高血壓合并血脂異常的血壓管理

高血壓合并血脂異常的管理上海瑞金醫(yī)院高血壓科上海市高血壓研究所許建忠高血壓合并血脂異常的流行病學(xué)高血壓合并血脂異常的致心血管事件機(jī)制高血壓合并血脂異常的防治小結(jié)目錄我國(guó)高血壓合并血脂異常人數(shù)近1億高血壓合并血脂異常1億高血壓2億血脂異常2億50%的高血壓患者合并血脂異常Archivesofmedicalresearch.2007；38：432-439血壓與血脂水平呈顯著相關(guān)性B?naaKH,etal.Circulation.1991Apr;83(4):1305-14.一項(xiàng)橫斷面調(diào)查，納入8081例年齡2054歲男性與7663例20-49歲女性，評(píng)估入選者血脂水平與血壓水平的關(guān)系。血脂異?；颊吒哐獕喊l(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加*高血壓患者人數(shù)；?年齡校正；?校正因素包括年齡、BMI、鍛煉、吸煙、飲酒、父母<60歲心肌梗死史、糖尿病史RR均為最高分位相對(duì)最低分位人群風(fēng)險(xiǎn)HalperinRO,etal.Hypertension.2006;47:45-5023%39%54%從醫(yī)生健康研究(PHs)中納入3110例男性無(wú)高血壓、心血管疾病和腫瘤患者，依據(jù)血脂參數(shù)高低分為5檔，隨訪14年32%高血壓患者血脂異常患病率隨血壓增加而升高血脂異常的患病率(%)DMLloyd-Jones,etal.ArchInternMed.1999;159(18):2206-2212

Framingham心臟研究中心對(duì)1990-1995年的4962例受試者數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析，評(píng)估高血壓分級(jí)與危險(xiǎn)因素的發(fā)生率膽固醇(mg/dl)180240JNC7高血壓合并血脂異常增加10年心血管風(fēng)險(xiǎn)收縮壓120mmHg收縮壓180mmHg10年心血管風(fēng)險(xiǎn)（%）8910170102030405060JNC7高血壓合并血脂異常死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加JAMA.1991;265:2097-840123467885908095100脂質(zhì)代謝異常合并高血壓（n=60）脂質(zhì)代謝異常（n=187）高血壓（n=125）兩者均無(wú)（n=593）生存率（%）5910111213141516年P(guān)=0.0002膽固醇與收縮壓

對(duì)冠心病死亡危險(xiǎn)的協(xié)同作用NeatonJD,etal.ArchInternMed.1992;152:56-64.142+125-131<182182-202203-220221-244膽固醇

(mg/dL)收縮壓

(mmHg)<118118-124132-1413421136231281061811964178863冠心病死亡/10,000病人年245+145631217N=316,099高血壓合并血脂異常的流行病學(xué)高血壓合并血脂異常的致心血管事件機(jī)制高血壓合并血脂異常的防治小結(jié)目錄BalkrishnaM,etal.ArchInternMed.2003;163:1296-1304血脂異常可激活RAS系統(tǒng)，尤其是氧化型低密度脂蛋白(ox-LDLs)，使AngII及其他的生長(zhǎng)因子表達(dá)增加，ox-LDLs還可上調(diào)AT1受體的表達(dá)，增加AT1受體介導(dǎo)的心血管損害作用血脂異常與高血壓互為因果的可能機(jī)制Taylor.CurrHypertensRep.1999;1:96-101;2.GimbroneJretal.AnnNYAcadSci.2000;902:230-240;Leeetal.JBiolChem.2001;276:13847-13851.高血壓患者LDL沉積在血流異常處更顯著高血壓血流紊亂血管剪切力改變過(guò)度的生物應(yīng)力LDL在血管壁聚集促使LDL-C氧化正常內(nèi)皮組織受損內(nèi)皮組織血小板平滑肌細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞

血管墻高血壓血脂異常膽固醇酯充滿平滑肌細(xì)胞巨噬細(xì)胞侵入泡沫細(xì)胞動(dòng)脈粥樣硬化

心血管事件高血壓合并血脂異常導(dǎo)致內(nèi)皮損傷

----最終導(dǎo)致心血管事件血栓形成高血壓合并血脂異常的流行病學(xué)高血壓合并血脂異常的致心血管事件機(jī)制高血壓合并血脂異常的防治小結(jié)目錄GloriosoNetal.Hypertension.1999;34:1281-1286他汀類藥物有降壓作用JAmCollCardiol.2002Mar20;39(6):1020-5.他汀類藥物降低SBP，增加大動(dòng)脈順應(yīng)性-1012-0.030.450.130.910.361.13-0.160.33P=0.023P<0.0001P=0.03P<0.001P<0.001P=0.61P<0.05P<0.05小動(dòng)脈彈性大動(dòng)脈彈性血管順應(yīng)性二次乘方值的變化（95%CL）安慰劑組N=183氨氯地平組N=159阿托伐他汀組N=155氨氯地平+阿托伐他汀組N=171AmJHypertens2009;22:137-144控制血脂水平有利于血壓的控制

