加強(qiáng)處方管理促進(jìn)合理用藥

加強(qiáng)處方管理

促進(jìn)合理用藥浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院浙江省醫(yī)院藥事管理質(zhì)控中心張幸國

不合理用藥現(xiàn)狀及原因?處方管理方法?概要我院合理用藥及處方管理的實(shí)踐合理用藥的戰(zhàn)略規(guī)劃據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，當(dāng)今全球上市藥品約2萬種，但“針對(duì)所有影響公眾健康重大疾病的根本藥品〞僅316種，絕大局部藥品成份相似，重復(fù)用藥比比皆是。藥品對(duì)人類而言是一把雙刃劍，可以防止疾病，同時(shí)也可因?yàn)椴涣挤错懳：θ祟?。WHO統(tǒng)計(jì)資料顯示，各國住院病人藥物不良反響發(fā)生率為10~20%，5%因用藥不當(dāng)死亡。在美國，因用藥不當(dāng)死亡人數(shù)居心臟病、癌癥、中風(fēng)之后，排名第四！在我國不合理用藥占用藥總數(shù)的11~26%。我國每年有5000多萬人次住院，其中因藥物不良反響住院的有250多萬，死亡者近20萬！還有因?yàn)E用抗生素引起的中毒性耳聾上百萬，藥物癮癖、致畸、致盲、肝腎損害、致突變等藥源性疾病的發(fā)病率已達(dá)30%！不合理用藥是用藥平安的大敵，它已成為全球公共衛(wèi)生問題，正嚴(yán)重地危害著人類的健康。WHO促進(jìn)合理用藥的重要性所有的藥物包括根本藥物會(huì)被不合理的使用。不合理使用遍布于開展中國家和工業(yè)化國家；它發(fā)生在公共的和私立的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和家里。由于不合理的處方和病人缺乏堅(jiān)持治療，許多有效的遴選、采購和銷售所產(chǎn)生的益處因此喪失。促進(jìn)合理用藥的重要性不合理用藥具有醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)兩方面的后果。導(dǎo)致不必要的痛苦和死亡，并增加細(xì)菌耐藥性。同時(shí)也降低了公眾對(duì)衛(wèi)生保健體制的信心和治愈、預(yù)防效勞的比率；在經(jīng)濟(jì)上，導(dǎo)致資源的巨大浪費(fèi)，以及在其他可能需要根本藥物的地區(qū)得不到根本藥物。問題的復(fù)雜性影響藥物使用的因素很多，并且是相互關(guān)聯(lián)的，改變復(fù)雜的扎根于文化和社會(huì)信念并且是由知識(shí)、態(tài)度、根底結(jié)構(gòu)和經(jīng)濟(jì)利益形成的實(shí)踐是非常困難的，沒有單一的方式可以起作用，一些干預(yù)可能產(chǎn)生非期望的作用，對(duì)于不同團(tuán)體和不同環(huán)境的需要，可能需要與之相適應(yīng)的一套戰(zhàn)略組合。利益沖突藥劑師和藥品的銷售者增加業(yè)務(wù)量有其經(jīng)濟(jì)利益；制造商想要增加他們的銷售額，他們的銷售活動(dòng)可能與合理使用的目標(biāo)相抵觸，消費(fèi)者和處方者可能認(rèn)為鼓勵(lì)合理使用的干預(yù)是意在降低費(fèi)用而不是改進(jìn)治療，識(shí)別并考慮所有這些不同的利益是重要的，因?yàn)樗麄兪歉淖儾缓侠淼乃幬锸褂玫母菊系K。不適當(dāng)?shù)乃幤吠其N

不適當(dāng)?shù)乃幤吠其N仍然是個(gè)問題，具體涉及科學(xué)上的準(zhǔn)確性和信息平衡、處方者和配藥者的錯(cuò)誤動(dòng)機(jī)、全面的產(chǎn)品信息的匱乏、醫(yī)藥代表誤導(dǎo)性的介紹、偽裝成教育或科學(xué)訓(xùn)練的推銷活動(dòng)。處方藥無限制的可獲得性在許多地區(qū)，需要醫(yī)療指導(dǎo)和處方的藥品可以從藥品銷售者或藥房隨意的獲得，這會(huì)導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)氖褂煤脱诱`正確的診斷和治療。無限制的可獲得性也可能導(dǎo)致耐藥性的出現(xiàn)、藥物相互作用和不良反響，以及珍貴的家庭資源無效使用。不合理用藥現(xiàn)狀及原因?處方管理方法?概要我院合理用藥及處方管理的實(shí)踐合理用藥的戰(zhàn)略規(guī)劃正式版與試行版的主要區(qū)別正式版與試行版的主要區(qū)別3、正式版規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度，填寫處方評(píng)價(jià)表，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，登記并通報(bào)不合理處方，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)出現(xiàn)超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)生提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其處方權(quán)。正式版與試行版的主要區(qū)別正式版與試行版的主要區(qū)別第五條處方標(biāo)準(zhǔn)〔附件1〕由衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定，處方格式由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門〔以下簡稱省級(jí)衛(wèi)生行政部門〕統(tǒng)一制定，處方由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和格式印制。正式版與試行版的主要區(qū)別第十三條進(jìn)修醫(yī)師由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況進(jìn)行認(rèn)定后授予相應(yīng)的處方權(quán)。(按試行版，進(jìn)修醫(yī)生在進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能開具處方〕正式版與試行版的主要區(qū)別第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)性質(zhì)、功能、任務(wù)，制定藥品處方集。〔試行版沒有規(guī)定〕正式版與試行版的主要區(qū)別第十六條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱購進(jìn)藥品。同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1～2種。因特殊診療需要使用其他劑型和劑量規(guī)格藥品的情況除外。

