護(hù)理不良事件案例分析2

護(hù)理不良事件案例分析及對策我們應(yīng)以客觀眼看世界，看問題！美國對護(hù)理不良事件的定義：因護(hù)理導(dǎo)致的傷害，延長了病人的住院時間，導(dǎo)致了殘疾或者兩者皆有。

國內(nèi)對護(hù)理不良事件的定義：指與護(hù)理相關(guān)的損傷，在診療護(hù)理過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果，增加病人痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)護(hù)理糾紛事故的事件。如跌倒、墜床、走失、用藥錯誤、誤吸或窒息、燙傷等。護(hù)理不良事件0級：事件在執(zhí)行前被制止

Ⅰ級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。

Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理。

Ⅲ級：中度傷害，局部生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡單處理。

Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級別及緊急處理。

Ⅴ級：永久性功能喪失。

Ⅵ級：死亡。

護(hù)理不良事件分級〔香港醫(yī)管局〕１無：沒有傷害。

２輕度：任何需要額外的觀察或監(jiān)護(hù)治療患者平安性事件，以及導(dǎo)致輕度損害。

３中度：任何導(dǎo)致適度增加治療的患者平安性事件，以及結(jié)果顯著但沒有永久性損害。

４嚴(yán)重：任何出現(xiàn)持久性傷害的患者平安事件。

５死亡：任何直接導(dǎo)致患者死亡的平安性事件。

國家患者平安機(jī)構(gòu)ＮＰＳＡ〔ＮatiolＰatientＳafetyＡgency〕為患者平安性事件的分級：我院2021年----2021年護(hù)理不良事件分級我院2021年----2021年護(hù)理不良事件分類

護(hù)理不良事件監(jiān)測指標(biāo)分類護(hù)理不良事件監(jiān)測指標(biāo)分類護(hù)理不良事件監(jiān)測指標(biāo)分類

護(hù)理不良事件按照原因分類溝通不良

違反制度規(guī)程

評估缺乏

資質(zhì)和能力問題

管理和流程問題

疾病問題

環(huán)境平安儀器設(shè)備

1.2021年6月29日上午，某醫(yī)院一名護(hù)士在給病人掛鹽水時，誤將打入食道的營養(yǎng)液當(dāng)成了鹽水輸入了病人的靜脈，雖經(jīng)醫(yī)院積極救治，但病人還是不治而亡。

2.2021年5月24日，市某醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員沒有按照規(guī)定進(jìn)行查對，為17例麻疹患兒輸入了過期半年之久的“肌苷葡萄糖注射液〞，后被患兒家屬發(fā)現(xiàn)。

3.醫(yī)生下臨時醫(yī)囑氯吡格雷片75mg一次給服患者。服藥護(hù)士領(lǐng)回藥〔75mg/片〕〕后放在藥盤，有護(hù)士好心把藥品倒入科室備用藥品瓶內(nèi)〔原瓶25mg／片〕。氯吡格雷片有規(guī)格25mg/片和75mg/片，執(zhí)行護(hù)士憑以往印象，從備用藥瓶中把75mg/片規(guī)格的藥當(dāng)做25mg/片發(fā)給患者3片，致患者超量服用225mg。

