5第五節(jié)-肺源性心臟病病人的護(hù)理

第五節(jié)肺源性心臟病

病人的護(hù)理李大權(quán)肺源性心臟病病人的護(hù)理概念：慢性肺源性心臟?。ê喎Q慢性肺心病）

是由于肺組織、肺血管或胸廓慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，致肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，繼而使右心室擴(kuò)張和（或）肥厚，伴或不伴右心衰竭的心臟病。病因及發(fā)病機(jī)制：肺心病常見病因?yàn)橹夤?肺疾病，其中慢性阻塞性肺疾病最多見，約占80％～90％；其次支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、重癥肺結(jié)核等；其他如胸廓運(yùn)動障礙性疾病、肺血管疾病也可引起。冬、春季節(jié)，氣候驟然變化是肺心病急性發(fā)作的重要因素，急性呼吸道感染常為急性發(fā)作的誘因。上述諸多因素導(dǎo)致肺功能和結(jié)構(gòu)發(fā)生不可逆改變，同時反復(fù)的氣道感染和低氧血癥，導(dǎo)致一系列體液因子和肺血管的變化，使肺血管阻力增加，肺動脈血管結(jié)構(gòu)重塑，產(chǎn)生肺動脈高壓，引起右心室擴(kuò)大、肥厚，甚至導(dǎo)致右心衰竭。其中，缺氧是形成肺動脈高壓的最重要因素。

【護(hù)理評估】（一）健康史詳細(xì)詢問詢問病人有無慢性呼吸系統(tǒng)疾病如慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘等病史有無肺血管疾病或神經(jīng)肌肉疾病病史有無導(dǎo)致胸廓運(yùn)動障礙性疾病病史或外傷史【護(hù)理評估】（二）身體狀況

1.肺、心功能代償期

主要為原發(fā)疾病的表現(xiàn)如慢性支氣管炎的咳嗽、咳痰，阻塞性肺氣腫的進(jìn)行性呼吸困難等表現(xiàn)及其相應(yīng)體征。本期僅有肺動脈高壓及右心室肥大，而無右心功能不全。肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)提示肺動脈高壓，三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下見心臟搏動，提示右心室肥大。

【護(hù)理評估】（二）身體狀況

2.肺、心功能失代償期

(2)心力衰竭：以右心衰竭為主，表現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、乏力、少尿、夜尿增多、下肢甚至全身水腫。護(hù)理體檢可見頸靜脈充盈或怒張、肝腫大并有壓痛、肝頸靜脈反流征陽性及下肢水腫甚至腹水。三尖瓣區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。

【護(hù)理評估】（二）身體狀況

3．并發(fā)癥

可并發(fā)肺性腦病、自發(fā)性氣胸、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂、心律失常及休克、消化道出血、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等?！咀o(hù)理評估】（三）心理-社會狀況

由于病程長、療效差、長期多次住院給病人造成很大的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，病人和家屬極易出現(xiàn)焦慮和抑郁的心理狀態(tài)；病人往往缺乏自信，過分依賴醫(yī)護(hù)人員或家人的照顧。家屬對病人的關(guān)心和支持不足，以及醫(yī)療費(fèi)用保障不足，會使病人產(chǎn)生悲觀、絕望等心理?！咀o(hù)理評估】（四）輔助檢查

1．血常規(guī)紅細(xì)胞計數(shù)和血紅蛋白升高。全血黏度及血漿黏度可增加，合并感染時白細(xì)胞計數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例升高。2.X線檢查除有原發(fā)疾病的X線表現(xiàn)外，可見右下肺動脈干擴(kuò)張，肺動脈段凸出，右心室擴(kuò)大，心影呈垂直狀。3.心電圖檢查主要表現(xiàn)為右心室肥大及肺型P波。4.動脈血?dú)夥治隹沙霈F(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)等。當(dāng)PaO2＜60mmHg伴(或不伴)PaCO2＞50mmHg時，提示呼吸衰竭。5.超聲心動圖檢查對診斷慢性肺心病有參考價值。6.其它肺功能檢查對早期或緩解期肺心病患者有意義。痰細(xì)菌學(xué)檢查對急性加重期肺心病可以指導(dǎo)抗菌藥物的選用?！咀o(hù)理評估】（五）治療要點(diǎn)

急性期在積極控制感染（此期的關(guān)鍵）基礎(chǔ)上，通暢呼吸道，改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留，維持水電解質(zhì)平衡，控制呼吸衰竭和心力衰竭，處理并發(fā)癥。緩解期應(yīng)積極預(yù)防呼吸道感染及治療原發(fā)?。ù似诘闹攸c(diǎn)），采用中西醫(yī)結(jié)合治療，增強(qiáng)患者的免疫功能，去除誘發(fā)因素，減少或避免急性發(fā)作，使肺、心功能得到部分或全部恢復(fù)。