正式版與試行版的主要區(qū)別

第十七條

醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。醫(yī)師開具院內(nèi)制劑處方時(shí)應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的名稱。醫(yī)師可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習(xí)慣名稱開具處方。

正式版與試行版的主要區(qū)別第十八條

處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。

正式版與試行版的主要區(qū)別第十九條

處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

正式版與試行版的主要區(qū)別第二十二條除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門〔急〕診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。第二十六條對(duì)于需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級(jí)以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。正式版與試行版的主要區(qū)別第二十四條為門〔急〕診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。正式版與試行版的主要區(qū)別第二十八條

醫(yī)師利用計(jì)算機(jī)開具、傳遞普通處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)同時(shí)打印出紙質(zhì)處方，其格式與手寫處方一致；打印的紙質(zhì)處方經(jīng)簽名或者加蓋簽章后有效。藥師核發(fā)藥品時(shí)，應(yīng)當(dāng)核對(duì)打印的紙質(zhì)處方，無誤后發(fā)給藥品，并將打印的紙質(zhì)處方與計(jì)算機(jī)傳遞處方同時(shí)收存?zhèn)洳椤?/p>

正式版與試行版的主要區(qū)別正式版與試行版的主要區(qū)別第四十二條

除麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和兒科處方外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得限制門診就診人員持處方到藥品零售企業(yè)購藥。

為了緩解看病難、看病貴的問題，此次衛(wèi)生部貫徹?處方管理方法?的決心很大，在執(zhí)行后，會(huì)有檢查，對(duì)違軌的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有一個(gè)處分。衛(wèi)生行政部門會(huì)加強(qiáng)對(duì)屬地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和檢查力度。不合理用藥原因加強(qiáng)處方管理我院合理用藥及處方管理的實(shí)踐合理用藥的戰(zhàn)略規(guī)劃我院合理用藥及處方管理的實(shí)踐

信息化的藥品管理為合理用藥及處方管理提供了有效的平臺(tái)通過各種層面，采用多種途徑為合理用藥及處方管理提供參考和監(jiān)督信息化的藥品管理為合理用藥及處方管理

提供了有效的平臺(tái)

1、電子處方系統(tǒng)可以有效的進(jìn)行處方管理；2、醫(yī)院局域網(wǎng)及時(shí)進(jìn)行藥品信息公示。信息化的藥品管理為合理用藥及處方管理提供了有效的平臺(tái)

1、電子處方系統(tǒng)可以有效的進(jìn)行處方管理；2、醫(yī)院局域網(wǎng)及時(shí)進(jìn)行藥品信息公示。浙醫(yī)一院新藥審批工作制度

4.2.3同種藥品原那么上只引進(jìn)常用規(guī)格的一只進(jìn)口或合資產(chǎn)品，一只國產(chǎn)產(chǎn)品〔不包括科研用藥〕，以滿足不同層次病人的需要。如質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品需進(jìn)入我院使用，那么按性價(jià)比比較，淘汰原有同種藥品。4.2.4同種藥品如已有小針劑，原那么上不進(jìn)該品種的輸液制劑；同種藥品如已有價(jià)格廉價(jià)的藥品，原那么上不進(jìn)價(jià)格貴的該品種同種藥品，以降低藥品比例，減輕病人負(fù)擔(dān)。浙醫(yī)一院新藥審批工作制度

