醫(yī)療護理醫(yī)學培訓 一例腹膜后濾泡淋巴瘤乳糜漏患者的個案護理課件

一例腹膜后濾泡淋巴瘤乳糜漏患者的個案護理1病例介紹3護理問題及得失4相關知識目錄2實驗室檢查病例介紹1、一般資料

姓名：某某某

性別：男

年齡：45歲

病案號：466394職業(yè)：司機

名族：漢

籍貫：天津

文化程度：高中

經(jīng)濟狀況：有醫(yī)保，有一定經(jīng)濟困難

診斷：B細胞濾泡性淋巴瘤1-2級

社會支持系統(tǒng)：愛人及1女體健，姐姐為主要照顧者2、個人史：吸煙史20余年，1盒/日，少量飲酒20年，無酗酒史3、家族史：叔叔死于肝癌病例介紹4、現(xiàn)病史：患者于2016-10-4自覺腹脹明顯，伴體重進行性減輕，就診于天津市第五中心醫(yī)院行胸及全腹CT示腹腔及腹膜后惡性腫瘤、腹盆腔大量積液，考慮為腫瘤惡性病變2016-10-12入住我院中西醫(yī)結合科，行B超定位下胸腔閉式引流術，引出乳白色腹水，留取細胞學，回報：找到可疑變性癌細胞10-18行腋下及腹股溝腫大淋巴結穿刺活檢術，術后病理示：考慮淋巴組織增殖性病變10-27行腋窩淋巴結切撿術，術后病理考慮為惡性淋巴瘤病例介紹11-3家屬陪伴輪椅入住我科。遵醫(yī)囑二級護理，Barthel評分50分，中度依賴，腹部膨隆，可見少量腹壁靜脈曲張，腹引管妥善固定，引出乳糜樣液，腰以下重度水腫，右下肢水腫有多處散在破潰水泡，建立防跌倒標識，完善各項檢查11-10給予CHOP方案化療，補蛋白、營養(yǎng)支持及利尿治療11-18經(jīng)主管醫(yī)生同意帶腹引管出院實驗室檢查項目

日期10-1311-0411-0911-1411-18白蛋白(g/L)29.317.422.624.124.8總蛋白(g/L)49.542.847.646.844.7Na(mmol/L)126129130130134Cl(mmol/L)9399969699生化檢查項目

日期10-1310-2511-9D-Dimer3542.414519.633762.11血凝常規(guī)實驗室檢查項目

日期10-1310-2411-0411-0911-1411-18C-反應蛋白1.9811437.423.0145血紅蛋白176141142150122128白細胞19.8012.2511.9514.7415.687.57血小板305186431442327371血常規(guī)護理問題1、現(xiàn)存的護理問題

腹脹：與患者腹部腫物以及腹水有關

腹水：與患者腫瘤侵犯乳糜管有關

疼痛：表現(xiàn)為腰部的Ⅰ—Ⅱ級的疼痛

營養(yǎng)失調(diào)：與大量的腹部乳糜樣積液有關

焦慮：對疾病的不了解、對上高三的女兒的擔心護理問題2、潛在的護理問題：

血栓：患者D-Dimer高、攜帶鎖穿管

跌倒：患者下肢水腫、腹部高度膨隆、營養(yǎng)不良

感染：患者攜帶腹引管及CVC、腫脹的下肢有散在破潰水泡

導管滑脫：患者攜帶腹引管、腹部高度膨隆護理得失1、不足之處：患者存在大量的腹腔乳糜漏，在引出乳糜液的過程中丟失了大量的蛋白，導致患者存在重度水腫、營養(yǎng)缺乏，在護理過程中我們?nèi)狈τ诖嘶颊咭粋€全方面的營養(yǎng)評估，也沒有給予患者針對性的營養(yǎng)指導，只是遵醫(yī)囑輸入了脂肪乳之類的營養(yǎng)液，在以后的工作中我的們要加強營養(yǎng)方面知識的學習2、優(yōu)勢：此患者存在營養(yǎng)缺乏、重度水腫的問題，經(jīng)過我們大家的優(yōu)質(zhì)的基礎護理之后，患者腰部以下重度水腫的部位沒有出現(xiàn)破潰以及感染，在以后的護理之中繼續(xù)發(fā)揚我們優(yōu)質(zhì)的基礎護理服務，為患者提供一個舒適的住院環(huán)境，減輕患者的痛苦護理得失3、醫(yī)療得失：患者在中醫(yī)科期間留置了腹部引流管，患者每日的引流量在2000ml左右，針對于一位腹腔乳糜漏的患者，引流液引出的越多產(chǎn)生的就會越多，蛋白丟失的就會越多，患者的營養(yǎng)狀況就會越來越差，造成一個惡性的循環(huán)；患者來我科以后，釋放引流液采取了“不腹脹不放，腹脹再放”的方法，不僅減少白蛋白的丟失，而且患者在出院前夕的引流液每日只有800—900ml護理得失3、醫(yī)療得失：患者在中醫(yī)科期間留置了腹部引流管，患者每日的引流量在2000ml左右，針對于一位腹腔乳糜漏的患者，引流液引出的越多產(chǎn)生的就會越多，蛋白丟失的就會越多，患者的營養(yǎng)狀況就會越來越差，造成一個惡性的循環(huán)；患者來我科以后，釋放引流液采取了“不腹脹不放，腹脹再放”的方法，不僅減少白蛋白的丟失，而且患者在出院前夕的引流液每日只有800—900ml相關知識

