晚期乳腺癌治療策略

晚期乳腺癌治療策略第2頁,共34頁，星期六，2024年，5月第3頁,共34頁，星期六，2024年，5月第4頁,共34頁，星期六，2024年，5月第5頁,共34頁，星期六，2024年，5月

晚期乳腺癌治療策略美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）、美國臨床腫瘤學會（ASCO）、歐洲腫瘤內(nèi)科學會（ESMO）指南的推薦對于HR陽性、疾病進展緩慢、無內(nèi)臟轉移或無癥狀的內(nèi)臟轉移患者，可首選內(nèi)分泌治療至進展；而對于臨床上最常見到的激素受體陰性、HR陽性但伴有癥狀的內(nèi)臟轉移、HR陽性但疾病進展較快或對內(nèi)分泌治療無效的患者，則首先考慮化療。第6頁,共34頁，星期六，2024年，5月轉移性乳腺癌治療策略轉移性乳腺癌ER和或PR

陽性內(nèi)分泌治療ER和或PR陰性化療內(nèi)分泌治療失敗HER2陽性化療+曲妥珠單抗±帕妥珠單抗HER2陰性化療化療+拉帕替尼T-DM1第7頁,共34頁，星期六，2024年，5月如何優(yōu)化化療VS內(nèi)分泌治療患者病程較長、年齡較大，腫瘤負荷比較低，完全可考慮內(nèi)分泌治療優(yōu)先，治療療效好、副作用低、患者依從性也好。一線治療的PFS約為1年；年紀較輕、進展較快、激素受體陰性或HER-2陽性患者，應優(yōu)先使用化療來控制腫瘤；還有一些患者，如腫瘤負荷很大、有內(nèi)臟危象者，甚至需進行聯(lián)合化療。第8頁,共34頁，星期六，2024年，5月晚期乳腺癌的化療符合下列某一條件的患者首選化療：（1）年齡小于35歲（2）疾病進展迅速，需要迅速緩解癥狀（3）ER/PR陰性（4）存在有癥狀的內(nèi)臟轉移

（5）ER+/HER2-、有內(nèi)臟危象患者

第9頁,共34頁，星期六，2024年，5月晚期乳腺癌的化療NCCN指南首選單藥包括蒽環(huán)、紫杉、卡培他濱、吉西他濱、長春瑞濱和艾日布林。一般來說，對于既往未接受過蒽環(huán)或紫杉類藥物輔助治療的患者，在沒有藥物禁忌證或其他顧慮，可首先考慮蒽環(huán)或紫杉單藥治療；其他可選的有效藥物可優(yōu)先選擇卡培他濱和長春瑞濱，特別是要避免脫發(fā)時。對于蒽環(huán)耐藥或達到累積劑量或出現(xiàn)心臟毒性的患者，若未使用過紫杉類藥物，可首選紫杉單藥治療；其他可選的有效藥物可優(yōu)先選擇卡培他濱和長春瑞濱。第10頁,共34頁，星期六，2024年，5月晚期乳腺癌的化療化療藥物與方案（1）多種化療藥物、方案均可選擇；（2）應根據(jù)患者特點、治療目的制定個體化方案（3）序貫單藥化療適用于轉移部位少、進展慢、無重要器官轉移的患者，注重考慮患者耐受性和生活質量；（4）聯(lián)合化療適用于病變廣泛且有癥狀，需要迅速縮小腫瘤患者；（5）既往使用過的化療藥物應避免再次使用第11頁,共34頁，星期六，2024年，5月晚期乳腺癌的化療初次治療未行化療者輔助治療未用蒽環(huán)類和紫杉醇者蒽環(huán)類輔助治療失敗者紫杉醇治療失敗者CMF/CAF/AC/EC

ACTGT/XT

尚無標準方案第12頁,共34頁，星期六，2024年，5月蒽環(huán)類輔助治療失敗者GTXT

紫杉醇175mg/m2IV3hd1吉西他濱1000-1250mg/m2IVd1,8（第一天在紫杉醇之后）21天為一個周期多西他賽75mg/m2IVd1

卡培他濱950mg/m2pobidd1-1421天為一個周期第13頁,共34頁，星期六，2024年，5月紫杉類輔助治療失敗者（1）目前尚無標準方案推薦。（2）可以考慮的藥物有：卡培他濱、長春瑞濱、吉西他濱和鉑類。（3）可以單藥或聯(lián)合化療。