用藥4.妊娠高血壓患者，醫(yī)囑有降壓藥，醫(yī)生再次查房時發(fā)現(xiàn)血壓仍然很高，詢問才知患者未服藥。

5.醫(yī)生下醫(yī)囑卡托普利25mg(分兩次口服)，護(hù)士一次性把卡托普利25mg給服患者。

6.醫(yī)囑下某患兒輸入氨茶堿50mg，護(hù)士為患兒輸入了2支?！沧⑸溆冒辈鑹A，常規(guī)劑量為0.25g/支，患兒超10倍劑量使用〕

用藥治療輸血1.護(hù)士為氣管切開患者，給予鼻導(dǎo)管吸氧。

2.長期血透患者摔傷致腦外傷神志不清，醫(yī)生交代右側(cè)上肢不能測血壓和輸液。護(hù)士因患者煩躁給予約束帶約束雙上肢，致動靜脈吻合瘺堵塞。

3.護(hù)士從輸液側(cè)肢體為患者抽血，導(dǎo)致檢查結(jié)果不準(zhǔn)確。

4.查房發(fā)現(xiàn)，監(jiān)護(hù)血壓的患者，護(hù)士把血壓袖帶反扎，每15min測一次，氣囊端朝上并繞脖子后連接監(jiān)護(hù)儀，并且袖帶扎于留置針輸液側(cè)上肢，查看時，穿刺處已外滲腫脹。

護(hù)理5.一病人輸液后，護(hù)士忘記松壓脈帶，造成病人截肢，最后死亡。

6.某科5月8日新進(jìn)1名患者，醫(yī)囑給予吸氧，護(hù)理組長安排護(hù)生給病人吸氧，患者吸氧5分鐘后，自述胸悶，組長立即給予拔掉吸氧管，并告知患者重新更換濕化瓶，回到處置室翻開濕化瓶聞到有氣味，立即詢問護(hù)生在哪取的濕化液，護(hù)生拿出后發(fā)現(xiàn)是灌腸用的水合氯醛，立即給患者更換濕化瓶及濕化液，吸氧5分鐘后患者病癥緩解，未訴不適，患者及家屬未提出異議。

護(hù)理

7、某患者11月12日因“腹痛1天〞進(jìn)院，于11月14日09時45分死亡?；颊哌M(jìn)院后遵醫(yī)囑給予抑酸、抑制胰腺外分泌、降壓、抗感染等治療。13日9時主任查房患者出現(xiàn)短暫上腹輕度不適及出汗，測血壓200/110mmHg，并行床旁心電圖檢查，未見異常，請心內(nèi)二科會診，建議行上腹增強(qiáng)CT及腹部核磁檢查，管床醫(yī)生開具腹部血管核磁檢查單，交付病人家屬，囑其待血壓降至理想范圍內(nèi)后做核磁檢查，13日21時患者服“柴芍承氣湯〞后訴腹部不適，值班醫(yī)師查看患者，考慮服中藥后胃腸道反響，無需特殊治療。于11月14日8時6分患者突然猝死，家屬不能接受現(xiàn)實(shí)，對死因有異議，要求查看監(jiān)控錄像，發(fā)現(xiàn)后夜班對一級護(hù)理病人有兩次未執(zhí)行每小時巡視一次并有睡覺現(xiàn)象，后夜共巡視約九次。

護(hù)理護(hù)理護(hù)理宣教1.護(hù)生為患者的尿量多記了1400ml。

2.護(hù)生趁老師下班離開，自行把口服給藥注入到靜脈通道。

3.護(hù)生不小心把患者口服藥打到，撿起來后未核對，帶教老師發(fā)藥核對后發(fā)現(xiàn)多出藥來。

4.護(hù)生損壞貴重藥品，悄悄丟掉，不報(bào)告老師。實(shí)習(xí)帶教實(shí)習(xí)帶教1.患兒10個月，因墜床致股骨骨折入院，為家屬簽了24h家屬陪護(hù)告知書，護(hù)士并未對患兒采取防護(hù)措施。家屬在沒有跟護(hù)士打招呼的情況下把患兒留在病床，導(dǎo)致患兒再次墜床。

2.一病人請假到時間到了未歸，護(hù)士沒有及時催返，病人意外死亡。

意外事件3、患者帶有微量泵輸入液體，患者上衛(wèi)生間不慎觸碰致液體泵入速度改變，快速泵完。

4、患者家屬擅自對行約束的患者松解約束帶，致使患者拔出胃管、尿管。

5.一位門診患者抽完動脈血后，護(hù)士囑常規(guī)按壓，但患者回去一個月后因在抽血部位形成動脈瘤而投訴，仔細(xì)詢問后得知使患者長期服用抗凝藥的原因。