----改善內(nèi)皮功能AVALON-AWC研究一共668名高血壓合并高LDL-C患者，來(lái)自AVALON研究。分為4組，隨訪28周。隨訪8周ASCOT-LLA：降壓基礎(chǔ)上聯(lián)合阿托伐他汀，進(jìn)一步顯著降低冠心病事件36%降壓基礎(chǔ)上加阿托伐他汀，因心血管獲益明顯，研究提前2年結(jié)束43210主要終點(diǎn)事件累積發(fā)生率(%)降壓藥+安慰劑降壓藥+阿托伐他汀1.93.0主要終點(diǎn)為非致死性心肌梗死和致死性冠心病降低36%P=0.0005Lancet2003;361:1149-58.心血管事件危險(xiǎn)(%)降脂治療后仍有心血管病危險(xiǎn)KasteleinJJP.EurHeartJ.2005;7:F27-F33.SHEP:氯噻酮+/-阿替洛爾MRC-O:雙氫氯噻嗪+阿替洛爾Syst-Eur:尼群地平+依那普利+雙氫氯噻嗪PROGRESS:培哚普利+利尿劑降壓治療后仍有心血管病危險(xiǎn)心血管事件危險(xiǎn)(%)控制多重心血管危險(xiǎn)因素的益處血壓降低10%

總膽固醇降低10%+心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)降低45%=“我們應(yīng)該把患者教育的重點(diǎn)，從血壓、血脂本身，轉(zhuǎn)移到血壓、血脂所造成的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)上?！?–J.Embersonetal

andJacksonetalEmbersonJetal.EurHeartJ.2004;25:484-491.JacksonRetal.Lancet.2005;365:434-441.1+1>2!!!2013美國(guó)新指南的調(diào)整根據(jù)患者心血管危險(xiǎn)水平應(yīng)用不同劑量與強(qiáng)度的他汀類藥物治療放棄了降膽固醇治療目標(biāo)值StoneNJetal.ACC/AHABloodCholesterolGuideline2013.我國(guó)專家意見“治療目標(biāo)值的設(shè)定是基于流行病學(xué)、遺傳學(xué)和RCT結(jié)果綜合分析所得出的，設(shè)定降膽固醇治療目標(biāo)值并以此為導(dǎo)向進(jìn)行藥物治療是廣大臨床醫(yī)生所熟悉的廣泛應(yīng)用且行之有效的治療模式，而且并無(wú)證據(jù)表明取消降膽固醇治療目標(biāo)值具有優(yōu)勢(shì)”臨床醫(yī)生選擇合適的藥物類型與劑量保證治療有效性降低不良反應(yīng)和治療費(fèi)用明確治療目標(biāo)值的意義目標(biāo)值依然參照2007中國(guó)成人血脂異常防治指南臨床疾患和(或)危險(xiǎn)因素目標(biāo)LDL-C水平ASCVD<1.8mmol/L糖尿病+高血壓或其他危險(xiǎn)因素*<1.8mmol/L糖尿病<2.6mmol/L高血壓+1項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素*<2.6mmol/L高血壓或3項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素*<3.4mmol/L*其他危險(xiǎn)因素包括:年齡(男≥45歲,女≥55歲),吸煙,HDL-C降低,肥胖,早發(fā)缺血性心血管病家族史降膽固醇治療的目標(biāo)值A(chǔ)SCVD低危中危高危

LDL-C<4.1mmol/L3.4mmol/L2.6mmol/L非HDL-C目標(biāo)值為L(zhǎng)DL-C目標(biāo)值+0.78mmol/L，超過(guò)就啟動(dòng)生活方式干預(yù)和(或)藥物治療HOPE3試驗(yàn)

篩選（n=14682）

隨機(jī)（n=12705）坎地沙坦氫氯噻嗪加降脂安慰劑（n=3176）瑞舒伐他汀加降壓安慰劑（n=3181）坎地沙坦氫氯噻嗪加瑞舒伐他汀（n=3