通過各種層面，采用多種途徑為合理用藥及處方管理提供參考和監(jiān)督通過各種層面，采用多種途徑為合理用藥及處方管理提供參考和監(jiān)督通過各種層面，采用多種途徑為合理用藥及處方管理提供參考和監(jiān)督通過各種層面，采用多種途徑為合理用藥及處方管理提供參考和監(jiān)督通過各種層面，采用多種途徑為合理用藥及處方管理提供參考和監(jiān)督通過各種層面，采用多種途徑為合理用藥及處方管理提供參考和監(jiān)督通過各種層面，采用多種途徑為合理用藥及處方管理提供參考和監(jiān)督積極有效的開展處方評(píng)價(jià)工作建立處方評(píng)價(jià)制度多種途徑進(jìn)行處方結(jié)果公示〔院內(nèi)網(wǎng)、藥訊、個(gè)別通知〕處方評(píng)價(jià)效果明顯通過處方評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)和解決問題浙醫(yī)一院處方評(píng)價(jià)制度處方評(píng)價(jià)的形式：對(duì)處方格式、書寫標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)和對(duì)處方用藥合理性的評(píng)價(jià)。不合格處方數(shù)為格式、書寫標(biāo)準(zhǔn)有誤的處方數(shù)和非合理用藥的處方數(shù)的總和。處方用藥合理性的評(píng)價(jià)依據(jù)：各種文獻(xiàn)資料及藥品說明書，如遇到文獻(xiàn)資料與藥品說明書不符，以藥品說明書為準(zhǔn)。

對(duì)處方格式的評(píng)價(jià)前記中“醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)名稱，處方或醫(yī)囑領(lǐng)藥單印刷順序號(hào)，費(fèi)別，患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號(hào)，科別或病室和床位號(hào)，臨床診斷〔暫不能下診斷時(shí)為寫上初步印象〕，開具處方日期〞等欄目有缺項(xiàng)。麻醉藥品和第一類精神藥品處方除以上欄目外，缺少必須的患者身份證件編號(hào)和代辦人姓名、性別、年齡、身份證件編號(hào)；

對(duì)處方格式的評(píng)價(jià)正文無Rp或R標(biāo)示，或未分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量等欄目；后記中“醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥的藥師雙人簽名或加蓋專用簽章〞等欄目有缺項(xiàng)；對(duì)處方格式的評(píng)價(jià)處方用紙顏色不符合要求〔急診處方、普通處方、麻醉藥品、第一類精神藥品處方、第二類精神藥品處方的印刷用紙應(yīng)分別為淡黃色、白色、淡紅色、淡紅色、白色，并在處方右上角以文字標(biāo)注〕。對(duì)處方書寫標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)開具處方時(shí)，處方前記、正文、后記規(guī)定的各工程中有缺項(xiàng)，或與病歷記載不相一致；開具處方時(shí)使用了規(guī)定外的紅筆、鉛筆和易褪色的筆；每張?zhí)幏轿聪抻谝幻颊叩挠盟?；?duì)處方書寫標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)處方書寫字跡難以識(shí)別，或修改處缺簽名或加蓋簽章及未注明修改日期；處方藥品名稱用不標(biāo)準(zhǔn)的中文或英文書寫或自行編制藥品縮寫名或用代號(hào)；對(duì)處方書寫標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)藥品劑型、規(guī)格、用法、用量書寫欠準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)或不清楚，如使用“遵醫(yī)囑〞、“自用〞等模糊不清字句；年齡未寫實(shí)足年齡，嬰幼兒未寫日、月齡；西藥、中成藥與中藥飲片未分開開具；對(duì)處方書寫標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)開具西藥、中成藥處方，每一種藥品未另起一行；開具處方后的空白處未劃斜線，以示處方完畢；處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章與在藥學(xué)部門留樣備查的式樣不相一致或任意改動(dòng)而未重新登記留樣備案；

對(duì)處方書寫標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)中藥飲片處方的書寫，未按君、臣、佐、使的順序排列；飲片調(diào)劑與煎煮的特殊要求未注明在處方所列藥品之右上方，及加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)中藥飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，未在藥名之前寫明；對(duì)處方用藥合理性的評(píng)價(jià)

