急性廣泛前壁心肌梗死后電風(fēng)暴植入ICD一例

急性廣泛前壁心肌梗死后

電風(fēng)暴植入ICD一例昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

病例介紹體格檢查輔助檢查初步診斷男，56歲，因“胸痛20余天，心悸、黑朦5天”入院；

外院確診為“心肌梗死”，對癥治療后好轉(zhuǎn)；5天來無誘因出現(xiàn)心悸、黑矇，伴夜間陣發(fā)性呼吸困難。既往有“高血壓”病史數(shù)年，未規(guī)律服藥，血壓控制欠佳?；静∈?月22日基本病史體格檢查輔助檢查初步診斷BP：117/80mmHg，心率94次／分，高枕臥位，雙下肺可聞及少許散在濕性啰音，雙下肢無浮腫，肝臟未觸及；余未見陽性體征。基本病史體格檢查輔助檢查初步診斷入院ECG：V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，

V1-V6、I、avL病理性Q波，T波倒置。短陣室速

急診血生化：Cr

170.0umol/L↑，鉀3.38mmol/L↓，CTnI0.283ng/ml↑，BNP

743.54pg/ml↑

入院ECG：

陣發(fā)室速基本病史體格檢查輔助檢查初步診斷冠心病，急性廣泛前壁心肌梗死，左房左室大，陣發(fā)性室速，心功能II-III級（Killip分級）冠脈造影RCA：基本正常LAD近段完全閉塞LAD近段植入Xiencev4.0×15mm支架TIMI2級，術(shù)中室速，頻率230-270次/f分，電復(fù)律4次PCI治療LAD后；術(shù)后患者病情平穩(wěn)PCI術(shù)后48h，患者仍感胸悶，高枕臥位，雙肺少量濕啰音，頻發(fā)室早，陣發(fā)室速、室顫，反復(fù)暈厥、心源性休克。靜脈使用艾司洛爾、胺碘酮、鉀鎂，糾正心衰、右美托咪啶鎮(zhèn)靜等治療，也嘗試過利多卡因、心律平并植入臨時起搏器用于超速抑制VT體外150-200J電除顫40余次,歷時2天，28日稍平息。但仍有頻發(fā)室早、短陣室速彩超示：LVDD58mmEF34%

左室心尖部室壁瘤電解質(zhì)正常

專職的醫(yī)生及護(hù)士看護(hù)，除顫儀時刻準(zhǔn)備著，患者胸壁已燒焦，緊盯監(jiān)護(hù)儀異常緊張，心理處于崩潰狀態(tài)，甚至拒絕除顫。

4月26日LAD支架近端血栓再次冠脈造影植入FireBird4.0×13mm支架后血管通暢，TIMI2級再次冠脈造影問題一此患者需要植入ICD嗎？ACC/AHA/HRS2008年