意外事件意外事件8、2021.05北京海淀區(qū)一20歲青年從移植艙內(nèi)走出自殺。醫(yī)院給予賠償，理由是護(hù)士未及時發(fā)現(xiàn)心理變化，給予指導(dǎo)，從移植艙內(nèi)出走未及時發(fā)現(xiàn)。

9、某科室晨間查房時發(fā)現(xiàn)一患者陪床母親死在陪床上。

10、一患者帶胸腔閉式引流管，自行在家屬攙扶下上衛(wèi)生間，胸腔閉式引流管被家屬不慎踩住脫出，護(hù)士趕到立即處理。

11、患者意識清醒，重度煩躁，約束帶制動效果欠佳，勸說無效，于4:10分拔出深靜脈置管、胃管。

意外事件1、患者準(zhǔn)備輸液，并告知護(hù)士。護(hù)士準(zhǔn)備好后，患者因?yàn)橛惺聸]有輸液。護(hù)士因準(zhǔn)備時就已把輸液卡上第一組液體執(zhí)行時間簽好，怕后面輸液組簽執(zhí)行時間與第一組時間不符，隨即把所有液體組數(shù)根據(jù)推測簽好每組執(zhí)行時間。但患者一直未輸液，醫(yī)保檢查發(fā)現(xiàn)患者還未輸液，而輸液卡已簽完，以弄虛作假，拒付醫(yī)保費(fèi)用。

2、某病人因病情突然變化，心跳驟停，后搶救無效死亡?；颊呒覍俳邮懿涣?，封存病歷及輸液卡。家屬發(fā)現(xiàn)輸液卡每半小時簽一瓶，而看到實(shí)際加液體的時間與輸液卡簽名時間不符，提出質(zhì)疑，認(rèn)為輸液過快，導(dǎo)致病人死亡。

3、記錄大便次數(shù)，但未記錄性質(zhì)，患者消化道出血3天未發(fā)現(xiàn)，后患者血色素下降到3g，死亡。護(hù)理記錄護(hù)理記錄設(shè)備儀器工作流程工作流程

1.患者入院第二日晨，遵醫(yī)囑查患者血糖17.6mmol/L,試用護(hù)士記錄在護(hù)理記錄單上，沒有向老師和醫(yī)生口頭告知。醫(yī)生醫(yī)囑輸液有5%的葡萄糖輸入2天后才發(fā)現(xiàn)，再測血糖18mmol/L。

2.微量泵注射器與延長管接頭脫開，掉在地上，無人發(fā)現(xiàn)，血液流出約50ml，直到被護(hù)士長發(fā)現(xiàn)。

3.糖尿病患者26.3mmol/L,醫(yī)囑輸入5%的葡萄糖液。

工作流程其他其他其他1.尿管脫出、破裂的不良事件。〔操作違規(guī)、固定牽拉、質(zhì)量問題〕

2.輸液、輸血反響事件。〔治療室環(huán)境、配液流程、無菌操作、換藥消毒方法、藥物配伍、血液質(zhì)量、液體質(zhì)量、一次性材料質(zhì)量、洗手依從性等〕

3.針刺傷、職業(yè)暴露事件?！膊僮魈幚?、銳器盒配置及使用、知識缺乏、化療放射自我保護(hù)意識差〕

4.投訴事件?！不颊呦碛械男菹?quán)、健康權(quán)、隱私權(quán)、人格權(quán)等〕其他國外護(hù)理不良事件報(bào)告系統(tǒng)現(xiàn)狀：

