美容整形手術(shù)風(fēng)險免責(zé)協(xié)議書

美容整形手術(shù)風(fēng)險免責(zé)協(xié)議書合同編號：__________甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：____________________資質(zhì)：____________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________聯(lián)系方式：________________地址：________________一、引言1.協(xié)議背景鑒于乙方自愿選擇在甲方進行美容整形手術(shù)，為明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，保障手術(shù)的順利進行和雙方的合法權(quán)益，特訂立本協(xié)議。2.協(xié)議目的本協(xié)議的目的在于規(guī)范美容整形手術(shù)的相關(guān)事宜，明確手術(shù)風(fēng)險及雙方的責(zé)任，保證手術(shù)過程的合法性和安全性。二、定義與解釋1.相關(guān)術(shù)語定義（1）“美容整形手術(shù)”指通過外科手術(shù)或其他醫(yī)療技術(shù)手段，對人體容貌和身體各部位形態(tài)進行的修復(fù)與再塑。（2）“手術(shù)風(fēng)險”指在手術(shù)過程中或術(shù)后可能出現(xiàn)的各種不良后果，包括但不限于感染、出血、瘢痕形成、效果不理想等。2.解釋規(guī)則本協(xié)議的解釋應(yīng)遵循法律法規(guī)的規(guī)定和行業(yè)慣例，如有歧義，雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決。三、手術(shù)信息1.手術(shù)名稱本次美容整形手術(shù)的名稱為：____________________2.手術(shù)內(nèi)容詳細描述手術(shù)的具體內(nèi)容和操作步驟，包括但不限于手術(shù)部位、手術(shù)方法、使用的材料等：____________________3.手術(shù)時間與地點手術(shù)時間：____________________手術(shù)地點：____________________四、患者信息1.患者基本信息乙方的姓名、性別、年齡、身份證號碼、聯(lián)系電話、聯(lián)系地址等信息如上文所述。2.健康狀況聲明乙方聲明，在簽署本協(xié)議之前，已如實向甲方告知了自己的健康狀況，包括但不限于過往病史、過敏史、正在服用的藥物等。乙方確認自己的身體狀況適合進行本次美容整形手術(shù)。五、手術(shù)風(fēng)險告知1.一般手術(shù)風(fēng)險（1）感染：手術(shù)過程中或術(shù)后可能發(fā)生感染，導(dǎo)致傷口紅腫、疼痛、發(fā)熱等癥狀，嚴重時可能需要進一步治療。（2）出血：手術(shù)中可能會出現(xiàn)出血情況，如出血量較大，可能需要進行輸血或其他緊急處理。（3）瘢痕形成：手術(shù)后傷口愈合過程中可能會形成瘢痕，瘢痕的大小和程度因人而異，可能會對外觀產(chǎn)生一定影響。（4）麻醉風(fēng)險：手術(shù)需要進行麻醉，麻醉過程中可能會出現(xiàn)過敏反應(yīng)、呼吸抑制、心跳驟停等意外情況。2.特殊手術(shù)風(fēng)險根據(jù)本次手術(shù)的具體情況，告知乙方可能存在的特殊風(fēng)險，如：（1）如果手術(shù)涉及到面部整形，可能存在面部神經(jīng)損傷的風(fēng)險，導(dǎo)致面部表情不自然或局部感覺異常。（2）如果手術(shù)是隆胸手術(shù)，可能存在假體移位、破裂、包膜攣縮等風(fēng)險。（3）如果手術(shù)是吸脂手術(shù)，可能存在皮膚凹凸不平、脂肪栓塞等風(fēng)險。乙方已充分了解上述手術(shù)風(fēng)險，并愿意承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險后果。六、患者權(quán)利與義務(wù)1.患者的權(quán)利（1）乙方有權(quán)了解手術(shù)的相關(guān)信息，包括手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險、術(shù)后護理等。（2）乙方有權(quán)選擇手術(shù)醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)，并在手術(shù)前要求醫(yī)生進行詳細的術(shù)前評估和解釋。（3）乙方有權(quán)在手術(shù)過程中要求醫(yī)生遵守醫(yī)療規(guī)范和職業(yè)道德，保障手術(shù)的安全和質(zhì)量。（4）乙方有權(quán)在手術(shù)后對手術(shù)效果進行評估，并在發(fā)覺問題時及時向甲方提出異議和要求解決。2.患者的義務(wù)（1）乙方應(yīng)如實向甲方提供自己的健康狀況和病史信息，不得隱瞞或虛報。（2）乙方應(yīng)按照甲方的要求進行術(shù)前準備，包括禁食、禁水、停止服用某些藥物等。（3）乙方應(yīng)遵守甲方的術(shù)后護理指導(dǎo)，按時服藥、換藥、復(fù)診等，如有異常情況應(yīng)及時告知甲方。（4）乙方應(yīng)按照本協(xié)議的約定支付手術(shù)費用及其他相關(guān)費用。七、醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)生信息1.醫(yī)療機構(gòu)名稱與資質(zhì)甲方是一家具有合法資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)，具備開展美容整形手術(shù)的條件和能力。