對(duì)規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師未注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；藥品的適應(yīng)征與臨床主要診斷明顯不符合；單張?zhí)幏匠^五種藥品或針對(duì)性不強(qiáng)的“大包圍〞用藥；對(duì)處方用藥合理性的評(píng)價(jià)藥品超劑量使用未注明原因及再次簽名。普通處方超過7日用量；急診處方超過3日用量；慢性病、老年病或特殊情況適當(dāng)延長處方用藥天數(shù)未加說明；麻醉藥品、精神藥品用量超過?麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定?要求；對(duì)處方用藥合理性的評(píng)價(jià)藥品用法用量欠妥。包括劑型與給藥途徑不合理、藥品劑量與用法不準(zhǔn)確〔與常用劑量相比給藥劑量缺乏或劑量過大、給藥間隔時(shí)間不合理等〕；對(duì)處方用藥合理性的評(píng)價(jià)有重復(fù)給藥現(xiàn)象；有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；選藥不合理，存在用藥禁忌；抗感染藥物濫用。其他非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)醫(yī)師開具的處方；不具備麻醉藥品、第一類精神藥品處方權(quán)的醫(yī)師開具麻醉藥品及第一類精神藥品；不具備使用限制使用或特殊使用品種抗菌藥物資格的醫(yī)師開具限制使用或特殊使用抗菌藥物品種處方〔緊急情況除外〕。處分標(biāo)準(zhǔn)〔一般缺陷〕藥品劑型、規(guī)格、用法、用量書寫欠準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)或不清楚，如使用“遵醫(yī)囑〞、“自用〞等模糊不清字句；處方書寫字跡難以識(shí)別，或修改處缺簽名或加蓋簽章；處分標(biāo)準(zhǔn)〔一般缺陷〕處分標(biāo)準(zhǔn)〔一般缺陷〕藥品超劑量使用未注明原因及再次簽名。普通處方超過7日用量；急診處方超過3日用量；慢性病、老年病或特殊情況適當(dāng)延長處方用藥天數(shù)未加說明；麻醉藥品、精神藥品用量超過?麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定?要求；處分標(biāo)準(zhǔn)〔一般缺陷〕藥品用法用量欠妥。包括劑型與給藥途徑不合理、藥品劑量與用法不準(zhǔn)確〔與常用劑量相比給藥劑量缺乏或劑量過大、給藥間隔時(shí)間不合理等〕；處分標(biāo)準(zhǔn)〔嚴(yán)重缺陷〕對(duì)規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師未注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；藥品的適應(yīng)征與臨床主要診斷明顯不符合；有重復(fù)給藥現(xiàn)象；處分標(biāo)準(zhǔn)〔嚴(yán)重缺陷〕存在有害的藥物相互作用和配伍禁忌；選藥不合理，存在用藥禁忌；抗感染藥物濫用。麻醉藥品處方書寫存在錯(cuò)誤。處方評(píng)價(jià)的方法

處方評(píng)價(jià)的方法定期匯總各類不合格處方的頻次，通過醫(yī)院內(nèi)部刊物?浙一藥訊?和院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)等方式進(jìn)行通報(bào)公示。通過引入獎(jiǎng)懲制度，對(duì)評(píng)價(jià)處方的藥師進(jìn)行有效的鼓勵(lì)和制約，從而確保其“處方評(píng)價(jià)的公正性〞。積極有效的開展處方評(píng)價(jià)工作建立處方評(píng)價(jià)制度多種途徑進(jìn)行處方結(jié)果公示〔院內(nèi)網(wǎng)、藥訊、個(gè)別通知〕處方評(píng)價(jià)效果明顯通過處方評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)和解決問題積極有效的開展處方評(píng)價(jià)工作建立處方評(píng)價(jià)制度多種途徑進(jìn)行處方結(jié)果公示〔院內(nèi)網(wǎng)、藥訊、個(gè)別通知〕處方評(píng)價(jià)效果明顯通過處方評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)和解決問題積極有效的開展處方評(píng)價(jià)工作建立處方評(píng)價(jià)制度多種途徑進(jìn)行處方結(jié)果公示〔院內(nèi)網(wǎng)、藥訊、個(gè)別通知〕處方評(píng)價(jià)效果明顯通過處方評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)和解決問題通過處方評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)和解決問題每次評(píng)價(jià)有針對(duì)性的解決一類問題〔如：診斷為“待查〞、診斷不全、臨床診斷與適應(yīng)癥不符；特殊用法無法輸入；二類精神藥品超限量使用；二類精神藥品適應(yīng)癥與用藥不符；微生態(tài)制劑與抗生素合并用藥；緩控釋制劑用藥頻次過高；皮試藥物管理問題等等〕針對(duì)某個(gè)科室或醫(yī)生重點(diǎn)解決問題〔如：骨科某某醫(yī)生臨床診斷輸入可能不標(biāo)準(zhǔn)，專門對(duì)其進(jìn)行個(gè)別溫馨提示等〕

通過各種層面，采用多種途徑為合理用藥及處方管理提供參考和監(jiān)督不合理用藥原因加強(qiáng)處方管理我院合理用藥及處方管理的實(shí)踐合理用藥的戰(zhàn)略規(guī)劃改進(jìn)藥物使用的核心戰(zhàn)略促進(jìn)合理用藥的戰(zhàn)略可以是教育的、管理的或法規(guī)的。為了合理地使用藥物，所有的單位都需要受到教育和鼓勵(lì)，一些管理的措施可能有助于保證實(shí)施。教育戰(zhàn)略合理用藥依賴于衛(wèi)生保健從業(yè)人員和消費(fèi)者的知識(shí)、態(tài)度和實(shí)