【護(hù)理診斷及合作性問題】1．氣體交換受損與氣道阻塞、分泌物過多、呼吸肌疲勞和肺泡呼吸面積減少有關(guān)2．清理呼吸道無效

與分泌物過多、痰液黏稠及咳嗽無效有關(guān)3．活動無耐力

與心肺功能減退有關(guān)4．體液過多

與體循環(huán)瘀血有關(guān)5．潛在并發(fā)癥：肺性腦病、自發(fā)性氣胸、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理

1．休息與體位

肺、心功能代償期可適當(dāng)活動，活動量以不引起疲勞、不加重癥狀為度。失代償期應(yīng)臥床休息，協(xié)助患者采取舒適體位，保證病人充分睡眠，降低機(jī)體耗氧量，促進(jìn)心肺功能恢復(fù)。呼吸困難嚴(yán)重者，取半臥位或坐位。對于臥床病人，協(xié)助定時翻身、更換姿式，并保持舒適體位。指導(dǎo)患者進(jìn)行緩慢的肢體肌肉舒縮活動，鼓勵病人進(jìn)行腹式呼吸、縮唇呼吸等呼吸肌功能鍛煉，提高活動耐力。對有肺性腦病先兆者，應(yīng)給床檔或約束肢體，加強(qiáng)安全防護(hù)，必要時專人護(hù)理?！咀o(hù)理措施】（一）一般護(hù)理2．飲食護(hù)理

給予高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽、清淡易消化飲食。因碳水化合物可增加二氧化碳生成量，增加呼吸負(fù)擔(dān)，故宜少用。多進(jìn)食蔬菜和水果，防止因便秘、腹脹增加呼吸困難。因高糖食物易造成痰液黏稠，故宜少食。少食多餐，軟食為主，減少用餐時的疲勞，進(jìn)餐前后漱口，保持口腔清潔，促進(jìn)食欲。水腫、少尿病人應(yīng)限制水與鈉的攝人。

【護(hù)理措施】（二）病情觀察

密切觀察病人生命體征的變化。觀察病人咳嗽、咳痰情況，呼吸的頻率、節(jié)律、幅度及其變化特點(diǎn)。有無心悸、胸悶，與活動相關(guān)程度。有無水腫及少尿，水腫出現(xiàn)的部位及其程度。定期監(jiān)測動脈血?dú)夥治鲎兓?，密切觀察病人有無頭痛、煩躁、晝睡夜醒、意識狀態(tài)改變等肺性腦病表現(xiàn)，如有異常，及時報告醫(yī)師并協(xié)助處理。根據(jù)醫(yī)囑，限制輸液量，控制輸液速度?！咀o(hù)理措施】（三）氧療護(hù)理

呼吸衰竭者，應(yīng)持續(xù)低流量(1～2L／min)、低濃度(25～29％)吸氧，使PaO2控制在60mmHg或略高。吸氧過程中，注意觀察用氧效果，監(jiān)測動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果的變化。具體內(nèi)容詳見本章第十二節(jié)。

(四)對癥護(hù)理

咳嗽、咳痰的護(hù)理(詳見本章第一節(jié))?！咀o(hù)理措施】（五）用藥護(hù)理遵醫(yī)囑給予解痙平喘、鎮(zhèn)咳祛痰、抗感染、強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管等藥物。用藥時密切觀察藥物療效及可能發(fā)生的不良反應(yīng)，特別注意：①利尿劑：可引起低鉀、低氯性堿中毒而加重缺氧。脫水過度可致血液濃縮、痰液黏稠而出現(xiàn)排痰不暢。使用排鉀利尿劑時遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀，監(jiān)測電解質(zhì)變化。為避免因頻繁排尿而影響病人夜間睡眠，利尿劑應(yīng)盡量在白天給藥。②洋地黃類藥物：病人由于慢性缺氧和感染，對洋地黃耐受性差，易發(fā)生中毒反應(yīng)，使用洋地黃應(yīng)持慎重態(tài)度，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確用藥，一旦出現(xiàn)中毒反應(yīng)立即報告醫(yī)師并協(xié)助處理。③血管擴(kuò)張藥物：應(yīng)注意觀察血壓、心率變化?！咀o(hù)理措施】（六）并發(fā)癥護(hù)理1．肺性腦病

病人絕對臥床休息，呼吸困難嚴(yán)重者取半臥位，有意識障礙者，使用床檔及約束帶防止墜床。密切觀察病情變化，定期監(jiān)測動脈血?dú)夥治?，遵醫(yī)囑持續(xù)低流量、低濃度吸氧并應(yīng)用呼吸興奮劑。必要時專人護(hù)理。