心臟節(jié)律異常器械治療指南心肌梗死所致LVEF<35%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能II或III級（證據(jù)水平：A）。NYHA心功能II或III級，LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者（證據(jù)水平：B）。心肌梗死所致LVEF<30%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能I級（證據(jù)水平：A）。心肌梗死所致非持續(xù)室速，LVEF<40%且心電生理檢查能誘發(fā)出室顫或持續(xù)室速（證據(jù)水平：B）。STMI患者準(zhǔn)備行ICD治療者，建議40天后再次評估LVEF值確定（IB）心梗后40d內(nèi)的患者，若曾在心梗48h后出現(xiàn)持續(xù)(或血流動力學(xué)顯著改變)的室性快速心律失常，且無進(jìn)行性心肌缺血，推薦植入ICD；心梗后40d內(nèi)的患者，若曾在心梗48h后出現(xiàn)持續(xù)(或血流動力學(xué)顯著改變)的室性快速心律失常，且該心律失常可行導(dǎo)管消融治療，植入ICD有益；心梗后40d內(nèi)的患者，若曾在心梗48h后出現(xiàn)持續(xù)(或血流動力學(xué)顯著改變)的室性快速心律失常，有明確證據(jù)顯示與心肌缺血相關(guān)，并且可通過合適的冠狀動脈血運重建糾正，不推薦植入ICD；心梗后40d內(nèi)的患者，發(fā)生暈厥并懷疑(通過病史，記錄到的非持續(xù)性室速或心內(nèi)電生理檢查)與室性快速心律失常有關(guān)，植入ICD有益；建議中華心律失常學(xué)雜志，2014.8植入雙腔ICDLumax340DR-T參數(shù)設(shè)置4月28日植入后起搏心電圖4.30再次發(fā)作電風(fēng)暴12h內(nèi)VT1139次VF5次ATP有效，5分鐘內(nèi)反復(fù)PVC后的短長周期誘發(fā)VT問題二患者植入ICD2天后，出現(xiàn)電風(fēng)暴，下一步如何處理？為抑制PVC長短周期提高起搏頻率患者還有部分慢室速，為監(jiān)測治療，減少不必要的shock,調(diào)整VT1參數(shù)調(diào)整藥物治療：加強(qiáng)艾司洛爾、胺碘酮、鉀鎂，糾正心衰等治療4.30下午平息5.3-8再發(fā)電風(fēng)暴家庭監(jiān)護(hù)報警短信和郵件讓我實時了解病情進(jìn)展患者焦慮緊張，噪音、手機(jī)鈴聲均會誘發(fā)，并發(fā)心源性休克；于4號轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，用右美脫咪啶、咪達(dá)唑侖深度鎮(zhèn)靜（氣管插管、呼吸機(jī)機(jī)械通氣）予艾司洛爾、胺碘酮聯(lián)合維持補充鉀鎂，糾正電解質(zhì)紊亂，保護(hù)肝腎功能大會診制定全面治療方案5月8日

經(jīng)過上述處理，歷時5天的瘋狂電風(fēng)暴平靜，轉(zhuǎn)出ICU，改為口服鎮(zhèn)靜藥期間心房閾值增加，偶有起搏不良調(diào)整起搏模式及頻率5.11風(fēng)暴再次來襲

就在醫(yī)生和患者都在有些許安心，藥物減量之際問題三患者植入ICD10天后，又出現(xiàn)了電風(fēng)暴，此時又如何處理？處理此次第三輪電風(fēng)暴VT發(fā)作的頻率、次數(shù)都比以前少很多予維持抗心律失常藥物劑量加強(qiáng)抗焦慮：艾司西酞普蘭加強(qiáng)心理疏導(dǎo)逐漸降低了起搏頻率5月13日，歷時約20天的反復(fù)電風(fēng)暴歸于平靜發(fā)作匯總6.3患者康復(fù)出院，他說自己是重生，未來不怕面對任何事情病情平穩(wěn)，偶有短陣VT、無VF事件發(fā)生活動耐量較前改善心尖室壁瘤依然存在，LVEF42%出院1月隨訪出院5月后5月電池消耗7%心率穩(wěn)定活動度增加患者病情平穩(wěn)，漸漸重拾生活的信心腔內(nèi)圖心率穩(wěn)定，PVC明顯逐漸減少HM增強(qiáng)了我們與患者的后續(xù)跟訪溝通，增強(qiáng)了醫(yī)患的信心頻繁ICD放電電池提前耗竭增加患者痛苦，進(jìn)一步激活交感神經(jīng)心肌損傷，細(xì)胞內(nèi)鈣↑鉀↓，細(xì)胞凋亡↑加重心室電風(fēng)暴ICD----雙刃劍ICD--心源性猝死的發(fā)生率ICD患者是發(fā)生心室電風(fēng)暴高危人群，因為這些患者具有較低的LVEF，尤其是因VT植入ICD患者。ICD電風(fēng)暴不僅縮短ICD的使用時間,而且潛含著不良的預(yù)后心室電風(fēng)暴的預(yù)后ICD電風(fēng)暴----治療棘手，預(yù)后差。電風(fēng)暴有較高的死亡率和復(fù)發(fā)率,且是其后死亡的顯著獨立危險因素。電風(fēng)暴后3