乳糜性腹水是指乳狀或奶油狀的腹腔滲液,富含甘油三酯,是胸內(nèi)和腸道淋巴液進入腹腔所致。是一種非常罕見的淋巴管疾病，臨床發(fā)生率很低。它的形成與淋巴系統(tǒng)破壞有關。國外的臨床觀察顯示其大約占住院病例的兩萬分之一相關知識胸導管是全身最大的淋巴管，主要功能是收集淋巴液進入淋巴循環(huán)的重要器官。通常起源于第一腰椎前方乳糜池。沿脊柱右前方和胸主動脈與奇靜脈之間上行，經(jīng)食管與脊柱之間向左側斜行，然后沿脊柱左前方上行，至頸根部呈弓狀彎向左側注入左靜脈角相關知識

乳糜池為胸導管起始膨大處，常位于第1腰椎前方，由左、右腰干和腸干匯成相關知識原因1、原發(fā)性淋巴管疾病2、繼發(fā)性淋巴管疾病損傷性因素：手術及外傷引起阻塞性因素：良、惡性腫瘤，結核，絲蟲病，肝硬化等炎癥因素

其他相關知識發(fā)生機制

多由創(chuàng)傷或惡性腫瘤梗阻造成，分為3種機制食物中的脂肪消化脂肪酸

甘油單酯小腸吸收甘油三酯機體合成進入淋巴管腸系膜淋巴管乳糜池胸導管乳糜微粒乳糜液無名靜脈相關知識發(fā)生機制

多由創(chuàng)傷或惡性腫瘤梗阻造成，分為3種機制食物中的脂肪消化脂肪酸

甘油單酯小腸吸收甘油三酯機體合成進入淋巴管腸系膜淋巴管乳糜池胸導管乳糜微粒乳糜液無名靜脈相關知識機制一：由腫瘤引起的原發(fā)性淋巴結纖維化，導致腸至乳糜池的淋巴回流受阻，漿膜下淋巴管擴張破裂，淋巴液漏出至腹膜腔。淋巴系統(tǒng)壓力增高可引起淋巴管基底膜膠原沉積，進一步損害腸黏膜吸收功能．導致發(fā)生蛋白喪失性腸病伴慢性腹瀉、吸收不良和營養(yǎng)不良機制二：淋巴管本身正常，淋巴液從腹膜后巨淋巴管壁滲出．通過瘺進入腹膜腔(即先天性淋巴管擴張癥)機制三：外傷性胸導管梗阻引起腹膜后淋巴管擴張(巨淋巴管形成)，乳糜通過淋巴管腹膜瘺直接漏出相關知識臨床表現(xiàn)

腹脹、腹痛、腹部膨隆、腹圍增大、腹壁靜脈怒張、呼吸困難、厭食、嘔吐等。病程遷延數(shù)周至數(shù)月，營養(yǎng)不良。行胸部和腹部手術的患者可發(fā)生急性乳糜性腹水，患者體重增加。體重減輕、腹瀉和脂肪瀉、低蛋白血癥、水腫、惡心、淋巴結腫大、進食飽脹、發(fā)熱、夜汗等其他癥狀。因在行腹部穿刺前甚少考慮乳糜性腹水而常被誤診為其他疾病。

乳糜性腹水常見體征包括腹水、胸腔積液、下肢水腫、淋巴結腫大、惡液質(zhì)、暫時性腹部包塊相關知識乳糜腹水的判斷治療治療內(nèi)科保守治療外科治療無脂或低脂、高蛋白及中鏈甘油三酯飲食全外腸外營養(yǎng)生長抑素及其類似物的應用腹腔穿刺引流備用工具&資料相關知識乳糜腹水的判斷相關知識機制一：由腫瘤引起的原發(fā)性淋巴結纖維化，導致腸至乳糜池的淋巴回流受阻，漿膜下淋巴管擴張破裂，淋巴液漏出至腹膜腔。淋巴系統(tǒng)壓力增高可引起淋巴管基底膜膠原沉積，進一步損害腸黏膜吸收功能．導致發(fā)生蛋白喪失性腸病伴慢性腹瀉、吸收不良和營養(yǎng)不良機制二：淋巴管本身正常，淋巴液從腹膜后巨淋巴管壁滲出．通過瘺進入腹膜腔(即先天性淋巴管擴張癥)機制三：外傷性胸導管梗阻引起腹膜后淋巴管擴張(巨淋巴管形成)，乳糜通過淋巴管腹膜瘺直接漏出病例介紹1、一般資料

姓名：某某某

性別：男

年齡：45歲

病案號：466394職業(yè)：司機

名族：漢

籍貫：天津

文化程度：高中

經(jīng)濟狀況：有醫(yī)保，有一定經(jīng)濟困難

診斷：B細胞濾泡性淋巴瘤1-2級

社會支持系統(tǒng)：愛人及1女體健，姐姐為主要照顧者2、個人史：吸煙史20余年，1盒/日，少量飲酒20年，無酗酒史3、家族史：叔叔死于肝癌病例介紹11-3家屬陪伴輪椅入住我科。遵醫(yī)囑二級護理，Barthel評分50分，中度依賴，腹部膨隆，可見少量腹壁靜脈曲張，腹引管妥善固定，引出乳糜樣液，腰以下重度水腫，右下肢水腫有多處散在破潰水泡，建立防跌倒標識，完善各項檢查11-10給予CHOP方案化療，補蛋白、營養(yǎng)支持及利尿治療11-18經(jīng)主管醫(yī)生同意帶腹引管出院實驗室檢查項目

日期10-1310-2411-0411-0911-1411-18C-反應蛋白1.9811437.423.0145血紅蛋白176141142150122128白細胞19.8012.2511.9514.7415.687.57血小板305186431442327371血常規(guī)護理得失1、不足之處：患者存在大量的腹腔乳糜漏，在引出乳糜液的過程中丟失了