（4）兩個聯(lián)合化療方案失敗，盡量選擇單藥化療。第14頁,共34頁，星期六，2024年，5月晚期乳腺癌的內(nèi)分泌治療適應證ER和（或）PR陽性的復發(fā)或轉移性乳腺癌骨或軟組織轉移灶無癥狀的內(nèi)臟轉移復發(fā)距手術時間較長，一般大于2年原則上內(nèi)分泌治療適合于激素受體陽性的患者，但是如果受體不明或受體為陰性的患者，如果臨床病程發(fā)展緩慢，也可以使用內(nèi)分泌治療第15頁,共34頁，星期六，2024年，5月內(nèi)分泌治療ER+/HER2-、無內(nèi)臟危象、絕經(jīng)前患者，根據(jù)情況一線可選擇卵巢抑制和（或）去勢+他莫昔芬，也可選擇卵巢抑制和（或）去勢+AI；ER+/HER2-、無內(nèi)臟危象、絕經(jīng)后患者，一線選擇AI治療；第16頁,共34頁，星期六，2024年，5月內(nèi)分泌治療絕經(jīng)前乳腺癌患者復發(fā)轉移后首選OFS（卵巢抑制）或OFS+ET（內(nèi)分泌治療），如果輔助治療中未使用TAM或中斷超過12個月，可選擇TAM+OFS，對輔助治療接受過TAM的人群，可選擇OFS+AI；絕經(jīng)后患者一線內(nèi)分泌治療首選AI，部分患者也可選擇TAM。二線內(nèi)分泌治療失敗后可選擇：TAM、AI、氟維司瓊、醋酸甲地孕酮。第17頁,共34頁，星期六，2024年，5月Triplenegativeand

basal-likeBasal

butnottriplenegative15-40%areER+,PR+orHER2+Triplenegative

butnotbasalER-/PgR-/HER2-特殊類型乳腺癌

——三陰性乳腺癌第18頁,共34頁，星期六，2024年，5月特殊類型乳腺癌

——三陰性乳腺癌流行病學占所有乳腺癌病理類型的10.0%~20.8%；具有特殊的生物學行為和臨床病理特征；預后較其他類型差；多發(fā)生于絕經(jīng)前年輕女性；尤其是非洲裔美國婦女：50歲以下非洲裔美國婦女的發(fā)病率甚達39%；白種人則僅為16%。第19頁,共34頁，星期六，2024年，5月臨床特征臨床表現(xiàn)為侵襲性病程；遠處轉移風險較高；局部復發(fā)率較高；預后較差,死亡風險較高。特殊類型乳腺癌

——三陰性乳腺癌第20頁,共34頁，星期六，2024年，5月特殊類型乳腺癌

——三陰性乳腺癌臨床特征最差的總生存率和無病生存期；但與其它類型相比腋窩淋巴結轉移率低肺轉移的發(fā)生較早；和骨轉移相比內(nèi)臟轉移率高；腦轉移幾率也較高；局部復發(fā)率較高復發(fā)危險多發(fā)生在治療后的1～3年內(nèi)第21頁,共34頁，星期六，2024年，5月St.

Gallen共識：

簡單提及應主要以化療為主?；煼桨钢袘飙h(huán)類和紫杉類藥物已成共識，環(huán)磷酰胺、鉑類也被公認有效。

劑量密集型化療得到認可；絕大多數(shù)專家并不認為基底細胞樣乳腺癌患者除化療以外還需接受抗血管生成藥物治療。ASCO指南：沒有專門提及TNBC的治療。特殊類型乳腺癌

——三陰性乳腺癌第22頁,共34頁，星期六，2024年，5月。特殊類型乳腺癌

——三陰性乳腺癌對非BRCA突變相關的三陰性晚期乳腺癌，適合HER-2陰性乳腺癌的化療方案也用于該類乳腺癌治療；無論BRCA狀態(tài)如何，既往用過紫杉類、蒽環(huán)治療的患者，III期臨床試驗顯示卡鉑單藥效果與多西他賽相似，且毒性低，因此考慮卡鉑作為三陰性乳腺癌的治療選擇，且BRCA突變患者使用卡鉑效果更優(yōu)。第23頁,共34頁，星期六，2024年，5月特殊類型乳腺癌

