透析和血壓控制

透析和血壓控制透析患者血壓的復雜性透析患者降壓藥物的使用透析患者非藥物治療在血壓控制中的作用對于慢性腎病接受透析的病人來說，血壓問題可謂對醫(yī)護人員的重大挑戰(zhàn)。一般人群血壓和心血管疾病風險之間的聯(lián)系已經(jīng)被很完善地闡釋但在透析人群中，影響血壓的生理機制及透析相關機制相當復雜，相關危險度仍是謎題。與非CKD年齡性別相似的人群相比，終末期腎病患者心血管病死亡率增加10-20倍，而且多數(shù)為猝死。一般人群心功能（心輸出量）動脈緊張度（大型動脈）血管反射強度（主要與阻力型小動脈的血管舒縮功能相關）HD患者血壓決定因素體液容量透析后目標體重鈉負荷腎素、血管緊張素交感神經(jīng)系統(tǒng)紅細胞生成素不同種類和時限降壓藥物的使用透析液組分大約50%的病人在透析時血壓下降，但是也有約15%的患者血壓上升。血壓通常在透析間期液體逐漸積聚時逐漸上升，正常人血壓夜間的生理性下降在透析病人中看不到。透析過程中血壓變化的時點、時程、程度和機制不斷在改變。透析過程中的血壓水平變化還受到降壓藥物使用的影響。交感神經(jīng)系統(tǒng)過度活躍長期的高容量和腎素血管緊張素系統(tǒng)的激活狀態(tài)腎缺血，慢性炎癥，氧化應激，肥胖，夜間缺氧以及血漿不對稱二甲基精氨酸水平上升等結果導致：動脈壓升高，心律失常，心肌耗氧量增加，大動脈順應性降低。血壓節(jié)律消失

透析中高血壓的潛在機制

1.容量超負荷2.心輸出量增加3.RAS系統(tǒng)激活4.交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮及血管反應5.肽類物質(zhì)變化：NOET-16.電解質(zhì)變化：NaKCa7.由超濾引起的紅細胞壓積增加、血液黏滯度增加8.降壓藥的透析清除透析病人高血壓的復雜性心血管疾病的相對嚴重高血壓同時患有心肌病變的人群中，心臟病變附加效應導致血壓下降（到目標值水平），如果沒有進一步心臟方面的評估，很難區(qū)別患者是真的達到了滿意的血壓水平還是患有嚴重心臟病。每次透析治療中的血壓波動明顯影響機制復雜血壓和干體重的監(jiān)測手段有限透析患者血壓的復雜性透析患者降壓藥物的使用透析患者非藥物治療在血壓控制中的作用透析患者的降壓藥物使用問題同降壓藥物有關的特殊問題我們關注的降壓藥物由于腎臟藥物排泄功能的損傷以及透析本身的影響，常規(guī)降壓藥和保護心臟藥物的藥代動力學在透析病人身上發(fā)生了改變。由于耐藥性，與其他藥物的相互作用，副作用和經(jīng)濟成本問題，多數(shù)病人身上常規(guī)藥物效力降低。透析病人低血壓的藥物治療可能帶來特殊的并發(fā)問題，例如透析時低血壓和血管通路血栓形成。降壓以外的心臟保護作用某些藥物除了降壓效應，還有或多或少的心肌保護作用，這兩種作用相互獨立。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑β-腎上腺能拮抗劑CCB醛固酮抑制劑（不用于透析病人）對透析病人，應當強烈建議使用β-腎上腺能拮抗劑、RAAS抑制劑、CCB。透析病人存在交感過度活化（血漿去甲腎上腺素和神經(jīng)肽Y水平升高），RAAS的過度活化（血漿腎素活性增高），細胞內(nèi)鈣超載也很常見。針對透析病人，這些藥物的隨機試驗結果卻很有限。在非終末期腎病人群中，β腎上腺能拮抗劑可以顯著使得存在心衰、心律失常和急性心梗的患者獲益。CCB降低細胞內(nèi)鈣離子水平（包括改善CKD5期由于繼發(fā)甲旁亢產(chǎn)生的過多鈣離子的情況）也可因此降低心血管發(fā)病危險。透析人群中降壓藥需注意的特殊問題α-腎上腺素能受體阻滯劑對于前列腺肥大癥狀，殘余尿量明顯的患者有緩解作用。易出現(xiàn)透析時低血壓可樂定不作為昏睡患者的藥物選擇米諾地爾的使用可能導致或加重尿毒癥心包積液。可透析的藥物有血壓控制之外的效用。在透析時去除一種降壓同時又抗心律失常作用的藥物（如β-受體阻滯劑）可能會導致透析過程中的心律失常，尤其是在透析誘導的血漿電解質(zhì)濃度波動時（如鉀和鈣）。CCB在血透過程中不會從血漿中去除，因此，透析后不需要額外給藥。許多血管緊張素轉化酶抑制劑類藥物在透析過程中的藥代動力學彼此差異很大。例如，約50%血漿賴諾普利濃度在一次透析中被清除，苯那普利，福辛普利，培多普利則不可透析。許多β-受體阻滯劑類藥物在透析過程中藥代動力學亦差別迥異，約75%阿替洛爾可被透析清除，而阿爾馬爾則不可透析持續(xù)性高血壓的病人在透析中和透析間期需服用長作用藥物血壓沒有夜間下降規(guī)律的病人睡前服藥可能獲益對于透析中有低血壓癥狀的患者，有些藥物作用需要保留到透析開始之后，或者應用一些可透析的藥物使得其降壓效應在透析過程中被弱化對于透析中出現(xiàn)高血壓的患者，應避免使用可透析藥物，在透析開始之前補充藥物，或者利用其他手段，例如采用低鈉濃度的透析液，提高超濾速度和容量抗高血壓藥物治療原則

對于調(diào)整透析仍無法滿意控制的高血壓,通過藥物來阻斷異常激活的RAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)活性是必需的.