美國、英國、澳大利亞等國家都建立了不同類型的護(hù)理不良事件報(bào)告制度。報(bào)告方式：網(wǎng)絡(luò)報(bào)告、報(bào)告、書面報(bào)告等。報(bào)告者可以報(bào)告自己發(fā)生的問題，也可以報(bào)告所見他人發(fā)生的問題，采取匿名形式對報(bào)告人嚴(yán)格保密。報(bào)告人不用擔(dān)憂因報(bào)告受到處分和責(zé)備，所報(bào)告的資料不作為法律依據(jù)。澳大利亞的藥物不良事件報(bào)告系統(tǒng)、跌倒上報(bào)系統(tǒng)、管道滑脫上報(bào)系統(tǒng)、不明發(fā)熱上報(bào)系統(tǒng)等。

美國依據(jù)根源性報(bào)告禁止高濃度電解質(zhì)存放于護(hù)士治療室。澳大利亞根據(jù)患者跌倒事件研制“跌倒危險評估表〞。1、護(hù)士對不良事件的認(rèn)知程度。如67.65%的護(hù)士不認(rèn)為液體量輸錯屬于不良事件，76.47%的護(hù)士不認(rèn)為意外墜床屬于不良事件。錯誤操作沒有導(dǎo)致病人傷害，就不需要上報(bào)?！矡o意識隱瞞〕

2、護(hù)士的心理狀態(tài)。47.8%的護(hù)士存在僥幸心理，希望不被管理者發(fā)現(xiàn)。30.4%的護(hù)士對過失處理方式感到恐懼，害怕受到嚴(yán)厲處分。發(fā)生過失后擔(dān)憂被懲辦是當(dāng)今醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)病人平安促進(jìn)的唯一最大障礙。

3、護(hù)士長對呈報(bào)不良事件的顧慮。調(diào)查顯示80%的事件，護(hù)士長層面得到隱瞞。因?yàn)闀豢鄯帧⒂绊懺u優(yōu)等。阻礙護(hù)理不良事件的認(rèn)知程度1、解除當(dāng)事人的顧慮。如不署名上報(bào)不良事件；主動上報(bào)者免責(zé)；管理者關(guān)注對不良事件的分析；隱瞞不報(bào)加倍扣分。對不良事件性質(zhì)作出評價：分為不可防止不良事件、創(chuàng)造條件可以防止、可以防止。

2、暢通自愿報(bào)告途徑?！蚕到y(tǒng)暢通、隱秘〕

3、強(qiáng)化監(jiān)督管理機(jī)制。不能完全依賴主動上報(bào)。護(hù)理管理者要通過各種方式收集護(hù)理風(fēng)險事件，圍繞重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群、重點(diǎn)時段，抓住關(guān)鍵患者、關(guān)鍵制度、關(guān)鍵事件、關(guān)鍵人員、關(guān)鍵部門，全方位督查潛在平安問題。

自愿報(bào)告與強(qiáng)制報(bào)告相結(jié)合，能有利于不良事件的暴露。對明知故犯者不能一味的強(qiáng)調(diào)“無懲罰〞，應(yīng)按照管理規(guī)定給予處理。促進(jìn)不良事件上報(bào)的管理1、根本原因分析法〔RCA〕：是一種追溯性醫(yī)療不良事件分析方法，該方法將分析重點(diǎn)放在整個系統(tǒng)及過程的改善方面，而非僅限于個人執(zhí)行的檢討上。

2、失效模式效應(yīng)分析法〔FMEA〕：在不良事件的流程和系統(tǒng)中找到原因，從根本原因上進(jìn)行改善，可以防止同類事件的發(fā)生，或者前瞻性地分析系統(tǒng)和流程中可能存在的缺陷并加以改善。介紹護(hù)理不良事件分析法

問題：發(fā)生了什么事？

原因：事情為什么會這樣發(fā)生？多問幾個為什么。

措施：如何可預(yù)防再次發(fā)生類似事件?