醫(yī)療機構(gòu)的名稱為：____________________，資質(zhì)證書編號為：____________________。2.醫(yī)生姓名與資質(zhì)本次手術(shù)的主刀醫(yī)生為：____________________，醫(yī)生的執(zhí)業(yè)資格證書編號為：____________________，醫(yī)生具有豐富的美容整形手術(shù)經(jīng)驗和專業(yè)技能。八、手術(shù)費用與支付方式1.手術(shù)費用明細本次美容整形手術(shù)的費用總計為：____________________元，具體費用明細如下：（1）手術(shù)費：____________________元（2）材料費：____________________元（3）麻醉費：____________________元（4）其他費用：____________________元2.支付方式與時間乙方應(yīng)在手術(shù)前向甲方支付手術(shù)費用的______%作為定金，計：____________________元；剩余費用應(yīng)在手術(shù)后的______日內(nèi)結(jié)清。支付方式可以選擇現(xiàn)金、支票、銀行轉(zhuǎn)賬等方式。九、術(shù)后護理與注意事項1.術(shù)后護理指導(dǎo)（1）手術(shù)后，乙方應(yīng)保持手術(shù)部位的清潔和干燥，避免沾水和感染。（2）乙方應(yīng)按照醫(yī)生的要求按時服用藥物，如抗生素、止痛藥等。（3）乙方應(yīng)注意休息，避免劇烈運動和重物提拿，以免影響手術(shù)效果。（4）乙方應(yīng)按照醫(yī)生的要求進行復(fù)診，以便醫(yī)生及時了解手術(shù)恢復(fù)情況并進行相應(yīng)的處理。2.患者的配合事項（1）乙方應(yīng)嚴格遵守醫(yī)生的術(shù)后護理指導(dǎo)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時告知醫(yī)生。（2）乙方應(yīng)在術(shù)后恢復(fù)期內(nèi)保持良好的心態(tài)，避免焦慮和緊張情緒對身體恢復(fù)產(chǎn)生不利影響。（3）乙方應(yīng)按照醫(yī)生的要求進行飲食調(diào)整，避免食用辛辣、刺激性食物和飲酒。十、免責(zé)條款1.一般免責(zé)事項（1）甲方在手術(shù)過程中已盡到合理的注意義務(wù)和醫(yī)療技術(shù)水平，但由于不可抗力、患者自身身體狀況等原因?qū)е碌氖中g(shù)風(fēng)險和不良后果，甲方不承擔(dān)責(zé)任。（2）乙方在手術(shù)前未如實告知自己的健康狀況和病史信息，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險增加或出現(xiàn)不良后果的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。2.特定情況下的免責(zé)（1）如果乙方在手術(shù)后未按照甲方的術(shù)后護理指導(dǎo)進行護理，導(dǎo)致手術(shù)效果不理想或出現(xiàn)并發(fā)癥的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。（2）如果乙方在手術(shù)后擅自進行其他治療或干預(yù)，導(dǎo)致手術(shù)效果受到影響的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。十一、爭議解決1.協(xié)商解決雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民調(diào)解委員會申請調(diào)解。2.仲裁或訴訟選擇（1）如果經(jīng)人民調(diào)解委員會調(diào)解未能達成協(xié)議的，雙方同意將爭議提交____________________仲裁委員會進行仲裁。仲裁裁決是終局的，對雙方均具有約束力。（2）如果雙方不愿仲裁或仲裁裁決被人民法院依法裁定撤銷或不予執(zhí)行的，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。十二、協(xié)議變更與終止1.協(xié)議變更的條件與程序本協(xié)議的任何變更或補充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽署相關(guān)的變更或補充協(xié)議。變更或補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。2.協(xié)議終止的情形（1）雙方協(xié)商一致終止本協(xié)議。（2）乙方完成手術(shù)并按照本協(xié)議的約定支付了全部費用后，本協(xié)議自動終止。（3）如乙方在手術(shù)前或手術(shù)過程中違反本協(xié)議的約定，甲方有權(quán)終止本協(xié)議，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。十三、法律適用與管轄1.適用法律本協(xié)議的簽訂、履行、變更和終止均適用中華人民共和國法律。2.管轄法院雙方同意，如因本協(xié)議發(fā)生爭議，應(yīng)由甲方所在地的人民法院管轄。十四、其他條款1.協(xié)議的完整性本協(xié)議構(gòu)成雙方之間關(guān)于美容整形手術(shù)的完整協(xié)議，取代雙方之前的任何口頭或書面協(xié)議。2.通知與送達方式雙方在本協(xié)議中約定的通知和送達方式為：以書面形式通過掛號信或特快專遞的方式送