從低劑量開始,聯(lián)合應用更換藥物:一種藥物療效反應差或不耐受,應換另一種藥而非加大劑量選擇長效制劑提高患者治療的依從性盡量選擇不被透析清除的藥物,選擇透析可清除的藥物應在透析過程中或透析后追加劑量幾種常用藥物的使用注意事項科素亞、蒙諾：有良好的心臟保護作用、降壓平穩(wěn)，部分患者可能造成血鉀；洛活喜：長效藥物，效果肯定，降壓平穩(wěn)，副作用?。痪忈尞惒┒ǎ鹤饔脧姶?，長效，但有可能導致心動過緩、心衰，使用中應當監(jiān)測脈搏；心痛定：短效藥物、血壓波動大，可以短期服用，不宜作為長期用藥依賴；倍他樂克：雖然降壓作用較弱，但有心臟保護作用，長期服用效果好，有可能降低心率，注意監(jiān)測脈搏，不宜突然停藥，否則心率加快；哌唑嗪：效果短暫，可能造成體位性低血壓，平素體位變動應當小心，避免暈倒。透析患者血壓的復雜性透析患者降壓藥物的使用透析患者非藥物治療在血壓控制中的作用有些人傾向于達到透析后“目標體重”，作為臨床實踐替代指標，可能比干體重稍高。干體重和目標體重之間的差別體現(xiàn)了醫(yī)療專業(yè)人士面臨的難題，一方面要避免透析中血壓下降，另一方面試圖以最佳干體重糾正高血壓。應當注意細胞外液容積糾正和高血壓糾正之間的時間滯后關系（幾周到幾月），尤其是對于起始透析的患者。在透析病人中絕大多數(shù)存在細胞外液過量，他們已經(jīng)喪失了殘余腎功能以及天然透析能力。對許多病人來說，短期大量清除液體以及心血管系統(tǒng)（對容量變化）的反應損害導致透析時低血壓，極其令人恐懼。透析病人常常處于正鈉平衡狀態(tài)，限鈉（透析間期和透析中）可以獲益。因此，采用限鈉聯(lián)合藥物治療，也許是最佳方案。長期或者頻繁透析可能解決限鹽以及短透析時間帶來的血流動力學問題。透析處方的調(diào)整增加透析次數(shù)，延長透析時間逐步超濾至理想的體重逐步降低透析液中鈉離子濃度，可改善高血壓，可使用鈉曲線和超濾曲線。低鈣透析液透析長時(8h)緩慢透析、短時(2h)每日透析、夜間透析KoomanJP,etal.SeminDial,2003,16(5):351-355.SaadE,etal.SeminDial,2004,17(4):295-298.HeerspinkHJ,Lancet，2009，373(9668)：1009-1015少尿或無尿的透析患者合理控制干體重是控制血壓的重要方面。這類患者的高血壓多為容量依賴性，通過降低干體重，可以控制50-80%的高血壓。排除體內(nèi)過多的水負荷，也是藥物治療的前提。但主要困難是：透析間期體重上升過多，進水過多達不到干體重，透析時患者難以耐受大劑量的超濾；部分患者為保持殘余尿量不愿多透。少尿或無尿的透析患者患者應當充分認識到高血壓的危害，飲食上限制鹽的攝入（2-3克/天），限制水攝入，盡量使每日體重上升不超過1公斤。過多的水分應當透析時盡量清除，因為殘余尿量的保持是以增加心血管系統(tǒng)的負荷為代價的，應當主動配合醫(yī)生評價并逐漸達到干體重。必要時可以請醫(yī)生協(xié)助調(diào)整透析液鈉濃度或改變透析劑量、模式。重癥高血壓和高血壓急癥的處理

重癥高血壓首選短效類硝苯地平并用長效藥物維持，若血壓糾正，輔以受體阻滯劑或AECI

類聯(lián)合應用，口服無效者改靜脈短期應用高血壓急癥應靜脈用藥，主動脈夾層動脈瘤和心力衰竭患者首選硝普鈉，但需嚴密監(jiān)測，以防藥物蓄積中毒，出現(xiàn)惡心嘔吐、肌陣攣、癲癇提示過量，維持用藥應不超過48h雙腎切除

對于藥物難以控制的頑固性高血壓,雙腎切除可以考慮。但雙腎切除使機體1.25-(OH)2D3

產(chǎn)生喪失，鈣吸收減少、貧血加重，對體液容量變化極為敏感，透析超濾易引起低血壓，應盡量避免使用。經(jīng)導管腎臟交感神經(jīng)去除術KrumH,etal.Lancet.2009;373(9671):1275-1281EPO用量的調(diào)整

對紅細胞壓積上升過快的透析高血壓患者，應當減少EPO的用量，以避免其帶來的血液粘稠度和外周血管阻力增加，達到血紅蛋白靶目標的患者應改為維持劑量皮下注射。Krapf,Clin.J.Am.Soc.Nephrol.4,470–480(2009）

透析中高血壓的治療

1.減少容量負荷：限鹽限水、增加超濾2.保持電解質(zhì)平衡：低鈣透析3.減少交感神經(jīng)興奮：ACEI、ARB、腎素抑制劑、α?blockers、β?blockers、每日透析、長時間透析、夜間透析4.抑制RAS系統(tǒng)活性：ACEI、ARB、腎素抑制劑5.