【護(hù)理措施】（六）并發(fā)癥護(hù)理2．自發(fā)性氣胸

若病人突然出現(xiàn)胸痛、咳嗽、呼吸困難加重，提示自發(fā)性氣胸。應(yīng)立即安置病人臥床休息，血壓平穩(wěn)者取半坐位；遵醫(yī)囑吸氧，保證病人SaO2(動脈血氧飽和度)超過90％；協(xié)助醫(yī)師做好胸腔抽氣或胸腔閉式引流的準(zhǔn)備和配合。20【護(hù)理措施】（七）心理護(hù)理

加強(qiáng)溝通，適當(dāng)引導(dǎo)和安慰病人，提高應(yīng)對能力，增強(qiáng)自信心。培養(yǎng)病人的生活情趣，分散注意力，以消除焦慮，緩解壓力。對病人家屬要給予指導(dǎo)，協(xié)助病人取得家庭和社會的關(guān)心與支持，增強(qiáng)信心，緩解焦慮情緒。

【護(hù)理措施】

（八）健康指導(dǎo)1．疾病知識指導(dǎo)

向病人及家屬解釋本病的發(fā)生、發(fā)展過程及導(dǎo)致疾病加重的因素，盡可能減少反復(fù)發(fā)作的次數(shù)。囑病人注意防寒、保暖，防治各種呼吸道感染；改善環(huán)境衛(wèi)生，加強(qiáng)勞動保護(hù)，避免煙霧、粉塵和刺激性氣體對呼吸道的影響；在呼吸道傳染病流行期間，盡量少去公共場所；居室溫濕度適宜，定期通風(fēng)，保持空氣新鮮。【護(hù)理措施】（八）健康指導(dǎo)

2．康復(fù)鍛煉指導(dǎo)

根據(jù)病人心肺功能和體力情況進(jìn)行體育鍛煉，如散步、氣功、打太極拳等，鼓勵病人進(jìn)行耐寒鍛煉，如冷水洗臉、洗鼻等，提高機(jī)體抵抗力。每天進(jìn)行縮唇呼吸和腹式呼吸鍛煉，以改善通氣和增加有效呼吸?！咀o(hù)理措施】（八）健康指導(dǎo)3．指導(dǎo)病人采取既有利于氣體交換又能節(jié)省能量的姿式

站立時，背倚墻，全身放松；坐位時凳高合適，兩足正好平放在地，身體稍前傾，兩手?jǐn)[在雙腿上或趴在小桌上；臥位時抬高床頭，并略抬高床尾，使下肢關(guān)節(jié)輕度屈曲?；寂?，60歲，既往有肺心病病史11年，昨日突然出現(xiàn)極度呼吸困難，口唇發(fā)紺，煩躁不安，今晨又出現(xiàn)昏迷、血壓下降，心律失常。對患者保持氣道通暢最好的方法是A.控制感染B.協(xié)助拍背C.建立人工氣道D.霧化吸入E.導(dǎo)管吸痰解析：患者出現(xiàn)極度呼吸困難、口唇發(fā)紺、昏迷等表現(xiàn)均為氣管切開建立人工氣道的指征。選C?？键c(diǎn)鏈接患者，男性，70歲?？人?、咳痰、氣急20余年，近1周來咳嗽加劇、咳痰不暢伴意識障礙入院。查體：體溫37.8℃，脈搏120/min，呼吸35/min，血壓100/70mmHg。意識模糊，口唇發(fā)紺，皮膚潮紅多汗。球結(jié)膜充血，頸靜脈怒張。桶狀胸，兩肺散在干濕啰音。心率120/min，律齊，未聞及雜音。腹軟，肝肋下3cm，質(zhì)軟，肝頸靜脈返流征（+），脾未觸及，兩下肢輕度凹陷性水腫。血常規(guī)：白細(xì)胞13.2×109/L，中性81%。血?dú)夥治觯篜aO245mmHg，PaCO275mmHg。1.該患者的診斷是？2.病情觀察中要特別注意那些？3.該患者主要的護(hù)理問題或合作性問題是？4.首要的護(hù)理措施是?病例分析1.有關(guān)慢性肺心病護(hù)理不妥的是A.改善營養(yǎng)狀況B.改善肺泡通氣C.持續(xù)低流量吸氧D.有水腫者限制水、鹽攝入E.煩躁不安者使用鎮(zhèn)靜劑2.女，58歲，慢性咳嗽，咳痰12年，近2年來勞累時出現(xiàn)氣短，偶有踝部水腫。3天前門診以“慢支合并阻塞性肺氣腫”收入院。查體于胸骨左緣第2肋間聞及第二心音亢進(jìn)，提示該患者有A.左心衰竭B.右心衰竭