——Her-2陽性乳腺癌Her-2是一種原癌基因，該基因與乳腺癌細胞增殖有關。約25～30%的乳腺癌Her-2過度表達。Her-2的過度表達的乳腺癌患者生存期短，預后差。成為乳腺癌治療的理想靶點。

第24頁,共34頁，星期六，2024年，5月特殊類型乳腺癌

——Her-2陽性乳腺癌首選含曲妥珠單抗的治療該用即用早用早好一年為限第25頁,共34頁，星期六，2024年，5月特殊類型乳腺癌

——Her-2陽性乳腺癌曲妥珠單抗可聯(lián)合的化療藥物和方案有紫杉醇聯(lián)合或不聯(lián)合卡鉑、多西他賽、長春瑞濱和卡培他濱，以及聯(lián)合多西他賽+帕妥珠單抗。HER-2和激素受體同時陽性的晚期乳腺癌患者對病情發(fā)展較慢或不適合化療的患者，可以選擇曲妥珠單抗聯(lián)合內(nèi)分泌治療。第26頁,共34頁，星期六，2024年，5月特殊類型乳腺癌

——Her-2陽性乳腺癌在含曲妥珠單抗方案治療后發(fā)生疾病進展的HER-2陽性轉移乳腺癌患者中，后續(xù)治療應繼續(xù)阻滯HER-2通路可保留曲妥珠單抗，而更換其他化療藥物，如卡培他濱。也可換用拉帕替尼加用其他化療藥物，如卡培他濱。也可停細胞毒藥物，而使用兩種靶向治療藥物的聯(lián)合，如拉帕替尼聯(lián)合曲妥珠單抗，或帕妥珠單抗聯(lián)合曲妥珠單抗(目前尚未在國內(nèi)進行臨床試驗)也可考慮使用TDM-1第27頁,共34頁，星期六，2024年，5月特殊類型乳腺癌

——Her-2陽性乳腺癌HER-2陽性發(fā)生腦轉移的患者，如果顱外轉移病變穩(wěn)定時（如同時腦、肺轉移，肺轉移病灶穩(wěn)定）沒有必要改變?nèi)碇委煼桨福捎迷桨妇S持。第28頁,共34頁，星期六，2024年，5月特殊類型乳腺癌

——Her-2陽性乳腺癌對于HER-2陽性乳腺癌患者，當腦轉移是唯一轉移部位時，局部治療基礎上加化療是否能夠改變疾病進展尚不清楚。推薦如已停止抗HER-2治療，應該再次抗HER-2治療；

第29頁,共34頁，星期六，2024年，5月維持治療對于ER陽性患者是選用內(nèi)分泌治療維持，還是化療單藥維持，目前還在探索；但是，三陰性乳腺癌聯(lián)合方案解救治療單藥維持的方案得到了認可。中、韓專家對化療后的維持治療策略進行了探索，國內(nèi)專家更多選擇口服藥物卡培他濱（希羅達?）作為維持治療藥物選擇，研究顯示，患者整體的一線PFS明顯改善，同時具有良好的安全性和依從性等特點。第30頁,共34頁，星期六，2024年，5月節(jié)拍化療節(jié)拍化療是否適合晚期乳腺癌？腫瘤負荷大的患者需要馬上減瘤，而負荷小的腫瘤可以使用節(jié)拍化療。節(jié)拍化療藥主要有兩個：口服環(huán)磷酰胺和甲氨蝶呤，其他藥物如卡培他濱正在研究中。88.3%的專家支持節(jié)拍化療是一種合理的選擇，但認為需要與標準化療做對比研究。這種化療方案更注重患者生活質量，口服耐受性好。（晚期乳腺癌第三次國際共識會議）第31頁,共34頁，星期六，2024年，5月5-FU500mg/m2IVd1、d8或d1/d4多柔比星50mg/m2IVd1環(huán)磷酰胺50mg/m2IVd121天一個周期，共6個周期表柔比星100mg/m2IVd1環(huán)磷酰胺830mg/m2IVd121天一個周期，共8個周期

環(huán)磷酰胺

75mg/m2POd1-d14表柔比星60mg/m2IVd1、d8

5-FU500mg/m2IVd1、d828天一個周期，共6個周期

FACCEFEC常用化療方案舉例第32頁,共34頁，星期六，2024年，5月多柔比星60mg/m2IVd1環(huán)磷酰胺600mg/m2IVd121天一個周期，共4個周期

多西他賽75mg/m2