例：輸液事件：液體未滴完拔了針，為什么→不知道還有液體，沒找到，為什么→按照操作規(guī)程該有巡視卡，如果沒有為什么？如果有，為什么還拔錯？→是護(hù)士不想寫還是不知道要寫？我們有流程嗎？護(hù)士都會嗎？結(jié)果是我們修訂完善我們的流程，并且人人都會，都按標(biāo)準(zhǔn)的去做。

根本問題分析法1、流程圖：用于分析護(hù)理警訊時間和流程再造來預(yù)防不良事件的發(fā)生，評價流程改進(jìn)的有效性，評估患者結(jié)局的可視化工具。為管理者清楚地展示某項(xiàng)護(hù)理不良事件的發(fā)生過程，找出問題可能出現(xiàn)之處，從而做出決策。

2、魚骨圖：又稱因果圖，用于梳理結(jié)果與其所有可能原因之間關(guān)系的分析工具，其圖形類似魚骨。此工具可以識別時間的近端原因和根本原因，但缺乏的是在于相同的原因可能在不同的分支中重復(fù)屢次出現(xiàn)。

3、五問法：通過反復(fù)提問，簡便快速地揭開問題的表象，到達(dá)探究問題根本原因的工具，實(shí)際提問過程可能多于5次。

5W1H:〔what\where\when\who\how\why〕做什么？何地？何時？何人？如何做？為什么？護(hù)理不良事件常用分析工具美國醫(yī)學(xué)研究院倡導(dǎo)自愿報(bào)告系統(tǒng)，以滿足人們想通過分享醫(yī)療過失和不良事件信息來改善患者平安的愿望，倡導(dǎo)通過分享醫(yī)療過失和不良事件的相關(guān)信息，進(jìn)一步保障患者平安。越來越多的實(shí)踐證明，醫(yī)療過失和不良事件報(bào)告系統(tǒng)能促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和患者平安。

研究顯示：病人因素家屬因素術(shù)后體虛術(shù)前營養(yǎng)不足進(jìn)食過少臥床時間過久不夠重視未及時攙扶病房內(nèi)無衛(wèi)生間光線不足地面潮濕主動服務(wù)意識不強(qiáng)人員少宣教力度不夠環(huán)境因素護(hù)士因素跌倒

導(dǎo)管滑脫魚骨分析圖

導(dǎo)

管

滑

脫病人因素難以耐受，自行拔管其他因素認(rèn)知因素意識不清、躁動不安行為因素置入導(dǎo)管數(shù)量多、種類多管道放置、固定不妥當(dāng)防范措施落實(shí)不到位護(hù)患溝通不足，宣教不到位對管道護(hù)理重視不足置管時間長管路護(hù)理知識缺乏材質(zhì)差護(hù)理人力不足評估不到位，對管路滑脫預(yù)見性差拒絕置管導(dǎo)管滑脫P(yáng)DCA循環(huán)分析

用藥錯誤魚骨圖原因分析

用

藥

錯

誤

管理因素薄弱環(huán)節(jié)督導(dǎo)不到位其他因素認(rèn)知因素行為因素違反操作流程低年資護(hù)士缺乏相關(guān)藥學(xué)知識護(hù)士思想不重視操作不帶執(zhí)行單信息系統(tǒng)不完善實(shí)習(xí)護(hù)士獨(dú)立進(jìn)行操作護(hù)理人力不足未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度警示教育不夠未嚴(yán)格執(zhí)行身份識別制度用藥錯誤PDCA循環(huán)分析建立非懲罰上報(bào)分析系統(tǒng)1、建立快捷電子上報(bào)不良事件系統(tǒng)，可不署名。2、護(hù)理部定期組織護(hù)士長學(xué)習(xí)不良事件報(bào)告的重要性，強(qiáng)化護(hù)士長關(guān)注系統(tǒng)改進(jìn)而不是懲罰個人的管理理念。3、護(hù)士長定期組織科室護(hù)士學(xué)習(xí)不良事件報(bào)告制度，每