心我“（這個服務(wù)）就好像我和醫(yī)管局之間的一個溝通途徑，護(hù)士關(guān)心我支持我，而不